Die hypertensive arterioläre Nephrosklerose ist eine progressive Nierenerkrankung, verursacht durch eine schlecht eingestellte chronische Hypertonie. Es können sich Symptome und Beschwerden einer chronischen Nierenerkrankung entwickeln (z. B. Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Schläfrigkeit oder Verwirrtheit), sowie Befunde eines Endorganschadens durch Hypertonie. Die Diagnose wird primär klinisch gestellt und durch Sonographie und Routinelaboruntersuchungen gestützt. Die Behandlung besteht in einer strengen Blutdruckkontrolle und dem Erhalt der Nierenfunktion.
Die hypertensive arterioläre Nephrosklerose entsteht durch chronische hypertoniebedingte Schäden an kleinen Blutgefäßen, Glomeruli, Nierentubuli und tubulointerstitiellem Gewebe. Als Folge davon entwickelt sich eine progrediente chronische Nierenerkrankung.
Die hypertensive arterioläre Nephrosklerose schreitet nur bei wenigen Patienten bis zum Nierenversagen (früher als terminale Niereninsuffizienz bezeichnet) fort (1). Weil aber chronische Hypertonie und hypertensive Nephrosklerose so verbreitet sind, ist die benigne Nephrosklerose bei Patienten mit Nierenversagen eine der häufigsten Diagnosen. Sie wird oft als gutartig beschrieben, um sie von der bösartigen arteriolären Nephrosklerose zu unterscheiden, die rasch zu Endorganschäden fortschreitet.
Zu den Risikofaktoren gehören
Höheres Alter
Schlecht eingestellte Hypertonie
Andere Nierenerkrankungen (z. B. diabetische Nephropathie)
Dunkelhäutige Menschen besitzen ein erhöhtes Risiko. Es ist unklar, ob das Risiko erhöht ist, weil eine schlecht behandelte Hypertonie bei ihnen häufiger ist, oder weil dunkelhäutige Menschen genetisch anfälliger für eine bluthochdruckinduzierte Nierenschädigung sind (2).
Allgemeine Literatur
1. Levey AS, Eckardt KU, Dorman NM, et al: Nomenclature for kidney function and disease: Executive summary and glossary from a Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Consensus Conference. Kidney Res Clin Pract 39(2):151–161, 2020. doi:10.23876/j.krcp.20.393
2. Rahman M, Douglas JG, Wright JT Jr. Pathophysiology and treatment implications of hypertension in the African-American population. Endocrinol Metab Clin North Am 1997;26(1):125-144. doi:10.1016/s0889-8529(05)70237-1
Symptome und Beschwerden der hypertensiven arteriolären Nephrosklerose
Es können sich Symptome und Beschwerden der chronischen Nierenerkrankung, wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Juckreiz, Schläfrigkeit oder Verwirrung, Gewichtsverlust sowie ein unangenehmer Geschmack im Mund entwickeln. Befunde eines durch Hypertonie verursachten Endorganschadens können sich in der Gefäßarchitektur der Augen, der Haut, des Zentralnervensystems und in der Peripherie manifestieren.
Diagnose der hypertensiven arteriolären Nephrosklerose
Bluthochdruck in der Anamnese
Blutuntersuchungen zeigen ein Nierenversagen
Zeichen eines hypertensiven Endorganschadens
Keine andere Ursache von chronischen Nierenerkrankungen
Die Verdachtsdiagnose kann gestellt werden, wenn routinemäßige Blutuntersuchungen eine Verschlechterung der Nierenfunktion (z. B. erhöhtes Kreatinin und Blut-Harnstoff-Stickstoff [BUN], Hyperphosphatämie) bei hypertensiven Patienten anzeigen. Die Diagnose ergibt sich in der Regel aus der Anamnese und bei der körperlichen Untersuchung aus dem Bild hypertoniebezogener Endorganschäden (z. B. Retinaveränderungen, linksventrikuläre Hypertrophie). Bluthochdruck sollte vor Beginn der Proteinurie und des Nierenversagens vorhanden sein, und es sollte keine andere klinisch vermutete Ursache von Nierenversagen vorliegen.
Urintests sollten nicht auf andere Ursachen von Nierenversagen hindeuten (z. B. Glomerulonephritis, hypertensiver Notfall). Bei der Urinanalyse sollten nur wenige Zellen oder Zylinder im Sediment nachweisbar sein, und die Proteinausscheidung beträgt in der Regel < 1 g/Tag (sie ist gelegentlich höher und im nephrotischen Bereich).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Ultraschalluntersuchung sollte durchgeführt werden, um andere Ursachen des Nierenversagens auszuschließen. Hierbei kann die Nierengröße reduziert sein. Eine Nierenbiopsie wird nur bei unklarer Diagnose vorgenommen.
Behandlung der hypertensiven arteriolären Nephrosklerose
Antihypertensive Medikamente
Die Behandlung umfasst strenge Blutdruckkontrolle, bei Bedarf mit Antihypertensiva. Die aktuelle Empfehlung für das Blutdruckziel liegt bei 120 bis 130/< 80 mmHg für die meisten Patienten (1, 2). Die meisten Experten empfehlen die Verwendung eines Angiotensin-II-Rezeptorblockers (ARB) oder ACE-Hemmers bei Patienten mit Proteinurie. Kalziumkanalblocker und Thiaziddiuretika können ebenfalls als Medikamente der ersten Wahl verwendet werden; die meisten Patienten benötigen eine Kombinationstherapie zur Blutdruckkontrolle. Gewichtsabnahme, Sport sowie Salz- und Wasserrestriktion können ebenfalls helfen, den Blutdruck zu regulieren. Chronische Nierenerkrankung sollte entsprechend behandelt werden.
Literatur zur Behandlung
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group: KDIGO 2021 clinical practice guideline for the management of blood pressure in chronic kidney disease. Kidney Int 99(3S):S1-S87, 2021. doi: 10.1016/j.kint.2020.11.003
2. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e484-e594. doi:10.1161/CIR.0000000000000596
Prognose für hypertensive arterioläre Nephrosklerose
Die Prognose hängt gewöhnlich von der Wirksamkeit der Blutdruckkontrolle und dem Ausmaß des Nierenversagens ab.
Wichtige Punkte
Chronische Hypertonie kann hypertensive arteriolare Nephrosklerose verursachen, was zu einer chronischen Nierenerkrankung und selten zu Nierenversagen führen kann.
Vermuten Sie die Diagnose, wenn eine chronische Hypertonie dem Auftreten einer chronischen Nierenerkrankung vorausgeht.
Führen Sie eine Ultraschalluntersuchung durch, um andere Ursachen des Nierenversagens auszuschließen.
Behandeln Sie die meisten Patienten mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker und gegebenenfalls weiteren Medikamenten, um den Blutdruck zu kontrollieren.
