Die Minimal-Change-Glomerulonephritis verursacht – meistens bei Kindern – das abrupte Einsetzen von Ödemen und schwerer Proteinurie. Typischerweise bleibt die Nierenfunktion normal. Die Diagnose erfolgt aufgrund von klinischen Kriterien oder Nierenbiopsie. Die Therapie besteht in der Gabe von Kortikosteroiden bzw. bei Nonrespondern in der Gabe von Cyclophosphamid oder Ciclosporin. Die Prognose ist hervorragend.
(Siehe auch Übersicht des Nephrotischen Syndroms.)
Die Minimal-Change-Glomerulonephritis ist die häufigste Ursache eines nephrotischen Syndroms bei Kindern > 1 Jahr (70–90% des nephrotischen Syndroms im Kindesalter), aber sie tritt auch bei Erwachsenen auf (15% des adulten nephrotischen Syndroms) (1). Die zugrunde liegende Erkrankung ist fast immer unbekannt, obwohl seltene Fälle sekundär durch die Einnahme von Medikamenten (insbesondere nichtsteroidale Antirheumatika [NSAR]) und hämatologische Krebserkrankungen (insbesondere Hodgkin-Lymphom) auftreten können.
Allgemeiner Hinweis
1. Vivarelli M, Massella L, Ruggiero B, Emma F. Minimal Change Disease. Clin J Am Soc Nephrol 2017;12(2):332-345. doi:10.2215/CJN.05000516
Symptome und Anzeichen der Minimal-Change-Glomerulonephritis
Die Minimal-Change-Glomerulonephritis verursacht ein nephrotisches Syndrom, in der Regel ohne Hypertonie oder Azotämie; eine mikroskopische Hämaturie tritt bei mehr als der Hälfte der erwachsenen Patienten mit Minimal-Change-Glomerulonephritis auf (1). Es kann zu akuten Nierenschäden kommen, insbesondere bei Patienten im Alter > 50–60 Jahren (2). Bei Patienten mit Minimal-Change-Glomerulonephritis geht Albumin in größeren Mengen verloren als die größeren Serumproteine, wahrscheinlich weil die Krankheit Veränderungen in der ladungsabhängige Filtrationsfunktion verursacht, die das Albumin selektiv betrifft.
Literatur zu Symptomen und Beschwerden
1. Lionaki S, Mantios E, Tsoumbou I, et al. Clinical Characteristics and Outcomes of Adults with Nephrotic Syndrome Due to Minimal Change Disease. J Clin Med 2021;10(16):3632. doi:10.3390/jcm10163632
2. Meyrier A, Niaudet P. Acute kidney injury complicating nephrotic syndrome of minimal change disease. Kidney Int 2018;94(5):861-869. doi:10.1016/j.kint.2018.04.024
Diagnose der Minimal-Change-Glomerulonephritis
Bei Erwachsenen mit idiopathischem nephrotischem Syndrom, selten Nierenbiopsie
Bei Kindern kann die Diagnose anhand der folgenden typischen Merkmale vermutet (und mit der Behandlung begonnen) werden:
Plötzliches Auftreten einer nicht erklärbaren Proteinurie im nephrotischen Bereich (≥ 3 g/Tag), hauptsächlich Albumin
Normale Nierenfunktion
Nichtnephritisches Urinsediment
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Eine Nierenbiopsie ist bei Erwachsenen und Kindern mit atypischen Präsentationen indiziert. Bei der Elektronenmikroskopie zeigt sich ein Ödem mit diffuser Schwellung (Verbreiterung, Verschmelzen) der Podozyten der Epithelzellen (siehe Abbildung Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen). Komplement- und Ig-Einlagerungen fehlen bei Immunfluoreszenz. Auch wenn das Verschmelzen der Podozyten in Abwesenheit einer Proteinurie nicht zu beobachten ist, kann trotz normaler Podozyten eine schwere Proteinämie vorliegen.
Elektronenmikroskopische Kennzeichen bei immunologischen glomerulären Erkrankungen
Behandlung der Minimal-Change-Glomerulonephritis
Kortikosteroide
Manchmal Cyclophosphamid, Calcineurin-Inhibitoren (z. B. Cyclosporin, Tacrolimus), Mycophenolat-Mofetil oder Rituximab
Schleifendiuretika (Furosemid) und eine natriumarme Diät zur Behandlung von Schwellungen.
Corticosteroide
Spontane Remissionen können in etwa einem Drittel oder mehr der Fälle auftreten, aber die meisten Patienten erhalten Kortikosteroide (1). Etwa 80 bis 90% der Patienten sprechen auf eine initiale hochdosierte Kortikosteroidtherapie an (z. B. Prednison 1 mg/kg täglich für bis zu 8 Wochen bei Erwachsenen), aber die Mehrheit der Responder erleidet einen Rückfall (2). Bei Patienten, die darauf ansprechen (d. h. bei denen die Proteinurie aufhört oder eine Diurese eintritt, wenn Ödeme vorhanden sind), wird eine längerfristige Kortikosteroid-Erhaltungstherapie fortgesetzt. Die Behandlung wird in der Regel für 1 bis 2 Jahre fortgesetzt. Eine längere Initialtherapie und ein langsameres Ausschleichen von Prednison sind mit niedrigeren Rückfallraten assoziiert (3). Ein Nichtansprechen auf die Therapie kann durch eine zugrunde liegende fokale Sklerose, die bei der Biopsie aufgrund von Untersuchungsfehlern nicht erkannt wurde, begründet sein.
Andere immunsuppressive Therapien
Bei Patienten, die nicht auf Kortikosteroide ansprechen (< 5% der Kinder und > 10% der Erwachsenen), bei häufigen Rezidiven und bei kortikosteroidabhängigen Patienten kann eine verlängerte Remission durch die Gabe eines weiteren Immunsuppressivums erreicht werden (4, 5). Zu diesen Mitteln gehören Cyclophosphamid, ein Calcineurin-Inhibitor (Cyclosporin oder Tacrolimus), Mycophenolatmofetil und möglicherweise Rituximab. Die Wahl des Wirkstoffs hängt von den Präferenzen des Arztes und des Patienten, der Verfügbarkeit und den Kosten des Medikaments, der Verträglichkeit und der potenziellen Toxizität ab.
Behandlung von Ödemen
Literatur zur Behandlung
1. Mak SK, Short CD, Mallick NP: Long-term outcome of adult-onset minimal-change nephropathy. Nephrol Dial Transplant 11(11):2192-2201, 1996. doi:10.1093/oxfordjournals.ndt.a027136
2. Larkins N, Kim S, Craig J, Hodson E: Steroid-sensitive nephrotic syndrome: an evidence-based update of immunosuppressive treatment in children. Arch Dis Child 101(4):404-408, 2016. doi:10.1136/archdischild-2015-308924
3. Mishra OP, Thakur N, Mishra RN, Prasad R: Prolonged versus standard prednisolone therapy for initial episode of idiopathic nephrotic syndrome. J Nephrol 25(3):394-400, 2012. doi:10.5301/jn.5000016
4. Larkins NG, Liu ID, Willis NS, et al: Non-corticosteroid immunosuppressive medications for steroid-sensitive nephrotic syndrome in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD002290, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD002290.pub
5. Azukaitis K, Palmer SC, Strippoli GF, et al: Interventions for minimal change disease in adults with nephrotic syndrome. Cochrane Database Syst Rev 3(3):CD001537, 2022. doi: 10.1002/14651858.CD001537.pub5
6. Hampson KJ, Gay ML, Band ME: Pediatric Nephrotic Syndrome: Pharmacologic and Nutrition Management. Nutr Clin Pract 36(2):331–343, 2021. doi:10.1002/ncp.10622
7. Kalantar-Zadeh K, Fouque D: Nutritional Management of Chronic Kidney Disease. N Engl J Med 377(18):1765–1776, 2017. doi:10.1056/NEJMra1700312
8. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int 100(4S):S1–S276, 2021. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Prognose für die Minimal-Change-Glomerulonephritis
Die Prognose für behandelte Patienten mit Minimal-Change-Krankheit ist günstig, und > 80% der Patienten erreichen eine Remission. Eine Progression bis hin zum Nierenversagen tritt bei < 5% der Patienten auf und ist bei denjenigen, die zunächst nicht auf Kortikosteroide ansprechen, häufiger (1).
Hinweis zur Prognose
1. Tarshish P, Tobin JN, Bernstein J, et al: Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome: report of the International Study of Kidney Disease in Children. J Am Soc Nephrol 8(5):769-776, 1997 doi: 10.1681/ASN.V85769
Wichtige Punkte
Eine Minimal-Change-Glomerulonephritis ist für die meisten Fälle des nephrotischen Syndroms bei Kindern verantwortlich und ist in der Regel idiopathisch.
Eine Minimal-Change-Glomerulonephritis sollte bei Kindern mit plötzlich einsetzender Proteinurie im nephrotischen Bereich bei normaler Nierenfunktion und einem nichtnephritischen Urinsediment vermutet werden.
Die Diagnose soll mittels Nierenbiopsie bei Erwachsenen und atypischen Fällen bei Kindern bestätigt werden.
Behandeln Sie zunächst mit Kortikosteroiden.
Die Prognose ist günstig, und die Mehrheit der Patienten erreicht mit der Erstbehandlung eine Remission.
