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Paludismo

Por

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Última modificación del contenido may. 2019
Información: para pacientes
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El paludismo es una infección por especies de Plasmodium. Sus síntomas y signos son fiebre (que puede ser periódica), escalofríos, sudoración, anemia hemolítica y esplenomegalia. El diagnóstico se basa en la visualización de Plasmodium en un frotis de sangre periférica y en pruebas de diagnóstico rápidas. El tratamiento y la profilaxis dependen de la especie y de la sensibilidad a los fármacos y se realizan con terapia combinada basada en artemisina, la combinación fija de atovacuona y proguanilo y regímenes que contienen cloroquina, quinina o mefloquina. Los pacientes infectados por P. vivax y P. ovale también reciben primaquina o una sola dosis de tafenoquina para evitar las recidivas.

Alrededor de la mitad de la población mundial sigue en riesgo de malaria. El paludismo es endémico en África, India y otras áreas del sur y el sudeste de Asia, Corea del Norte y Corea del Sur, México, América Central, Haití, la República Dominicana, Sudamérica (que incluye la región septentrional de Argentina), el Medio Oriente (que incluye a Turquía, Siria, Irán e Iraq) y la región central de Asia. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) proporcionan información sobre países específicos donde se transmite la malaria (véase CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), tipos de malaria, patrones de resistencia y profilaxis recomendada (véase CDC: Malaria).

En 2017, había una cantidad estimada de 219 millones de personas con paludismo en todo el mundo, con 435.000 muertes, la mayoría en niños < 5 años en África. Desde 2000, las muertes debidas a malaria han disminuido aproximadamente un 60% gracias a los esfuerzos de RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, que tiene > 500 socios (incluidos los países endémicos y diversas organizaciones e instituciones).

En el pasado, el paludismo era endémico en los Estados Unidos. Actualmente, aproximadamente 1500 casos ocurren en los Estados Unidos cada año. Casi todos son adquiridos en el extranjero, pero un pequeño número es el resultado de transfusiones de sangre o rara vez la transmisión por mosquitos locales que pican inmigrantes infectados o viajeros que regresan.

Fisiopatología

Las especies de Plasmodium que infectan a los seres humanos son

  • P. falciparum

  • P. vivax

  • P. ovale

  • P. malariae

  • P. knowlesi (rara vez)

La infección concurrente con más de una especie de Plasmodium es infrecuente.

También se informaron casos de paludismo del simio en seres humanos; P. knowlesi es un patógeno emergente en el Sudeste de Asia. Se está estudiando en qué grado P. knowlesi se transmite de una persona a otra a través del mosquito vector, sin el intermediario simio natural.

Los elementos básicos del ciclo vital son iguales para todas las especies de Plasmodium. La transmisión comienza cuando el mosquito Anopheles hembra se alimenta de una persona con paludismo e ingiere sangre contaminada con gametocitos.

Durante las siguientes 1 a 2 semanas, los gametocitos se reproducen en forma sexual dentro del mosquito y producen esporozoítos infecciosos. Cuando el mosquito pica a otro ser humano, inocula esporozoítos, que alcanzan el hígado rápidamente e infectan a los hepatocitos.

El parásito madura para convertirse en esquizonte tisular dentro del hepatocito. Cada esquizonte produce entre 10.000 y 30.000 merozoítos, que se liberan a el torrente sanguíneo entre 1 y 3 semanas después, cuando el hepatocito se rompe. Cada merozoíto puede invadir un eritocito y allí transformarse en un trofozoíto.

Los trofozoítos crecen y la mayoría se convierten en esquizontes eritrocíticos; los esquizontes producen más merozoítos, que 48 a 72 horas más tarde se destruyen y se liberan en el plasma. Poco después, estos merozoítos invaden nuevos eritrocitos y reinician el ciclo. Algunos trofozoítos se convierten en gametocitos, que son ingeridos por un mosquito Anopheles. Se someten a una unión sexual en el intestino del mosquito, se convierten en ovoquistes y liberan esporozoitos infecciosos que migran a las glándulas salivales.

Ciclo vital de Plasmodium

  • El ciclo viral del parásito del paludismo requiere 2 huéspedes. Al alimentarse de sangre, un mosquito hembra Anopheles infectado inocula esporozoítos en el huésped humano.

  • Los esporozoítos infectan a los hepatocitos.

  • Allí, los esporozoítos maduran para convertirse en esquizontes.

  • Los esquizontes se rompen y liberan merozoítos. Esta replicación inicial en el hígado se denomina ciclo exoeritrocítico.

  • Los merozoítos infectan a los eritrocitos. Allí, los parásitos se multiplican en forma asexual (denominado ciclo eritrocítico). Los merozoítos se convierten en trofozoítos anulares. Algunos de estos trofozoítos maduran a esquizontes.

  • Los esquizontes se rompen y liberan merozoítos.

  • Algunos trofozoítos se diferencian en gametocitos.

  • Durante una picadura, el mosquito Anopheles ingiere a los gametocitos macho (microgametocitos) y hembra (macrogametocitos), que ingresan en el ciclo esporogónico.

  • En el estómago del mosquito, los microgametos penetran en los macrogametos y forman cigotos.

  • Los cigotos adquieren movilidad, se alargan y desarrollan ovocinetos.

  • Los ovocinetos invaden la pared del intestino medio del mosquito, donde se convierten en ovoquistes.

  • Los ovoquistes crecen, se rompen y liberan esporozoítos, que migran a las glándulas salivales del mosquito. La inoculación de los esporozoítos en un nuevo huésped humano perpetúa el ciclo vital del parásito del paludismo.

Ciclo vital de  <i>Plasmodium</i>

En las infecciones por P. vivax y P. ovale (pero no por P. falciparum o P. malariae), los esquizontes tisulares pueden persistir como hiponozoítos en el hígado durante años. Se ha producido la recaída por P. ovale hasta 6 años después de un episodio de paludismo sintomático, y la infección fue trasmitida por una transfusión de sangre de una persona que se expuso 7 años antes de la donación. Estas formas latentes actúan como cápsulas de liberación temporal, responsables de las recidivas y las complicaciones durante la quimioterapia porque no son destruidas por la mayoría de los antipalúdicos, que, típicamente, son activos contra los parásitos presentes en la sangre.

El estadio preeritrocítico (hepático) del ciclo vital del parásito del paludismo se saltea cuando la infección se contagian a través de una transfusión de sangre, agujas compartidas o en forma congénita. En consecuencia, estos modos de transmisión no causan enfermedad latente ni recidivas tardías.

La rotura de los eritrocitos durante la liberación de los merozoítos se asocia con los síntomas clínicos. Si es significativa, la hemólisis causa anemia e ictericia, que empeoran debido a la fagocitosis de los eritrocitos infectados en el bazo. La anemia puede ser grave en la infección por P. falciparum o en la infección crónica por P. vivax, pero tiende a ser leve en la infección por P. malariae.

Paludismo por P. Falciparum

A diferencia de las otras formas de paludismo, la producida por el P. falciparum causa obstrucción microvascular debido a que los eritrocitos infectados se adhieren a las células endoteliales vasculares. En consecuencia, se produce isquemia, con hipoxia tisular resultante, especialmente en el encéfalo, los riñones, los pulmones y el tubo digestivo. Otras posibles complicaciones son hipoglucemia y acidosis láctica.

Resistencia a la infección

La mayoría de los africanos occidentales presenta resistencia completa al P. vivax porque sus eritrocitos carecen del grupo sanguíneo Duffy, comprometido en la adherencia de P. vivax a estas células; muchos afroestadounidenses también tienen este tipo de resistencia. El desarrollo del Plasmodium en los eritrocitos se retrasa en los pacientes con hemoglobina S, hemoglobina C, talasemia, deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) o eliptocitosis.

Las infecciones dejan inmunidad parcial. Cuando los residentes en un área hiperendémica emigran hacia otra región, la inmunidad adquirida disminuye con el paso del tiempo (entre meses y años) y pueden presentar paludismo sintomático si regresan a su hogar y vuelven a infectarse.

Signos y síntomas

El período de incubación suele ser de

  • 12 a 17 días para P. vivax

  • 9 a 14 días para P. falciparum

  • 16 a 18 días o más para P. ovale

  • Aproximadamente 1 mes (18 a 40 días) o más (años) para P. malariae

No obstante, algunas cepas de P. vivax de climas templados pueden no causar enfermedad clínica durante varios meses y hasta > 1 año después de la infección.

Las manifestaciones compartidas por todas las formas de paludismo son

  • Fiebre y rigideces (paroxismo palúdico)

  • Anemia

  • Ictericia

  • Esplenomegalia

  • Hepatomegalia

El paroxismo palúdico coincide con la liberación de los merozoítos de los eritrocitos rotos. El paroxismo clásico comienza con malestar general, escalofríos que empiezan súbitamente y fiebre que se eleva hasta 39 a 41° C, pulso rápido y filiforme, poliuria, cefalea, mialgia y náuseas. Entre 2 y 6 horas más tarde, la temperatura desciende y el paciente experimenta sudoración profusa durante 2 o 3 horas, seguida por cansancio extremo. A menudo, la fiebre al comienzo de la infección es héctica (con grandes oscilaciones diarias). En las infecciones establecidas, los paroxismos palúdicos típicos se desarrollan cada 2 o 3 días, lo que depende de la especie.

La esplenomegalia suele ser palpable al final de la primera semana de enfermedad clínica, pero puede no identificarse en los pacientes con infección por P. falciparum. El bazo aumentado de tamaño tiene consistencia blanda y romperse durante un traumatismo. La esplenomegalia puede disminuir con las crisis recurrentes de paludismo, a medida que se desarrolla inmunidad funcional. Tras numerosas crisis, el bazo puede tornarse fibrótico y duro o, en algunos pacientes, aumente masivamente de tamaño (esplenomegalia tropical). La esplenomegalia suele asociarse con hepatomegalia.

Manifestaciones de P. falciparum

El P. falciparum causa la enfermedad más grave debido a sus efectos microvasculares. Es la única especie que puede producir la muerte si no se trata; los pacientes no inmunizados pueden morir pocos días después de la aparición de los primeros síntomas. Los picos de temperatura y los síntomas que los acompañan ocurren normalmente en un patrón irregular, pero pueden volverse sincrónicos, produciéndose en un patrón terciario (picos de temperatura a intervalos de 48 horas), particularmente en residentes de áreas endémicas que son parcialmente inmunes.

Los pacientes con paludismo cerebral pueden experimentar desde irritabilidad hasta convulsiones y coma. También puede detectarse un síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), diarrea, ictericia, hipersensibilidad epigástrica a la palpación, hemorragias retinianas, paludismo álgido (síndrome semejante a shock) y trombocitopenia grave.

La insuficiencia renal puede ser secundaria a la depleción de volumen, la obstrucción vascular por los eritrocitos parasitados o el depósito de complejos inmunitarios. La hemoglobinemia y la hemoglobinuria provocadas por la hemólisis intravascular pueden progresar a fiebre de aguas negras (denominada de este modo a causa del color oscuro de la orina), sea espontáneamente o después del tratamiento con quinina.

La hipoglucemia es frecuente y puede agravarse por el tratamiento con quinina y la hiperinsulinemia asociada.

El compromiso placentario puede producir nacimiento con bajo peso, aborto espontáneo, muerte fetal intrauterina o infección congénita.

Manifestaciones de P. vivax , P. ovale y P. malariae

Las especies P. vivax, P. ovale y P. malariae no suelen comprometer órganos vitales. En general no producen la muerte, salvo en caso de rotura esplénica o de hiperparasitemia incontrolable en pacientes asplénicos.

La evolución clínica de la infección por P. ovale es similar a la provocada por P. vivax. En las infecciones establecidas, aparecen picos febriles a intervalos de 48 horas, en un patrón terciano.

Las infecciones por P. malariae pueden no causar síntomas agudos, pero los niveles bajos de parasitemia pueden persistir décadas y promover el desarrollo de nefritis o nefrosis por complejos inmunitarios o esplenomegalia tropical; las infecciones sintomáticas se caracterizan por picos febriles a intervalos de 72 horas, un patrón cuartano.

Manifestaciones en pacientes que toman quimioprofilaxis

En los pacientes que recibieron quimioprofilaxis (véase tabla Prevención del paludismo), el paludismo puede ser atípico. El período de incubación puede extenderse semanas a meses una vez suspendido el fármaco. Los pacientes infectados pueden presentar cefalea, lumbalgia y fiebre irregular, pero puede resultar difícil hallar los parásitos en las muestras de sangre.

Diagnóstico

  • Microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fresco y de gota gruesa)

  • Pruebas rápidas de diagnóstico para detectar antígenos de Plasmodium o enzimas en sangre

Cuando un inmigrante o un viajero que regresa de una región endémica presenta fiebre y escalofríos (en particular en crisis recurrentes), debe solicitarse de inmediato una prueba para el diagnóstico de paludismo. Los síntomas suelen aparecer dentro de los 6 meses siguientes después de la infección, aunque pueden tardar hasta 2 años o, rara vez, más tiempo.

El paludismo puede diagnosticarse a través del hallazgo de los parásitos en el examen microscópico de gota gruesa o fresco de sangre. La especie causante (que determina el tratamiento y el pronóstico) se identifica en función de las características típicas en el frotis (véase tabla Características diagnósticas de las especies de Plasmodium en muestras de sangre). Si el frotis de sangre inicial es negativo, se deben repetir los frotis a intervalos de 12 a 24 horas hasta que 3 frotis sean negativos.

Los frotis de gota fina teñidos con Wright-Giemsa permiten evaluar la morfología del parásito dentro de los eritrocitos (glóbulos rojos), a menudo la determinación de la especie y el porcentaje de parasitemia (densidad del parásito), evaluada mediante la magnificación de porciones del frotis donde los eritrocitos contactan unos con otros mediante inmersión en aceite, lo que debería mostrar alrededor de 400 eritrocitos por campo. Los estudios de gota gruesa son más sensibles pero más difíciles de preparar e interpretar dado que los eritrocitos se destruyen antes de la tinción. La sensibilidad y la precisión de los resultados dependen de la experiencia del examinador.

Las pruebas de diagnóstico comerciales rápidas para el paludismo se basan en la presencia de algunos antígenos del parásito o de las actividades de ciertas enzimas. Las pruebas detectan una proteína rica en histidina 2 (HRP-2) asociada con los parásitos que causan paludismo (en especial los plasmodios P. falciparum) y una lactato deshidrogenasa asociada con Plasmodium (pLDH). Las pruebas de diagnóstico rápidas suelen ser comparables en cuanto a sensibilidad con la microscopía para la detección de niveles bajos de la parasitemia, pero no diferencian la infección simple de la infección simultánea con más de una especie de Plasmodium ni permiten la identificacion de la especie, excepto para P. falciparum.

La microscopia óptica y las pruebas de diagnóstico rápidas son pruebas complementarias, y ambos deben hacerse cuando se disponga de ellos. Tienen una sensibilidad similar. Los resultados negativos en ambos no excluyen el paludismo en un paciente con baja parasitemia.

Pueden utilizarse la PCR (polymerase chain reaction) y las pruebas de DNA específicas para cada especie, pero no están ampliamente difundidas en la práctica clínica. Pueden ayudar a identificar a una especie de Plasmodium infecciosa después de que se diagnostica la malaria. Como las pruebas serológicas pueden reflejar la exposición previa, no son útiles para el diagnóstico del paludismo agudo.

Tabla
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Características diagnósticas de las especies de Plasmodium en frotis de sangre

Característica

Plasmodium vivax*

Plasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Eritrocitos infectados aumentados de tamaño

No

No

Puntos de Schüffner

No

No

Puntos o hendiduras de Maurer

No

§

No

Numerosas infecciones en los eritrocitos

Infrecuente

No

Anillos con 2 manchas de cromatina

Infrecuente

Frecuente

No

Gametocitos en forma de medialuna

No

No

Trofozoítos en bayoneta o en banda

No

No

Esquizontes en sangre periférica

Infrecuente

Número de merozoítos por esquizonte (media [intervalo])

16 (12–24)

12 (8–24)

8 (6–12)

*Los eritrocitos infectados por P. ovale tienen fimbrias, son ovalados y algo aumentados de tamaño; en las demás cualidades, los parásitos se parecen al P. vivax.

El P. knowlesi tiene características morfológicas similares al P. malaria y puede confundirse con éste.

Los puntos de Schüffner se observan mejor cuando el frotis de sangre se tiñe con Giemsa.

§Esta característica no siempre es visible.

Los esquizontes están atrapados en las vísceras y no suelen identificarse en la sangre periférica.

Gravedad del paludismo

El paludismo grave se define por la presencia de uno o más de los siguientes elementos clínicos y de laboratorio. El paludismo grave más a menudo es causado por P. falciparum.

Criterios clínicos del paludismo grave:

  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda/edema pulmonar

  • Hemorragia

  • Coma o deterioro de la conciencia

  • Ictericia

  • Convulsiones (recurrentes)

  • Shock

Criterios de laboratorio para la malaria grave:

  • Anemia (severa: < 7 g/dL [70 g/L])

  • Coagulación intravascular diseminada (CID)

  • Hemoglobinuria

  • Acidosis metabólica

  • Densidad de parásitos > 5%

  • Insuficiencia renal

Tratamiento

  • Fármacos antipalúdicos

Los fármacos antipalúdicos se eligen basándose en lo siguiente:

  • Gravedad de la enfermedad (criterios clínicos y de laboratorio)

  • Especies infecciosas de Plasmodium

  • Patrones de resistencia conocidos de cepas en el área de adquisición

  • Eficacia y efectos adversos de los medicamentos disponibles

La terapia combinada basada en artemisinina, como el arteméter/lumefantrina oral, es el tratamiento activo más rápido y en muchas situaciones, es el fármaco de elección. Se ha informado resistencia a las artemisininas, pero aún no es común.

La malaria grave requiere tratamiento urgente, preferiblemente con artesunato intravenoso, que es el único medicamento disponible en los Estados Unidos para el tratamiento parenteral de la malaria grave (o para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral). Puede obtenerse de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) en un acceso extendido a un protocolo de nuevo farmaco en investigación (IND) si se llama a la CDC Malaria Hotline al 770-488-7788 o 855-856-4713 sin cargo de lunes a viernes de 9 de la mañana a 5 de la tarde hora del este; o, después de esa hora, en fines de semana o días festivos, llamando al 770-488-7100 y hablando con un experto de la División de Paludismo. Se estima que el artesunato tarda entre 12 y 24 horas en llegar a la mayoría de los hospitales. Cuando no se cuenta con artesunato de inmediato, se comienza la terapia oral del intervalo con arteméter-lumefantrina, atovacuona-proguanilo, sulfato de quinina (más doxiciclina o clindamicina por vía intravenosa) o, si no hay nada más disponible, mefloquina. En pacientes que están vomitando, un antiemético puede ser útil. A los que no pueden tragar (p. ej., debido al delirio) se les pueden administrar tabletas trituradas de arteméter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo a través de una sonda nasogástrica.

Perlas y errores

  • El tiempo es esencial en el tratamiento de la malaria grave. Se debe comenzar el tratamiento con artesunato IV lo antes posible. Se comienza la terapia oral del intervalo si el artesunato IV no está disponible de inmediato.

En algunas zonas endémicas, una proporción significativa de los medicamentos antipalúdicos locales disponibles son falsificados. Por lo tanto, algunos médicos aconsejan a los viajeros a áreas lejanas, de alto riesgo, que lleven consigo un ciclo completo de un tratamiento adecuado, para usarlo si se confirma que se adquirió paludismo a pesar de la profilaxis. Esta estrategia demás evita el gasto de recursos farmacológicos limitados en el país de destino.

El paludismo es especialmente peligroso en niños < 5 años (tasa de mortalidad máxima en < 2 años), mujeres embarazadas y visitantes a áreas endémicas no expuestos previamente al parásito.

Si se sospecha P. falciparum, el tratamiento debe iniciarse de inmediato, incluso aunque el frotis inicial y la prueba de diagnóstico rápida sean negativos. La resistencia de P. falciparum a los medicamentos antipalúdicos está ahora muy extendida y P. vivax resistente a la cloroquina es común en Papua Nueva Guinea, Indonesia, y está en aumento en algunas otras áreas.

Para los medicamentos y las dosis recomendadas para el tratamiento y prevención del paludismo, véase tablas Tratamiento del paludismo y Prevención del paludismoa. Los efectos adversos más frecuentes y las contraindicaciones se enumeran en la Tabla Reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos. Véase también el sitio web de los CDC (Malaria Diagnosis and Treatment in the United States), o para consultas de emergencia sobre el tratamiento, llame a la CDC Malaria Hotline a los números ya mencionados.

Si un individuo que viaja a un área endémica desarrolla una enfermedad febril, la evaluación médica profesional inmediata es fundamental. Cuando la evaluación inmediata no es posible (p. ej., debido a que la región es muy remota), puede tenerse en cuenta la automedicación con artemeter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo mientras se espera la evaluación. Si los viajeros presentan fiebre después de regresar de una región endémica y no puede establecerse otro diagnóstico, el médico debe considerar la administración de un tratamiento empírico para el paludismo sin complicaciones, incluso cuando los frotis o las pruebas de diagnóstico rápido arrojen resultados negativos.

Tabla
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Tratamiento del paludismo en os EE. UU.

Preferencias

Fármacoa

Dosificación en adultos

Posología en pediatríab

Paludismo no complicado debido a P. falciparum o especies no identificadas adquirido en todas las regiones excepto en aquellas especificadas como sensibles a la cloroquina: fármacos por vía oral

Fármaco recomendado

Artemetero/lumefantrinac

6 dosis (1 dosis = 4 comprimidos) durante 3 días (a las 0 y 8 horas), luego una dosis dos veces al día durante los siguientes 2 días

6 dosis a intervalos similares a los indicados para los adultos; dosis =

5–< 15 kg: 1 comprimido

15–< 25 kg: 2 comprimidos

25–< 35 kg: 3 comprimidos

35 kg: 4 comprimidos

o

Atovacuona/proguanilod

4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

< 5 kg: no está indicado

5–8 kg: 2 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días

9–10 kg: 3 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días

11–20 kg: 1 comprimido para adultos 1 vez al día durante 3 días

21–30 kg: 2 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

31–40 kg: 3 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

> 40 kg: 4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

o

Sulfato de quinina más uno de los siguientes:

650 mg 3 veces al día durante 3 o 7 díase

10 mg/kg 3 veces al día durante 3 o 7 díase

La dosis no debe exceder la que se usa en adultos

  • Doxiciclinaf

100 mg 2 veces al día durante 7 días

2,2 mg/kg 2 veces al día durante 7 días

  • Tetraciclinaf

250 mg 4 veces al día durante 7 días

6,25 mg/kg 4 veces al día durante 7 días

  • Clindamicinag

7 mg/kg 3 veces al día durante 7 días

7 mg/kg 3 veces al día durante 7 días

Alternativa (si no se pueden utilizar otras opciones)

Mefloquinah

750 mg una vez, luego 500 mg 6-12 horas más tarde

15 mg/kg una vez, luego 10 mg/kg 6-12 horas más tarde

Otras opciones se indican para el paludismo no complicado debido a P. falciparum y especies no identificadas adquirido en áreas sensibles a la cloroquina (América Central al oeste del Canal de Panamá, Haití, República Dominicana, la mayor parte del Oriente Medio) y P. malariae y P. knowlesi en todas las regiones: fármacos por vía oral

Fármacosi

Fosfato de cloroquinaj,k

1.000 mg, luego 500 mg a las 6, 24 y 48 horas

16,6 mg /kg (hasta 1000 mg), luego 8,3 mg/kg (hasta 500 mg) a las 6, 24, y 48 horas

o

Sulfato de hidroxicloroquinak

800 mg, luego 400 mg a las 6, 24 y 48 horas

13 mg/kg (hasta 800 mg), luego 6,5 mg/kg (hasta 400 mg) a las 6, 24, y 48 horas

Paludismo no complicado debido a P. ovale en todas las regiones o P. vivax fuera de Papua Nueva Guinea e Indonesia: fármacos por vía oral

Fármacos recomendadosi

Fosfato de cloroquinaj,ko

Sulfato de hidroxicloroquinak

Dosificado como antes

Dosificado como antes

más

Primaquinal,m

30 mg 1 vez al día durante 14 días

0,5 mg/kg (máximo 30 mg) 1 vez al día durante 14 días

o

Tafenoquina l,m 

300 mg dosis única

Solo en pacientes ≥ 16 años, dosis del adulto

Paludismo no complicado debido a P. vivax adquirido en áreas con documentación de P. vivaxm resistente a la cloroquina (Papúa Nueva Guinea, Indonesia): fármacos por vía oral

Drogas recomendadas

Sulfato de quinina más uno de los siguientes:

650 mg 3 veces al día durante 3 o 7 díase

10 m/kg 3 veces al día durante 3 o 7 díase

  • Doxiciclinaf

100 mg 2 veces al día durante 7 días

2,2 mg/kg 2 veces al día durante 7 días

  • Tetraciclinaf

250 mg 4 veces al día durante 7 días

6,25 mg/kg 4 veces al día durante 7 días

o

Atovacuona/proguanilod

4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

< 5 kg: no está indicado

5–8 kg: 2 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días

9–10 kg: 3 comprimidos pediátricos 1 vez al día durante 3 días

11–20 kg: 1 comprimido para adultos 1 vez al día durante 3 días

21–30 kg: 2 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

31–40 kg: 3 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

> 40 kg: 4 comprimidos para adultos 1 vez al día durante 3 días

o

Mefloquinah

750 mg una vez, luego 500 mg 6-12 horas más tarde

15 mg/kg una sola vez, luego 10 mg/kg 6-12 horas más tarde

más, con cualquiera de los regímenes anteriores

Primaquinal

30 mg 1 vez al día durante 14 días

0,5 mg/kg (máximo 30 mg) 1 vez al día durante 14 días

o

Tafenoquina l 

300 mg dosis única por via oral

Solo en pacientes ≥ 16 años, dosis del adulto

Paludismo graven, todos lose por todos los Plasmodium: fármacos por vía parenteral

Drogas recomendadas

Artesunato IVn, disponible a través de la línea directa de malaria de los CDCo (si el artesunato IV no está disponible de inmediato, administre tratamiento oral provisorio o del intervalo)

Adultos 2,4 mg/kg de peso corporal real IV a las 0, 12, 24 y 48 horas

Niños < 20 kg: 3 mg/kg de peso corporal real IV a las 0, 12, 24 y 48 horas

Niños > 20 kg: dosis para adultos

seguido de uno de los siguientes

Artemetero-lumefantrina

Dosificado como antes

Dosificado como antes

Atovacuona/proguanilod

Dosificado como antes

Dosificado como antes

Doxiciclinaf

Dosificación como se mencionó; la misma dosis también se puede administrar por vía IV

Dosificación como se mencionó; la misma dosis también se puede administrar por vía IV

Clindamicinag,p (en mujeres embarazadas)

Dosificación oral como se mencionó, pero si se requiere terapia parenteral, se debe administrar una dosis de carga intravenosa de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg IV cada 8 horas

Dosificación oral como se mencionó, pero si se requiere terapia parenteral, se debe administrar una dosis de carga intravenosa de 10 mg/kg seguida de 5 mg/kg IV cada 8 horas

más, si P. vivax o P. ovale es probable o está confirmado

Primaquinal o tafenoquinal

Dosificado como antes

Dosificado como antes

Prevención de las recidivas: sólo P. vivax y P. ovale

Fármaco recomendado

Primaquinal

30 mg por vía oral 1 vez al día durante 14 días después de abandonar la zona endémica

0,5 mg/kg por vía oral 1 vez al día (máximo 30 mg) durante 14 días después de abandonar la zona endémica

o

Tafenoquina l 

300 mg dosis única por via oral

Solo en pacientes ≥ 16 años, dosis del adulto

aVéase tabla Prevención del paludismo para conocer las reacciones adversas y las contraindicaciones. Si se ha desarrollado paludismo durante la terapia farmacológica profiláctica, ese fármaco no debe usarse como parte del régimen de tratamiento.

bLa dosis pediátrica no debe exceder la dosis para adultos.

cLa combinación de artemetero/lumefantrina se consigue en un compromido con dosis fijas de 20 mg/120 mg. En general, esta combinación no se recomienda para mujeres embarazadas, en particular durante el primer trimestre, ya que los datos de seguridad son insuficientes; puede usarse si otras opciones no están disponibles o no se toleran, y los beneficios superan a los riesgos. Los pacientes deben consumir este fármaco con alimentos o con leche entera. Si los pacientes vomitan en los 30 minutos posteriores a tomar una dosis, la dosis debe repetirse.

dLa combinación atovacuona/proguanilo está disponible en un comprimido con dosis fijas (250 mg de atovacuona/100 mg de proguanilo) y en comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovacuona/25 mg de proguanilo). Para favorecer la absorción, los pacientes deben tomar el medicamento con alimentos o una bebida láctea. Esta combinación está contraindicada en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min. En general, esta combinación no se recomienda a mujeres embarazadas, especialmente durante el primer trimestre, ya que los datos de seguridad son insuficientes; puede usarse si otras opciones no están disponibles o no se toleran y los beneficios superan a los riesgos. La administración 2 veces al día reduce las náuseas y los vómitos, de la misma manera que el consumo del medicamento con alimentos o leche. Si los pacientes vomitan en los 30 min posteriores a tomar una dosis, la dosis debe repetirse.

eEn los EE.UU., las cápsulas de sulfato de quinina contienen 324 mg, por lo que 2 cápsulas son suficientes para los adultos. Para los niños, la dosificación puede ser más difícil porque no hay disponibles otras formas farmacéuticas de quinina. En el sudeste asiático, la resistencia relativa a la quinina aumentó y el tratamiento debe continuarse durante 7 días. En otras regiones, el tratamiento se continúa durante sólo 3 días. Para reducir los efectos adversos gastrointestinales, los pacientes deben recibir quinina durante las comidas. Se prefiere quinina más doxiciclina o tetraciclina a quinina más clindamicina, porque hay más datos sobre la eficacia.

fEl uso de tetraciclinas no se recomienda durante el embarazo y en los niños < 8 años. Sin embargo, se puede usar doxiciclina o tetraciclina si otras opciones de tratamiento no están disponibles o no se toleran y si se cree que el beneficio supera el riesgo.

gLa clindamicina se recomienda durante el embarazo y en niños < 8 años.

hNo se recomienda la mefloquina a menos que no se puedan utilizar otras opciones, debido a que la tasa de reacciones neuropsiquiátricas graves es mayor con mefloquina que con otras opciones. La mefloquina está contraindicada en pacientes que tienen depresión activa, antecedentes recientes de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos importantes o convulsiones. La mefloquina no se recomienda para las infecciones adquiridas en el Sudeste de Asia, porque se informaron casos de resistencia a la mefloquina en algunas áreas (p. ej., las fronteras de Myanmar con Tailandia, China y Laos, la frontera de Tailandia con Cambodia, el sur de Vietnam).

iCualquiera de los regímenes farmacológicos recomendados para la malaria por P. falciparum en áreas resistentes a la cloroquina también se puede usar para todos los microorganismos en áreas sensibles a la cloroquina; el fármaco de acción más rápida para la malaria por P. falciparum es el artemeter-lumefantina, incluso si la cepa infectante es sensible a la cloroquina. Para la infección por P. ovale o P. vivax también se debe administrar primaquina o tafenoquina (después de las pruebas para descartar la deficiencia de G6PD).

jPara reducir el riesgo de efectos gastrointestinales, los pacientes deben recibir el fosfato de cloroquina con alimentos.

kSe recomienda la cloroquina o hidroxicloroquina para las infecciones sensibles a la cloroquina no complicadas; sin embargo, los regímenes utilizados para tratar las infecciones resistentes a la cloroquina se pueden utilizar si son más convenientes o si se prefieren, o si la cloroquina no está disponible.

lLa primaquina una vez al día durante 14 días o una sola dosis de tafenoquina se utiliza para erradicar los hipnozoítos de P. vivax y P. ovale que pueden permanecer latentes en el hígado, y por lo tanto para prevenir las recaídas en estas infecciones. Debido a que la primaquina y la tafenoquina pueden causar anemia hemolítica en pacientes con deficiencia de G6PD, se debe realizar una evaluación de G6PD antes de iniciar el tratamiento con estos fármacos. Para los pacientes con deficiencia marginal de G6PD o como una alternativa al régimen anterior, se puede administrar primaquina en dosis de 45 mg por vía oral 1 vez por semana durante 8 semanas; los médicos deben consultar con un experto en enfermedades infecciosas o en medicina tropical si se considera este régimen alternativo para los pacientes con deficiencia de G6PD. La primaquina y la tafenoquina están contraindicadas durante el embarazo o la lactancia, a menos que se haya evaluado al recién nacido y que tenga un nivel normal de G6PD.

mSi los pacientes adquieren la infección por P. vivax en regiones en las que no se conoce que haya infección por P. vivax resistente a cloroquina, el tratamiento debe comenzar con este fármaco. Si no mejoran, el tratamiento debe cambiarse por un régimen para P. vivax resistente a cloroquina, y los médicos deben llamar a la CDC Malaria Hotline.

nLos CDC recomiendan que los pacientes con paludismo grave sean tratados con artesunato parenteral (intravenoso) lo antes posible. La quinidina IV ya no está disponible en Estados Unidos. El paludismo se considera grave cuando los pacientes tienen ≥ 1 de los siguientes: alteración de la conciencia, coma o convulsiones, anemia normocítica grave (hemoglobina < 7 g/dL [70 g/L]), insuficiencia renal, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock, coagulación intravascular diseminada, hemorragia espontánea, acidosis, hemoglobinuria, ictericia o parasitemia > 5%. El paludismo grave más a menudo es causado por P. falciparum. El artesunato IV también se recomienda para pacientes que no pueden tomar medicamentos por vía oral.

En los Estados Unidos, el artesunato IV está disponible solo a través de los CDC llamando a la CDC Malaria Hotline. Se estima que el artesunato puede tardar entre 12 y 24 horas en llegar a los hospitales de los Estados Unidos.

Cuando el artesunato IV no está disponible de inmediato, se debe comenzar la terapia oral provisional con arteméter-lumefantrina, atovacuona-proguanilo, sulfato de quinina o, si no hay nada más disponible, mefloquina. En pacientes que están vomitando, un antiemético puede ser útil. Los que no pueden tragar pueden recibir tabletas trituradas de arteméter/lumefantrina o atovacuona/proguanilo a través de una sonda nasogástrica.

oLa CDC Malaria Hotline está disponible al 770-488-7788 o, al 855-856-4713 sin cargo de lunes a viernes de 9 de la mañana a 5 de la tarde hora del este (después de horas y los fines de semana y días festivos, 770-488-7100).

pSi los pacientes no pueden tomar clindamicina oral, se administra por vía intravenosa una dosis de carga de 10 mg/kg, seguido de 5 mg/kg cada 8 horas, luego se pasa a la administración oral tan pronto como los pacientes sean capaces de tolerarlo. Debe evitarse la administración intravenosa rápida. El ciclo de tratamiento es de 7 días.

G6PD = glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; CDC = Centros para el Control y Prevención de Enfermedades; FDA = Administración de Fármacos y Alimentos de los EE. UU.

Tabla
icon

Reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos

Fármaco

Algunas reacciones adversas

Contraindicaciones

Artemetero/lumefantrina

Cefalea, anorexia, mareos, astenia (en general, leve)

Con lumefantrina, prolongación del intervalo QT

Alergia al artemetero/lumefantrina

Se usa durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto, que suele ser el caso en el segundo y el tercer trimestre y probablemente en el primer trimestre

Uso de profilaxis con mefloquina

Artesunato

Igual que el artemetero

Hemólisis tardía (1); los niveles de hemoglobina deben controlarse durante 4 semanas después de la terapia

Alergia al artesunato

Se usa durante el embarazo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial, como es el caso en la mayoría de las pacientes con malaria grave que requieren terapia parenteral

Atovacuona/proguanilo

Molestias gastrointestinales, cefalea, mareos, exantema, prurito

Durante el embarazo, solo debe usarse si no hay otras alternativas y si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto

Hipersensibilidad, lactancia,* compromiso renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min)

Fosfato de cloroquina

Hidrocloruro de cloroquina

Sulfato de hidroxicloroquina

Molestias gastrointestinales, cefaleas, mareos, visión borrosa, exantemas o prurito, exacerbación de psoriasis, discrasias sanguíneas, alopecia, cambios en el electrocardiograma (ECG), retinopatía, psicosis (infrecuente)

Hipersensibilidad, cambios retinianos o en el campo visual

Clindamicina

Hipotensión arterial, toxicidad en la médula ósea, disfunción renal, exantemas, ictericia, acúfenos, infección por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa)

Hipersensibilidad

Doxiciclina

Molestias gastrointestinales, fotosensibilidad, candidiasis vaginal, infección por C. difficile (colitis seudomembranosa), esofagitis erosiva

Embarazo, niños < 8 años

Halofantrina

Prolongación de los intervalos PR y QT, arritmia cardíaca, hipotensión, molestias gastrointestinales, mareos, cambios del estado mental, convulsiones, muerte súbita

Durante el embarazo, solo debe usarse si el beneficio potencial justifica el posible riesgo para el feto

Defectos de la conducción cardíaca, prolongación familiar del intervalo QT, uso de fármacos que afectan el intervalo QT, hipersensibilidad

Mefloquina

Pesadillas, síntomas neuropsiquiátricos, mareos, vértigo, confusión, psicosis, convulsiones, bradicardia sinusal, molestias gastrointestinales

Hipersensibilidad, antecedentes de convulsiones o de trastornos psiquiátricos, trastornos de la conducción cardíaca o arritmias, coadministración de fármacos que pueden prolongar la conducción cardíaca (p. ej., beta-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, quinina, quinidina, halofantrina), ocupaciones que requieren coordinación fina y discriminación espacial y en las cuales el vértigo puede poner en peligro la vida, primer trimestre del embarazo

Sulfato de quinina

Diclorhidrato de quinina

Molestias gastrointestinales, acúfenos, trastornos visuales, reacciones alérgicas, cambios del estado mental, arritmias, cardiotoxicidad

Hipersensibilidad, deficiencia de glucosa-6 fosfato deshidrogenasa (G6PD), neuritis óptica, acúfenos, embarazo (contraindicación relativa), antecedentes de reacciones adversas ante la administración de quinina (se recomienda ECG continuo, monitorización permanente de la presión arterial [cuando el fármaco se administra por vía intravenosa] y de la glucosa)

Gluconato de quinidina

Arritmias, ampliación del complejo QRS, prolongación del intervalo QTc, hipotensión arterial, hipoglucemia

Hipersensibilidad, trombocitopenia (se recomienda ECG continuo, monitorización permanente de la presión arterial y la glucosa)

No se administra dosis de carga a pacientes que han recibido > 40 mg/kg de quinina en las 48 horas anteriores, o una dosis de mefloquina en las 12 horas previas

Fosfato de primaquina

Hemólisis intravascular grave en pacientes con deficiencia de G6PD, molestias gastrointestinales, leucopenia, metahemoglobinuria

Uso concomitante de quinacrina o de fármacos que pueden generar hemólisis o inhibir la médula ósea, deficiencia de G6PD, embarazo (porque se desconoce el estado de la G6PD fetal)

Pirimetamina/sulfadoxina

Eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, neurólisis epidérmica tóxica, urticaria, dermatitis exfoliativa, enfermedad del suero, hepatitis, convulsiones, cambios del estado mental, molestias gastrointestinales, estomatitis, pancreatitis, toxicidad de la médula ósea, hemólisis, fiebre, nefrosis

Hipersensibilidad, anemia megaloblástica (por deficiencia de folato), lactantes 2 meses, embarazo, lactancia

Tafenoquina

Hemólisis intravascular grave en pacientes con deficiencia de G6PD, reacciones psiquiátricas, metahemoglobinemia, trastornos gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad

Deficiencia de G6PD, embarazo (porque se desconoce el estado de G6PD del feto), lactancia (a menos que se sepa que el niño tiene G6PD normal), trastorno psicótico, hipersensibilidad conocida

Para pacientes ≥ 16 años

*El proguanilo se excreta a través de la leche materna y no pudo determinarse si la atovacuona también lo hace. No se demostró la seguridad ni la eficacia de estos fármacos en niños de < 5 kg.

G6PD = glucosa-6-fosfato dehidrogenasa.

Referencia del tratamiento

  • 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477–8939(16)30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Publicación electrónica previa a impresión]

Prevención de las recidivas de paludismo por P. vivax y P. ovale

Para prevenir las recidivas de P. vivax o P. ovale, deben eliminarse los hipnozoítos del hígado con primaquina o tafenoquina. La primaquina o la tafenoquina puede administrarse junto con la cloroquina o después de ella. Algunas cepas de P. vivax son menos sensibles y pueden producir recidivas, que requieren la repetición del tratamiento. El P. falciparum o el P. malariae no requieren primaquina, porque estas especies no presentan una fase hepática persistente. Si la exposición a P. vivax o P. ovale es intensa o prolongada o si los viajeros son asplénicos, la administración de un curso profiláctico de fosfato de primaquina o una sola dosis de tafenoquina durante 14 días, comenzando cuando la persona regresa, disminuye el riesgo de recidivas. El principal efecto adverso es la hemólisis en pacientes con deficiencia de glucosa-6-fosfato dehidrogenasa (G6PD). Es importante determinar los niveles de G6PD antes de administrar la primaquina o la tafenoquina.

La primaquina está contraindicada durante el embarazo y la lactancia, a menos que se haya demostrado que el bebé no tiene deficiencia de G6PD. En las embarazadas, puede administrarse una quimioprofilaxis con cloroquina semanal durante el resto de la gestación, y después del parto se puede administrar primaquina, siempre que no exista una deficiencia de G6PD.

Prevención

Los viajeros a zonas endémicas deben recibir quimioprofilaxis (véase tabla Prevención del paludismo). La información sobre los países donde la malaria es endémica está disponible en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (véanse CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country y CDC: Malaria); la información incluye tipos de malaria, patrones de resistencia, distribución geográfica y profilaxis recomendada.

Tabla
icon

Prevención del paludismo

Fármacoa

Uso

Dosificación en adultos

Dosificación pediátrica

Comentarios

Atovacuona/proguanilob

En todas las áreas

1 comprimido para adultos 1 vez al día

5–8 kg: medio comprimido pediátrico 1 vez al día

> 8–10 kg: tres cuartos de un comprimido pediátrico 1 vez al día

> 10–20 kg: 1 comprimido pediátrico 1 vez al día

> 20–30 kg: 2 comprimidos pediátricos 1 vez al día

> 30–40 kg: 3 comprimidos pediátricos 1 vez al día

> 40 kg: 1 comprimido para adultos 1 vez al día

Comenzar entre 1 y 2 días antes del viaje y continuar 1 vez al día durante la estadía en el área endémica y 7 días más después del regreso

Fosfato de cloroquina

Sólo en zonas con Plasmodium sensible a cloroquina

500 mg 1 vez a la semana

8,3 mg/kg, hasta un máximo de 500 mg 1 a vez a la semana

Comenzar entre 1 a 2 semanas antes del viaje y continuar 1 vez a la semana durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso

Doxiciclinac

En todas las áreas

100 mg 1 vez al día

≥ 8 años: 2,2 mg/kg (hasta 100 mg) 1 vez al día

Comenzar 1 o 2 días antes del viaje y continuar durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso

Sulfato de hidroxicloroquinad

Una alternativa a la cloroquina solo en áreas con Plasmodium sensible a cloroquina

400 mg 1 vez por semana

6,5 mg/kg, hasta 400 mg una vez por semana

Comenzar 1 o 2 semanas antes del viaje y continuar durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso

Mefloquinae

En zonas con Plasmodium sensible a mefloquina

250 mg 1 vez a la semana

≤ 9 kg: 5 mg 1 vez a la semana

> 9–19 kg: un cuarto de comprimido 1 vez a la semana

> 19–30 kg: medio comprimido 1 vez a la semana

> 30–45 kg: tres cuartos de un comprimido 1 vez a la semana

> 45 kg: 1 comprimido 1 vez a la semana

Comenzar ≥ 2 semanas antes del viaje y continuar durante la estadía en el área endémica y 4 semanas más después del regreso

Contraindicado en pacientes con antecedentes de depresión; otros problemas psicológicos o convulsiones; no se recomienda para los pacientes con anomalías de la conducción cardíaca

Primaquinaf

Para la profilaxis para viajes breves a zonas que se sabe que albergan principalmente a P. vivax

52,6 mg 1 vez al día

0,8 mg/kg hasta la dosis oral para adultos 1 vez al día

Comenzar 1 o 2 días antes del viaje y continuar 1 vez al día durante la estadía en el área endémica y 7 días más después del regreso

Documente que el nivel de G6PD sea normal antes de usarlo

Contraindicada en personas con deficiencia de G6PD y en mujeres embarazadas y en período de lactancia a menos que el lactante tenga un nivel de G6PD normal

Para la profilaxis terminal, para prevenir la recaída o la infección en personas con exposición prolongada o infección previa por P. vivax o P. ovale

Dosificado como antes

Dosificado como antes

Administrado diariamente durante 14 días después de abandonar la zona endémica. Documente que el nivel de G6PD sea normal antes de usarlo

Contraindicaciones como las ya mencionadas

Tafenoquina

Para profilaxis en viajeros a todas las áreas

200 mg 1 vez al día durante 3 días antes del viaje como régimen de carga, luego 200 mg 1 vez a la semana para mantenimiento mientras se encuentra en la región con malaria, comenzando 7 días después de la última dosis de carga, luego una dosis final de 200 mg después de la salida del área, 7 días después de la última dosis de mantenimiento

Para pacientes ≥ 16 años

Deficiencia de G6PD o estado desconocido de G6PD; todos los pacientes deben someterse a la prueba de deficiencia de G6PD antes de indicar el tratamiento

Mujeres embarazadas y en período de lactancia a menos que el lactante tenga un nivel de G6PD normal; hipersensibilidad documentada

Se han observado reacciones adversas psiquiátricas

Utilizar con precaución en pacientes con enfermedad psiquiátrica

Para la profilaxis terminalf, para prevenir la recaída del paludismo en pacientes con exposición prolongada o infección por P. vivax o P. ovale

300 mg dosis única por via oral

No para pacientes < 18 años

aLos medicamentos preventivos se administran por vía oral. Véase Tabla Reacciones adversas y contraindicaciones de los fármacos antipalúdicos para conocer las reacciones adversas y las contraindicaciones.

bLa combinación atovacuona/proguanilo está disponible en un comprimido con dosis fijas (250 mg de atovacuona/100 mg de proguanilo) y en comprimidos pediátricos (62,5 mg de atovacuona/25 mg de proguanilo). Para favorecer la absorción, los pacientes deben tomar el medicamento con alimentos o una bebida láctea. La combinación atovacuona/proguanilo está contraindicada en pacientes con una depuración de creatinina < 30 mL/min. Esta combinación no se recomienda para niños con un peso < 5 kg o para las mujeres embarazadas o durante la lactancia.

cEl uso de tetraciclinas está contraindicado durante el embarazo y en los niños < 8 años.

dLos médicos deben revisar la información de prescripción de hidroxicloroquina antes de usarla.

eLa mefloquina no está aprobada para su administración durante el embarazo. El fármaco está contraindicado en pacientes que tienen depresión activa, antecedentes recientes de depresión, trastorno de ansiedad generalizada, psicosis, esquizofrenia, otros trastornos psiquiátricos importantes o convulsiones; si los pacientes tienen trastornos psiquiátricos o antecedentes de depresión, el medicamento debe usarse con precaución. El fármaco no se recomienda para los pacientes con anomalías de la conducción cardíaca.

fLa primaquina o una sola dosis de tafenoquina se utiliza como profilaxis terminal para reducir el riesgo de recaída en las personas que han recibido cloroquina, hidroxicloroquina o un medicamento activo contra la malaria resistente a la cloroquina como tratamiento o han tenido exposición prolongada a P. vivax y/o P. ovale. La primaquina o la tafenoquina sola también se puede utilizar para la profilaxis primaria en personas en riesgo de adquirir paludismo, en particular debido a P. vivax. La primaquina y la tafenoquina están contraindicadas en personas con deficiencia de G6PD y en mujeres embarazadas o en período de lactancia (a menos que el lactante tenga un nivel de G6PD normal).

G6PD = glucosa-6-fosfato dehidrogenasa.

Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria.

El paludismo durante el embarazo expone a la madre y el feto a una amenaza grave. En las áreas donde las especies de Plasmodium son sensibles a la cloroquina, puede usarse este fármaco durante el embarazo. Pero no hay otro régimen profiláctico seguro y eficaz, por lo que las mujeres embarazadas, en lo posible, deben evitar los viajes a las áreas con cepas resistentes a la cloroquina. La seguridad de la mefloquina durante el embarazo no se documentó, pero la experiencia limitada sugiere que puede usarse cuando se considera que los beneficios superan los riesgos. La doxiciclina, la atovacuona/proguanilo, la primaquina y la tafenoquina no deben usarse durante el embarazo.

Las artemisinas tienen una vida media corta y no son útiles para la profilaxis.

Las medidas profilácticas contra los mosquitos incluyen

  • Uso de insecticidas en aerosol que contengan permetrina o piretrinas con efecto residual (que tienen una duración prolongada de la acción)

  • Colocación de pantallas en puertas y ventanas

  • Uso de mosquiteros (preferentemente impregnados con permetrina o piretrina) alrededor de las camas

  • Tratar la ropa y el equipo (p. ej., botas, pantalones, calcetines, carpas) con productos que contengan 0,5% de permetrina, que conservan su capacidad protectora durante varios lavados (la ropa pretratada está disponible y puede proteger por más tiempo)

  • Aplicación de repelentes para mosquitos, como DEET (dietiltoluamida) al 25 a 35%, sobre la piel expuesta

  • Uso de camisas y pantalones de manga larga, especialmente entre el anochecer y el amanecer, cuando los mosquitos Anopheles están activos

Las personas que planean usar repelentes que contengan DEET deben recibir instrucciones para

  • Aplicar repelentes sólo sobre la piel expuesta como se indica en la etiqueta, y usarlos con moderación alrededor de las orejas (no se deben aplicar o rociar en los ojos o la boca).

  • Lavarse las manos después de la aplicación.

  • No permitir que los niños manipulen los repelentes (los adultos deben aplicarse el repelente en las manos primero, luego extenderlo suavemente sobre la piel del niño).

  • Aplicar repelente suficiente para cubrir el área expuesta.

  • Lavar el repelente después de regresar al interior de la casa.

  • Lavar la ropa antes de volver a usarla, a menos que se indique lo contrario en la etiqueta del producto.

La mayoría de los repelentes se pueden utilizar en lactantes y niños < 2 meses. La Agencia de Protección Ambiental no recomienda precauciones adicionales para el uso de repelentes registrados en los niños o en mujeres embarazadas o lactantes.

Se están desarrollando vacunas contra el paludismo, pero no se sabe cuándo es probable que esté disponible.

Conceptos clave

  • En 2017, se estimaban 219 millones de personas con malaria en todo el mundo, y se produjeron alrededor de 435.000 muertes, la mayoría en niños < 5 años en África; desde 2000, las muertes debidas a malaria han disminuido en aproximadamente un 60%.

  • P. falciparum provoca obstrucción microvascular e isquemia tisular, especialmente en el cerebro, los riñones, los pulmones y el tracto gastrointestinal de los lactantes y los adultos no inmunes; los pacientes pueden morir en cuestión de días después de la aparición de los síntomas iniciales.

  • Las especies P. vivax, P. ovale y P. malariae no suelen comprometer órganos vitales; la mortalidad es rara.

  • Las manifestaciones incluyen fiebre recurrente y rigidez, dolor de cabeza, mialgia, y náuseas; son comunes la anemia hemolítica y la esplenomegalia.

  • Diagnosticar mediante microscopia óptica de una muestra de sangre (frotis fino y grueso) y pruebas de diagnóstico rápidas en sangre.

  • Tratar con medicamentos antipalúdicos, seleccionados según la especie (si se conoce) y los patrones de resistencia a los fármacos en la zona en la que se adquirió la infección.

  • La terapia basada en artemisinina (p. ej., arteméter/lumefantrina, artesunato, otros compuestos de artemisina) es la terapia más rápidamente activa; atovacuona más proguanil es una alternativa para pacientes con malaria no complicada.

  • Se usa primaquina o tafenoquina para infecciones confirmadas o probables por P. vivax y P. ovale para prevenir la recaída a menos que las pacientes estén embarazadas, en período de lactancia, que tengan deficiencia de G6PD o cuyo estado de G6PD sea desconocido.

  • Administrar quimioprofilaxis a los viajeros a zonas endémicas, y enseñarles a prevenir las picaduras de los mosquitos.

Más información

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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