Die dissoziative Identitätsstörung, früher multiple Persönlichkeitsstörung genannt, ist eine Form der dissoziativen Störung charakterisiert durch ≥ 2 Persönlichkeitszustände (auch "andere Personen", Selbstzustände oder Identitäten genannt). Die Störung umfasst die Unfähigkeit sich an alltägliche Ereignisse, wichtige persönliche Informationen und/oder traumatische oder belastende Ereignisse zu erinnern, von denen alle normalerweise nicht mit gewöhnlichem Vergessen verloren gehen würden. Die Betroffenen können plötzliche intrusive Diskontinuitäten in Sprache, Affekt und Verhalten erleben. Die Ursache ist fast immer ein überwältigendes Kindheitstrauma. Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt, manchmal unter Hypnose oder in medikamentenunterstützten Gesprächen. Die Behandlung erfolgt durch Langzeit-Psychotherapie, manchmal mit einer Pharmakotherapie für komorbid bestehende Depression und/oder Angstzustände.
(Siehe auch Überblick über dissoziative Störungen.)
Wie offenkundig sich die verschiedenen Identitäten unterscheiden. Sie neigen dazu offener zu sein, wenn Menschen unter extremem Stress stehen. Die Fragmentierung der Identität führt in der Regel zu einer asymmetrischen Amnesie, bei der das, was eine Identität weiß, eine andere Identität wissen kann oder auch nicht; d.h. eine Identität kann eine Amnesie für Ereignisse haben, die von anderen Identitäten erlebt wurden. Einige Identitäten scheinen voneinander zu wissen und in einem ausgefeilten inneren System zu interagieren, wobei einige Identiäten stärker als andere interagieren.
In einer kleinen amerikanischen Gemeinschaftsstudie betrug die 12-Monats- Prävalenz der dissoziativen Identitätsstörung 1,5%, wobei Männern und Frauen fast gleich häufig betroffen waren (1). Die Störung kann in jedem Alter, von der frühen Kindheit bis zum späten Leben beginnen.
Dissoziative Identitätsstörung hat die folgenden Formen:
Besessenheit
Nichterfüllung
In der Besitzform manifestieren sich die Identitäten in der Regel so, als wären sie außenstehende Beobachter, in der Regel ein übernatürliches Wesen oder ein Geist (aber manchmal eine andere Person), das/der die Kontrolle über die Person übernommen hat und die Person dazu bringt, auf eine ganz andere Art und Weise zu sprechen und zu handeln. In solchen Fällen sind die verschiedenen Identitäten sehr offene (werden leicht von anderen bemerkt). In vielen Kulturen sind ähnliche Besessenheitszustände ein normaler Bestandteil der kulturellen oder spirituellen Praxis und werden nicht als dissoziative Identitätsstörung betrachtet. Die Besitzform, die bei dissoziativer Identitätsstörung auftritt, unterscheidet sich dadurch, dass die alternative Identität unerwünscht ist und unfreiwillig auftritt, sie führt zu einer wesentlichen Belastung und Beeinträchtigung und manifestiert sich in Zeiten und Orte, wo sie gegen kulturelle und/oder religiöse Normen verstößt.
Die Nicht-Besitz-Form (nonpossession form) scheint weniger offenkundig zu sein. Menschen können eine plötzliche Veränderung in ihrem Selbstwertgefühl oder ihrer Identität spüren, vielleicht haben sie das Gefühl, eher Beobachter ihrer eigenen Sprache, ihrer Emotionen und Handlungen zu sein anstatt der Agierende. Viele haben auch eine wiederkehrende dissoziative Amnesie.
Allgemeiner Hinweis
1. Johnson JG, Cohen P, Kasen S, et al: Dissociative disorders among adults in the community, impaired functioning, and axis I and II comorbidity. J Psychiatr Res 40(2):131-140, 2006. doi: 10.1016/j.jpsychires.2005.03.003
Ätiologie der dissoziativen Identitätsstörung
Eine dissoziative Identitätsstörung tritt in der Regel bei Menschen auf, die überwältigenden Stress oder Trauma in der Kindheit erlebt haben.
Kinder werden nicht mit einem Gespür für eine geschlossene Identität geboren; diese entwickelt sich aus vielen Quellen und Erfahrungen. Bei überwältigenden Erlebnissen im Kindesalter bleiben viele Persönlichkeitsanteile, die hätten zusammengeführt werden sollen, isoliert bestehen. Viele Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung berichten von chronischem und schwerem körperlichem, sexuellem oder emotionalem Missbrauch und Vernachlässigung während ihrer Kindheit (in den USA, Kanada und Europa ungefähr 90% der Patienten). Einige Patienten wurden nicht misshandelt, sondern haben in früh einen schweren Verlust (wie den Tod eines Elternteils) oder eine schwere Krankheit erlitten oder andere überwältigende belastende Situationen erlebt.
Im Gegensatz zu den meisten Kindern, die eine zusammenhängende, komplexe Einschätzung ihrer selbst und von anderen erwerben, können schwer misshandelte Kinder Phasen durchleben, in denen verschiedene Wahrnehmungen, Erinnerungen und Gefühle ihrer Lebenserfahrungen voneinander getrennt gehalten werden. Verstärkt wird dies durch Eltern oder andere Bezugspersonen, die sich uneinheitlich verhalten (z. B. abwechselnd liebevolles und missbräuchliches Verhalten zeigen), was als Verratstrauma bezeichnet wird (1). Im Laufe der Zeit können solche Kinder eine zunehmende Fähigkeit entwickeln, der Misshandlung zu entgehen, indem sie sich von ihrer rauen physischen Umgebung lösen oder sich in sich selbst zurückziehen. Jede Entwicklungsphase oder jedes traumatische Erlebnis kann eine anderen Identität hervorbringen.
In standardisierten Tests haben Personen mit dieser Störung eine hohe Empfänglichkeit gegenüber Hypnose und Dissoziation (Fähigkeit, eigene Erinnerungen, Wahrnehmungen oder die Identität vom Bewusstsein zu entkoppeln)
Hinweis zur Ätiologie
1. Gobin RL, Freyd J: Do participants detect Sexual abuse depicted in a drawing? Investigating the impact of betrayal trauma exposure on state dissociation and betrayal awareness. J Child Sex Abus 26(3):233-245, 2017. doi: 10.1080/10538712.2017.1283650
Symptome und Anzeichen einer dissoziativen Identitätsstörung
Mehrere Symptome sind für eine dissoziative Identitätsstörung charakteristisch:
Mehrere Identitäten
in der possesiven Form, sind die multiplen Identitäten für Familienmitglieder und Mitarbeiter ohne weiteres ersichtlich. Die Patienten sprechen und handeln in einer offensichtlich unterschiedliche Art und Weise, als ob eine andere Person oder Wesen sie übernommen hat. Die neue Identität kann die einer anderen Person sein (oft jemand, der gestorben ist, vielleicht auf eine dramatische Art und Weise) oder die eines übernatürlichen Geistes (oft ein Dämon oder Gott), der für zurückliegende Handlungen Strafe verlangt.
Bei der Nicht-Besitz-Form, sind die verschiedenen Identitäten für Beobachter oft nicht so offensichtlich, obwohl die Person eine plötzliche Veränderung im Affekt oder im zwischenmenschlichen Verhalten zeigen kann. Einige Patienten machen die Erfahrung eines Gefühls der Depersonalisation; d.h. fühlen sie sich unwirklich, losgelöst von sich selbst und abgetrennt von den eigenen körperlichen und geistigen Vorgängen. Die Patienten sagen, dass sie sich vorkommen wie ein Beobachter ihres eigenen Lebens, so, als ob sie sich selbst in einem Film betrachten würden. Sie können denken, dass sich ihr Körper anders anfühlt (z. B. wie der eines kleinen Kindes oder einer Person des anderen Geschlechts) und nicht zu ihnen gehört. Sie haben plötzlich Gedanken, Impulse und Emotionen, die nicht zu ihnen zu gehören scheinen und die sich als mehrere verwirrende Gedankenströme oder als Stimmen manifestieren. Einige Symptome können von Beobachtern wahrgenommen werden. Zum Beispiel können sich die Einstellungen, Meinungen und Vorlieben des Patienten (z. B. in Bezug auf Nahrung, Kleidung oder Interessen) plötzlich ändern und dann wieder verändern.
Menschen mit einer dissoziativen Identitätsstörung erfahren auch, dass sie in ihre alltäglichen Aktivitäten eindringen, wenn sich Identitäten verschieben oder dass ein Identitätszustand in der Funktionsweise eines anderen eingreift. Zum Beispiel kann eine wütende Identität bei der Arbeit plötzlich einen Kollegen oder Chef anschreien.
Gedächtnisverlust
Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung haben in der Regel eine dissoziative Amnesie. Es manifestiert sich typischerweise als
Lücken in der Erinnerung an vergangene persönliche Ereignisse (z. B. Zeiträume während der Kindheit oder Jugend, Tod eines Angehörigen)
Gedächtnislücken (z. B. was heute passiert ist, gut erlernten Fähigkeiten, z. B. wie man einen Computer benutzt)
Entdeckung von Beweisen für Dinge, die sie getan oder gesagt haben, an die sie sich aber nicht erinnern können und/oder die ihnen unähnlich erscheinen.
Die Patienten berichten über Zeiträume, die sie möglicherweise verloren haben.
Die Patienten können Dinge in ihrer Einkaufstasche oder Schriftproben entdecken, die sie nicht erklären oder erkennen können. Sie können sich auch an verschiedenen Orten wiederfinden, bei denen sie sich erinnern, zuletzt dort gewesen zu sein, und sie haben keine Ahnung, warum oder wie sie dorthin gekommen sind. Im Gegensatz zu Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung, vergessen Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung alltägliche Ereignisse genauso wie stressige oder traumatische Ereignisse.
Die Patienten unterscheiden sich in ihrer Wahrnehmung der Amnesie. Einige versuchen, es zu verbergen. Die Amnesie kann von anderen bemerkt werden, wenn die Patienten sich nicht an Dinge erinnern, die sie gesagt und getan haben oder an wichtige persönliche Informationen, wie zum Beispiel ihren eigenen Namen.
Weitere Symptome
Zusätzlich zum Stimmenhören können Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung auch visuelle, Tast-, Geruchs-, und Geschmackshalluzinationen haben. Dadurch kann leicht die Fehldiagnose einer psychotischen Störung zustande kommen. Diese halluzinatorischen Symptome unterscheiden sich jedoch von den typischen Halluzinationen bei psychotischen Störungen wie Schizophrenie. Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung erleben diese Symptome als von einer alternativen Identität kommend (z. B. als ob jemand anderes mit den Augen weinen wollte, indem er die Stimme einer alternativen Identität hört, die sie kritisiert).
Depression, Angst, Substanzmissbrauch, Selbstverletzungen, Selbstverstümmelung, nicht-epileptische Krampfanfälle und suizidales Verhalten sind häufig, ebenso wie sexuelle Dysfunktion.
Der Wechsel der Identitäten und die amnestische Barriere zwischen ihnen führen häufig zu einem chaotischen Leben. Im Allgemeinen versuchen die Patienten ihre Symptome und die Wirkung, die sie auf andere haben, zu verstecken oder zu minimieren.
Diagnose der dissoziativen Identitätsstörung
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) Kriterien
Ausführliche Gespräche, manchmal unter Hypnose oder erleichtert durch Medikamente
Die Diagnose einer dissoziativen Identitätsstörung wird klinisch gestellt, basierend auf dem Vorliegen der folgenden Kriterien im DSM-5-TR:
Die Patienten haben ≥ 2 Persönlichkeitszustände oder Identitäten (Störung der Identität) mit erheblicher Diskontinuität in ihrem Selbstwertgefühl und Handlungsbewusstsein
Die Patienten haben Lücken in ihrem Gedächtnis für alltägliche Ereignisse, wichtige persönliche Informationen und traumatische Ereignisse— Informationen, die normalerweise nicht mit gewöhnlichem Vergessen verloren gehen würden.
Symptome verursachen bedeutendes Leiden oder beeinträchtigen wesentlich die soziale oder berufliche Funktionsfähigkeit.
Auch können die Symptome nicht besser für eine andere Erkrankung (z. B. komplexe partielle Anfälle, bipolare Störung, posttraumatisches Stresssyndrom, eine andere dissoziative Störung), die Auswirkungen von Alkoholvergiftung, zum Großteil akzeptierte kulturelle oder religiöse Praktiken oder - bei Kindern - für Fantasiespiele (zum Beispiel mit einen imaginären Freund) stehen.
Die Diagnose verlangt sowohl ein Verstsändnis von als auch spezifische Fragen zu dissoziativen Phänomenen. Manchmal werden ausgedehnte Interviews, Hypnose oder medikamentenunterstützte (Barbiturate oder Benzodiazepine) Gespräche eingesetzt, und die Patienten können gebeten werden, zwischen den einzelnen Sitzungen Tagebuch zu führen. Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung erleben diese Symptome als von einer alternativen Identität kommend (z. B. als ob jemand anderes mit den Augen weinen wollte, indem er die Stimme einer alternativen Identität hört, die sie kritisiert). Der Arzt kann mit der Zeit versuchen, die verschiedenen Identitäten und ihre Beziehungen untereinander zu entschlüsseln. Speziell entwickelte strukturierte Interviews und Fragebögen können verwendet werden, insbesondere für Kliniker, die weniger Erfahrung mit dieser Störung haben.
Der Arzt kann auch versuchen, direkt Kontakt mit den anderen Identitäten aufzunehmen, indem er darum bittet, mit der Identität sprechen zu dürfen, die an Handlungsweisen beteiligt war, an die sich die Patienten nicht mehr erinnern können oder die von jemand anderem begangen zu sein scheinen. Hypnose kann Ärzten helfen, auf die dissoziierten Zustände und andere Identitäten des Patienten zuzugreifen und dem Patienten helfen, die Verschiebungen zwischen den dissoziierten Zuständen besser zu kontrollieren.
Simulation (das absichtliche Vortäuschen von körperlichen oder psychologischen Symptomen, durch äußere Reize motiviert) sollte in Betracht gezogen werden, wenn Nutzen ein Motiv sein könnte (z. B. sich er Rechenschaftspflicht für Aktionen oder Verantwortungen zu entziehen). Allerdings neigen Simulanten dazu, bekannte Symptome der Erkrankung hochzuspielen (z. B. dissoziative Amnesie) und andere zu verharmlosen. Sie neigen auch dazu stereotypische wechselnde Identitäten zu kreieren. Im Gegensatz zu den Patienten, die wirklich erkrankt sind, scheinen Simulanten in der Regel nur die Idee zu genießen, Die Krankheit zu haben. Im Gegensatz dazu versuchen Patienten mit dissoziativer Identitätsstörung oft, diese zu verbergen. Bei Verdacht auf Vortäuschung einer Erkrankung kann die Überprüfung von Informationen aus verschiedenen Quellen Ungereimtheiten aufgedecken, die die Diagnose ausschließen.
Behandlung der dissoziativen Identitätsstörung
Unterstützende Maßnahmen, einschließlich der erforderlichen Arzneimittel für die damit verbundenen Symptome
Nach Möglichkeit zielt eine Psychotherapie auf langfristige Integration der Identitäten
Das wünschenswerteste Ergebnis der Behandlung einer dissoziativen Identitätsstörung ist die Integration der einzelnen Identitäten. Arzneimittel werden weithin zur Unterstützung der symptomatischen Behandlung von Depression, Angst, Impulsivität und Substanzmissbrauch eingesetzt, sie lindern aber die eigentliche Dissoziation nicht.
Behandlung, um Integrationszentren für Psychotherapie zu erreichen. Bei Patienten, die diese Integration nicht anstreben wollen oder können, zielt die Behandlung darauf ab, die Kooperation und Kollaboration zwischen den einzelnen Identitäten zu erleichtern und die Symptome zu reduzieren.
Oberste Priorität in der Psychotherapie haben die Stabilisierung des Patienten und das Gewährleisten von Sicherheit vor der Beurteilung der traumatischen Erlebnisse und der Erforschung problematischer Identitäten und Gründe für die Dissoziationen. Einige Patienten profitieren einer stationären Behandlung mit kontinuierlicher Unterstützung und Überwachung bei der Aufarbeitung der schmerzlichen Erinnerungen. Therapeuten sollten wachsam sein, um solchen Patienten zu helfen, eine Reviktimisierung zu vermeiden.
Hypnose kann dabei helfen, Zugang zu den Identitäten zu finden, die Kommunikation zwischen ihnen zu erleichtern, sie zu stabilisieren und zu interpretieren. Einige Therapeuten setzen sich direkt mit den dissoziierten Identitätszuständen auseinander, um die Integration der Identitätszustände zu erleichtern. (1).
Abgewandelte Expositionsverfahren können eingesetzt werden, um die Patienten schrittweise gegenüber traumatischen Erinnerungen, die manchmal nur in kleinen Fragmenten toleriert werden, zu desensibilisieren.
In dem Maß, in dem die Gründe der Dissoziation angesprochen und durchgearbeitet werden, kann die Therapie damit fortfahren, Verbindungen wiederherzustellen, zu integrieren und die alternativen Selbstzustände des Patienten, Beziehungen und die soziale Funktionsfähigkeit zu rehabilitieren. Ein gewisses Maß an Integration stellt sich spontan während der Behandlung ein. Intregration kann durch Verhandeln mit den Identitäten und dem Arrangieren ihrer Vereinigung gestärkt oder vereinfacht werden, indem hypnotische Suggestion und geführte Visualisierung eingesetzt werden.
Patienten, die traumatisiert wurden, vor allem während der Kindheit, können während der Therapie einen weiteren Missbrauch erwarten und entwickeln komplexe Übertragungsreaktionen zu ihrem Therapeuten. Das Diskutieren dieser verständliche Gefühle ist ein wichtiger Bestandteil der wirksamen Psychotherapie (2).
Literatur zur Behandlung
1. Myrick AC, Webermann AR, Loewenstein RJ, et al: Six-year follow-up of the treatment of patients with dissociative disorders study. Eur J Psychotraumatol 8(1):1344080, 2017. doi: 10.1080/20008198.2017.1344080
2. Brand B, Loewenstein RJ: Does phasic trauma treatment make patients with dissociative identity disorder treatment more dissociative? J Trauma Dissociation 15(1):52-65, 2014. doi: 10.1080/15299732.2013.828150
Prognose für dissoziative Identitätsstörung
Die Beeinträchtigung bei dissoziativer Identitätsstörung ist sehr unterschiedlich. Sie kann bei sehr funktionierenden Patienten minimal sein; bei diesen Patienten können Beziehungen (z. B. mit ihren Kindern, Ehepartnern oder Freunden) mehr als die berufliche Funktionsfähigkeit beeinträchtigt werden. Mit der Behandlung kann sich die relationale, soziale und berufliche Funktionsfähigkeit verbessern, aber einige Patienten reagieren sehr langsam auf die Behandlung und können eine langfristige unterstützende Behandlung benötigen.
Die Symptome kommen und gehen spontan, aber die dissoziative Identitätsstörung selbst verschwindet nicht spontan. Die Patienten lassen sich nach ihren Symptomen in Gruppen eingeteilen:
Die Symptome sind hauptsächlich dissoziativer und posttraumatischer Art. Diese Patienten kommen i. Allg. gut zurecht und erholen sich unter der Behandlung vollständig.
Die dissoziativen Symptome sind kombiniert mit deutlichen Symptomen anderer Störungen wie Persönlichkeitsstörungen, affektive Störungen, Essstörungen und Substanzgebrauchsstörungen. Diese Patienten zeigen eine langsamere Besserung, und die Behandlung kann weniger erfolgreich sein oder länger dauern und stärker durch Krisen beeinträchtigt sein.
Die Patienten haben nicht nur schwere Symptome durch komorbide psychische Störungen, sondern können auch emotional stark an die Person gebunden bleiben, die sie misshandelt hat. Diese Patienten zu behandeln, kann eine Herausforderung sein, und oft sind längere Behandlungen nötig, die weniger darauf abzielen, eine Integration zu erreichen, als vielmehr die Symptome zu kontrollieren.