Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen

Obwohl die erste Episode in der Regel bei jungen Erwachsenen auftritt, finden einige mitursächliche neuroentwicklungsbedingte Ereignisse und Erfahrungen bereits früher statt (z. B. in der pränatalen, perinatalen Phase und in der frühen Kindheit).

Diese frühen Entwicklungsrisikofaktoren umfassen Folgendes (1):

• Neuroentwicklungsstörungen (beeinträchtigte Riechfähigkeit, geringfügige körperliche Anomalien, geburtshilfliche Komplikationen, niedrige prämorbide Intelligenz, Geburt in Winter/Frühling)

• Maternale Infektionen (Toxoplasma gondii)

• Psychosoziale Stressoren (Kindheitstraumata, Migrantenstatus, belastende Lebensereignisse)

• Exposition gegenüber bestimmten Drogen oder Substanzen (z. B. Cannabis)

• Merkmale sozialen Rückzugs im Kindesalter, Anhedonie

• Abstammung/Ethnie (schwarze Bevölkerung, Minderheiten in städtischen Gebieten; assoziierte Faktoren umfassen Armut, hohe Bevölkerungsdichte, soziale Fragmentierung und Umweltverschmutzung)

• Gehirnverletzung in der Kindheit

Eine akut einsetzende Psychose bei kleinen Kindern sollte stets als medizinischer Notfall behandelt und umfassend abgeklärt werden, um festzustellen, ob eine physiologische Ursache für die Veränderung des mentalen Status vorliegt. Zu diesen Ursachen gehören Folgende (2):

• Therapeutische Medikamente (z. B. Stimulanzien, Glukokortikoide, Anticholinergika)

• Illegale Drogen (z. B. Cannabis)

• Erkrankungen des Zentralnervensystems (ZNS), einschließlich Infektionen (Viren, Bakterien, Parasiten), Tumoren, demyelinisierende Erkrankungen, Verletzungen, Krampfanfälle oder Migräne

• Autoimmunerkrankungen (z. B. Anti-NMDA [N-Methyl-D-aspartat]-Rezeptor-Enzephalitis [3], SLE)

• Endokrinopathien (z. B. Hyperthyreose, Hypokortisolämie)

• Schlafstörungen

• Stoffwechselstörungen (Porphyrie, Wilson-Krankheit, GM2-Gangliosidose)

• Mitochondriale Erkrankungen

• Lysosomale Speicherkrankheiten

• Nährstoffmangel (Magnesium und Vitamine A, D, B1, B3, B12)

• Chromosomenanomalien (4-7)

Das „Multi-Hit“-Modell der Schizophrenie geht davon aus, dass die Störung durch die kumulativen und interaktiven Auswirkungen mehrerer genetischer, umweltbedingter und entwicklungsbezogener Risikofaktoren entsteht, die in kritischen Phasen der Neuroentwicklung auftreten und zusammen einen Schwellenwert für die Krankheitsmanifestation überschreiten, was letztlich zum klinischen Syndrom (d. h. zu den Symptomen) der Schizophrenie führt (1). Eine durch genetische Studien bestätigte starke familiäre Häufung zeigt eine Überschneidung gemeinsamer Risikoallele für psychiatrische Störungen und Neuroentwicklungsstörungen, wobei Schizophrenie die größte Überschneidung mit Neuroentwicklungsstörungen im Kindesalter, Autismus-Spektrum-Störung und ADHS aufweist (2). Obwohl die Schizophrenie eine hohe Heritabilität aufweist, ist sie auch mit einer verminderten Fertilität assoziiert; diese negative Selektion könnte auf De-novo-Mutationen oder bislang unbekannte Mechanismen zurückzuführen sein (3).

Weitere Risikofaktoren, die erst später auftreten (z. B. ein übermäßiger Abbau synaptischer Verbindungen im dorsolateralen frontalen Kortex und im Hippocampus während der frühen Adoleszenz), können zur Entstehung von Psychosen beitragen, insbesondere bei Jugendlichen. Diese Risikofaktoren (4, 5) können dann in Verbindung mit Risikofaktoren wie akutem Stress und Substanzkonsum, die bereits zu einem früheren Zeitpunkt der Pathogenese auftreten, den Ausbruch einer Schizophrenie auslösen. In postmortalen Hirnuntersuchungen wiesen Patienten mit Schizophrenie und bipolarer Störung im Vergleich zur Kontrollgruppe weniger neuronale Synapsen und eine höhere Anzahl an mitochondrialen Kopiedeletionen auf (6).

Eine Schizophrenie mit Beginn im Kindesalter (auch als sehr früher Beginn bezeichnet) präsentiert sich in der Regel mit schwereren Symptomen als eine Schizophrenie, die erst im späteren Leben auftritt. Halluzinationen sind häufiger als Wahnvorstellungen. Diese sind häufig auditiv und gehen mit visuellen sowie taktilen Halluzinationen einher. Die Manifestationen von Kindheitsschizophrenie sind denen bei Jugendlichen und Erwachsenen sehr ähnlich, aber Wahn und optische Halluzinationen (die bei Kindern häufiger sind) sind weniger ausgeprägt.

Weitere Merkmale helfen auch dabei, den Ausbruch der Schizophrenie in der Kindheit von der Form bei Jugendlichen/jungen Erwachsenen zu unterscheiden (1):

• Schwerere Symptome

• Erhöhte Prävalenz genetischer Anomalien, Entwicklungsstörungen (z. B. tiefgreifende Entwicklungsstörung, geistige Behinderung) und motorische Störungen

• Erhöhte Prävalenz prämorbider sozialer Schwierigkeiten

• Schleichendes Auftreten

• Kognitive Verschlechterung oder Abbau

• Neuroanatomische Veränderungen (fortschreitender Verlust des kortikalen grauen Substanzvolumens, Erhöhung des Herzkammervolumens)

• Suizidversuche

• Psychiatrische Beurteilung

• Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) Kriterien

Ein früher Beginn und insbesondere ein sehr früher Beginn der Schizophrenie sind im Kindesalter seltene Diagnosen.

Gemäß DSM-5-TR (1) erfordert die Diagnose einer Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen das Vorliegen aller folgenden Kriterien:

• Charakteristische Symptome: ≥ 2 charakteristische Symptome (Wahnvorstellungen, Halluzinationen, desorganisierte Sprache, desorganisiertes Verhalten, negative Symptome) über mindestens einen Zeitraum von 1 Monat (die Symptome müssen mindestens eines der folgenden beinhalten: Wahnvorstellungen, Halluzinationen oder desorganisierte Sprache)

• Soziale/berufliche Dysfunktion: Rückgang der Selbstfürsorge oder der sozialen oder beruflichen Funktionsfähigkeit deutlich unter das Niveau vor Ausbruch der Erkrankung (oder Nichterreichen des erwarteten Funktionsniveaus).

• Dauer: Kontinuierliche Anzeichen der Erkrankung über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten.

Für Kinder gelten dieselben diagnostischen Kriterien wie für Erwachsene, jedoch müssen bei der Beurteilung auch andere psychiatrische (z. B. schizoaffektive Störungen, affektive Störungen mit Psychosen), entwicklungsbedingte und (organische) medizinische Erkrankungen ausgeschlossen werden. Da zu Beginn die Gefahr einer Fehldiagnose besteht, sind strukturierte Gespräche sowohl mit dem Kind als auch mit der Familie, die Auswertung früherer Krankenakten und eine langfristige Nachbeobachtung wesentliche Bestandteile der Diagnose.

• Multimodale Betreuung

• Pharmakotherapie

Die Behandlung von Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen erfordert häufig eine multimodale Betreuung, die ein unterstützendes Umfeld, strukturierte, individuell abgestimmte Bildungsprogramme, kognitive Remediationstherapie, Sozialkompetenztraining (z. B. individuelles Resilienztraining, begleitete Bildung/Beschäftigung) sowie eine medikamentöse Therapie umfasst (1). Die Begründung für diesen Ansatz besteht darin, sowohl die psychischen als auch die physischen Gesundheitsergebnisse zu optimieren, unerwünschte Wirkungen zu minimieren und die Genesung durch eine umfassende Versorgung zu unterstützen. Tagesklinische Programme oder Krankenhausaufenthalte können angemessen sein, wenn Verhaltensweisen vorhanden sind, die eine Gefahr für sich selbst oder andere darstellen. Programme zur Behandlung von Substanzkonsumstörungen sind für Personen mit Symptomen eines Substanzkonsums wichtig. Eine Überweisung an einen Kinder- und Jugendpsychiater wird dringend empfohlen.

Die Pharmakotherapie der Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen konzentriert sich auf die Verwendung von Antipsychotika (2). Antipsychotika der zweiten Generation gelten als Erstlinientherapie. Dazu gehören Aripiprazol, Lurasidon, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin und Risperidon, die alle für Patienten ≥ 13 Jahren empfohlen werden (3). Die Wahl des Medikaments sollte individuell erfolgen und sich nach dem Nebenwirkungsprofil, den Präferenzen des Patienten und seiner Familie sowie logistischen Aspekten (z. B. Kosten, Verfügbarkeit) richten. Die Dosierung erfolgt in der Regel schrittweise mit langsamer Steigerung unter engmaschiger Überwachung auf unerwünschte Wirkungen. Antipsychotika können zu Gewichtszunahme und einem metabolischen Syndrom führen; daher sind eine Ernährungsberatung sowie die Überwachung von Gewicht, BMI, Blutfettwerten und HbA1c wichtig. Die Überwachung auf abnorme Bewegungen (AIMS-Skala) wird ebenfalls empfohlen (siehe Abnormal Involuntary Movement Scale im American Academy of Child and Adolescent Psychiatry Toolbox of Forms).

Elektrokrampftherapie (EKT) kann eine wirksame Behandlung sein; es liegen jedoch nur begrenzte Studien zu ihrer Sicherheit und Wirksamkeit bei Kindern und Jugendlichen vor (4). Siehe Tabelle Ausgewählte Medikamente für die bipolare Störung und Schizophrenie.

Die Prognose bei Schizophrenie bei Kindern und Jugendlichen ist im Allgemeinen schlecht; bei den meisten Patienten halten die Symptome bis ins Erwachsenenalter an und führen zu erheblichen funktionellen Einschränkungen (1). Eine früh einsetzende Schizophrenie (vor dem 18. Lebensjahr) und eine Schizophrenie mit sehr frühem Ausbruch in der Kindheit (vor dem 13. Lebensjahr) sind im Vergleich zur Schizophrenie mit Ausbruch im Erwachsenenalter besonders mit einer schlechten Prognose assoziiert. Diese Erkenntnisse beruhen jedoch auf früheren Studien, die durch kleine Stichproben und methodische Probleme wie Heterogenität des Studiendesigns eingeschränkt waren. Die Daten aus späteren Studien sind uneinheitlich, wobei einige Studien darauf hindeuten, dass ein Beginn vor dem 18. Lebensjahr nicht generell mit ungünstigen Ergebnissen assoziiert ist. So ergab beispielsweise eine 10-jährige Längsschnitt-Kohortenstudie zur früh auftretenden Schizophrenie, dass die langfristigen funktionellen Ergebnisse günstiger waren als bisher angenommen und dass das Erkrankungsalter keinen Einfluss auf den klinischen Verlauf hatte (2). In einer anderen bevölkerungsbasierten Längsschnittkohorte wiesen Patienten, bei denen die Erkrankung im Alter zwischen 18 und 22 Jahren auftrat, jedoch schlechtere langfristige soziale und klinische Ergebnisse auf als diejenigen, bei denen die Erkrankung vor dem 18. Lebensjahr auftrat (3).

Erfolgreiche Langzeitergebnisse hängen von einer kontinuierlichen Therapieadhärenz ab. Darüber hinaus erfordert der erfolgreiche Übergang von der pädiatrischen zur Erwachsenenversorgung eine sorgfältige Planung, frühzeitige Vorbereitung und Zusammenarbeit zwischen pädiatrischen und erwachsenenmedizinischen Klinikern (4).