El sangrado en la segunda mitad del embarazo (≥ 20 semanas de gestación, pero antes del parto) se produce en el 3 a 4% de los embarazos. Debe evaluarse de inmediato, ya que puede asociarse con complicaciones que amenazan la seguridad materna o fetal.
Fisiopatología
Algunos trastornos puede causar una pérdida sustancial de sangre, a veces la suficiente como para producir un shock hemorrágico o una coagulación intravascular diseminada.
Etiología
La causa más común de sangrado durante la segunda mitad del embarazo es
Sangrado preparto
El sangrado preparto anuncia el inicio del trabajo de parto, es escaso y mezclado con moco, y se produce por el desgarro de pequeñas venas a medida que el cuello se dilata y se borra en el comienzo del trabajo de parto.
Causas más serias pero menos comunes (véase tabla Algunas causas de sangrado durante el embarazo tardío) incluir
El desprendimiento de placenta es la separación prematura de una placenta normalmente implantada de la pared uterina. El mecanismo no es claro, pero probablemente sea una consecuencia tardía de una insuficiencia vascular uteroplacentaria. Algunos casos se producen después de un traumatismo (p. ej., agresión, accidente automovilístico). Como parte de los sangrados pueden quedar ocultos entre la placenta y la pared uterina, la cantidad de sangrado externo (es decir, vaginal) no necesariamente refleja la pérdida de sangre o la separación placentaria. El desprendimiento de placenta es la causa potencialmente mortal más común durante la segunda mitad del embarazo, que representa el 30% de los casos. Puede aparecer en cualquier momento, pero es más usual durante el tercer trimestre.
La placenta previa es la implantación anormal de la placenta sobre el orificio cervical interno y cerca de éste. Tiene varios factores de riesgo. El sangrado puede ser espontáneo o disparado por el examen digital o por el inicio del trabajo de parto. La placenta previa produce alrededor del 20% de los sangrados durante la segunda mitad del embarazo y es más común durante el tercer trimestre.
En la vasa previa, los vasos sanguíneos fetales que conectan el cordón con la placenta yacen sobre el orificio cervical interno y se encuentran justo frente a la presentación fetal. En general, esta conexión anormal se produce cuando los vasos del cordón pasan por parte de la membrana amniótica en lugar de dirigirse hacia la placenta (inserción velamentosa o en paraguas). Las fuerzas mecánicas del trabajo de parto pueden estirar estos pequeños vasos sanguíneos y causar su rotura. Debido al volumen relativamente pequeño de la sangre fetal, aun una pérdida pequeña de sangre por vasa previa puede representar una hemorragia catastrófica para el feto y causar la muerte fetal.
La rotura uterina puede producirse durante el trabajo de parto (casi siempre en mujeres que tienen cicatrices uterinas (p. ej., debido a una cesárea previa, cirugías uterinas o infecciones uterinas) o después de un traumatismo abdominal grave.
El sangrado también puede ser el resultado de trastornos no obstétricos.
Evaluación
La evaluación de pacientes con sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo apunta a excluir causas potencialmente graves de sangrado (desprendimiento de placenta, placenta previa, vasa previa, rotura uterina). El sangrado preparto y el desprendimiento placentario son diagnósticos de exclusión.
Anamnesis
Los antecedentes de la enfermedad actual deben cubrir
Fecha estimada de parto (y si esta se basa en la fecha de última menstruación o en la ecografía)
Todo factor de riesgo para complicaciones obstétricas y pruebas previas o complicaciones durante el embarazo actual
Duración y volumen del sangrado
Cantidad y color (rojo brillante u oscuro) de la sangre
Dolor abdominal o contracciones uterinas
Síntomas asociados importantes incluyen dolor abdominal y rotura de membranas. Los médicos deben registrar si estos síntomas existen o no y describirlos (p. ej., si el dolor es intermitente y tipo cólico, como en el trabajo de parto, o constante y grave, que sugiere un desprendimiento placentario o una rotura uterina).
Revisión por aparatos y sistemas: debe buscar cualquier antecedente de síncope o casi síncope (que sugiera una hemorragia grave).
Los antecedentes médicos deben incluir las gestas de la paciente (número de embarazos confirmados), la paridad (número de partos después de las 20 semanas) y número de abortos (espontáneos o inducidos) Se deben registrar los factores de riesgo para causas importantes de sangrado (véase tabla Algunos factores de riesgo para causas principales de sangrado durante la segunda mitad del embarazo), particularmente cesárea previa. Los médicos deben determinar si las pacientes tienen antecedentes de hipertensión, tabaquismo, fertilización in vitro o el uso de cualquier droga ilegal (en particular, cocaína).
Examen físico
El examen comienza con una revisión de los signos vitales, especialmente presión arterial y signos de hipovolemia. Se evalúa la frecuencia cardíaca fetal, y si es posible se realiza una monitorización fetal.
El abdomen se palpa para determinar el tamaño del útero, la presencia de dolor y la tonicidad (normal, aumentada o disminuida).
El examen cervical digital está contraindicado cuando aparece sangrado durante la segunda mitad del embarazo hasta que la ecografía confirme la localización normal de la placenta y de los vasos (y excluya la placenta previa y los vasa previa). Puede realizarse un examen cuidadoso por espéculo. Si la ecografía es normal, los médicos pueden realizar un examen digital para determinar la dilatación cervical y el borramiento.
Signos de alarma
Los siguientes hallazgos son de particular importancia:
Hipotensión
Útero tenso y doloroso
Distrés fetal (pérdida de los sonidos cardíacos fetales, bradicardia, desaceleraciones variables o tardías detectadas durante la monitorización)
Cesación del trabajo de parto o atonía uterina
Aunque aparezca hipotensión materna, el sangrado vaginal puede ser leve.
Interpretación de los hallazgos
Si se observan más que unas pocas gotas de sangre o hay signos de distrés fetal, deben excluirse las causas más graves: abruptio placentae, placenta previa, vasa previa y rotura uterina. Sin embargo, algunas pacientes con desprendimiento de placenta o rotura uterina tienen mínimo sangrado visible aunque la hemorragia intraabdominal o intrauterina sea masiva.
Los hallazgos clínicos ayudan a sugerir la causa (véase también tabla Algunas causas de sangrado durante la segunda mitad el embarazo):
El sangrado leve con moco sugiere un trabajo de parto inicial.
El sangrado repentino y sin dolor con sangre roja sugiere una placenta previa o una vasa previa.
La sangre oscura con coágulos sugiere un desprendimiento de placenta o una rotura uterina.
Un útero tenso, contraído y doloroso indica un desprendimiento de placenta.
Un útero atónico o con forma anormal y dolor abdominal sugiere una rotura uterina.
Estudios complementarios
Los estudios deben incluir:
Ecografía
Hemograma completo y compatibilización de sangre
A veces, análisis de coagulación
Posiblemente, una prueba de Kleihauer-Betke
Todas las mujeres con sangrado durante la segunda mitad del embarazo deben recibir una ecografía, en la cama si se encuentra inestable. La ecografía transvaginal se debe considerar si la placentación normal no se ha confirmado previamente. Una placenta normal, un cordón y una inserción normales excluyen la placenta previa y la vasa previa. Aunque la ecografía a veces confirma un desprendimiento placentario, este estudio no es lo suficientemente fiable para distinguir la rotura uterina. Estos diagnósticos son clínicos, según los factores de riesgo y los hallazgos en el examen (un útero tenso es más común en el desprendimiento placentario; la pérdida de tono es más usual en la rotura). La rotura uterina se confirma durante la laparoscopia.
Además, se realizan un hemograma completo y un panel de sangre (tipificación y anticuerpos anormales). Si el sangrado es moderado a grave, se sospecha un desprendimiento de placenta. Si hay hipotensión materna, secompatibilizan varias unidades de sangre para transfusión según necesidad y se realizan estudios para descartar coagulación intravascular diseminada (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial [TP/TTP], niveles de fibrinógeno, niveles del dímero-d).
Puede realizarse la prueba de Kleihauer-Betke para medir la cantidad de sangre fetal en la circulación materna y determinar la necesidad de una dosis adicional de inmunoglobulina Rho(D) para evitar la sensibilización materna.
Tratamiento
El tratamiento del sangrado vaginal durante la segunda mitad del embarazo está dirigido a la causa específica.
En presencia de desprendimiento de placenta o placenta previa, la paciente debe evaluarse y, si no se requiere el parto, por lo general se recomienda la hospitalización.
Si se diagnostica vasa previa antes de que comience el trabajo de parto, los médicos programan una cesárea antes de que comience el trabajo de parto, típicamente entre las 34 y las 37 semanas de edad gestacional. Cuando sangra una vasa previa se pierde sangre fetal y la pérdida de sangre puede ser rápida y letal para el feto. Si se produce sangrado y se sospecha que esta es la causa, se realiza una cesárea inmediata. Si el bebé ha perdido mucha sangre, puede requerir una transfusión de sangre.
Si el útero se ha roto, se realiza el parto de inmediato. El útero se repara quirúrgicamente.
Los pacientes con signos de hipovolemia requieren reanimación con líquidos IV, comenzando con 20 mL/kg de solución fisiológica normal.
La transfusión de sangre debe considerarse para los pacientes que tienen alguno de los siguientes trastornos:
Sin respuesta a 2 L de solución fisiológica
Signos vitales anormales o resultados de pruebas de laboratorio
Sangrado continuo
Conceptos clave
Todas las pacientes con sangrado vaginal al final del embarazo requieren acceso venoso para reanimación con líquidos o sangre, así como monitorización fetal y materna continuas.
El examen digital cervical está contraindicado en la evaluación del sangrado durante la segunda mitad del embarazo hasta que se excluya una placenta previa o una vasa previa.
En el desprendimiento de placenta, el sangrado vaginal puede faltar si la sangre queda encerrada entre la placenta y la pared uterina.
Sospeche rotura uterina en mujeres con antecedentes de parto por cesárea u otra cirugía uterina.
Aunque aparezca hipotensión materna, el sangrado vaginal puede ser leve.
