Eine sofortige medikamentöse Behandlung wird in der Regel (zusammen mit Lebensstiländerungen) begonnen bei Kindern mit
symptomatischer Hypertonie in jedem Stadium oder auf jedem Niveau
Hypertonie im Stadium 1 mit Anzeichen einer Funktionsstörung oder Schädigung der Endorgane
Hypertonie im Stadium 2, auch mit einem offensichtlichen, modifizierbaren Risikofaktor (z. B. Fettleibigkeit), der bei der Kontrolle des Blutdrucks behandelt werden sollte
Hypertonie in jedem Stadium, wenn sie eine chronische Nierenerkrankung, Diabetes oder eine Herzerkrankung haben.
Bei Kindern mit hoher normaler oder grenzwertiger Hypertonie oder Hypertonie im Stadium 1 ohne Symptome oder Funktionsstörungen der Endorgane wird eine Änderung der Lebensweise eingeleitet, und wenn diese den Blutdruck innerhalb von etwa 6 Monaten nicht ausreichend senkt, wird eine medikamentöse Behandlung erforderlich (1).
Im Allgemeinen sollte die medikamentöse Behandlung mit einem einzigen Medikament am unteren Ende des Dosierungsbereichs beginnen und alle 1 bis 4 Wochen erhöht werden, bis der Blutdruck kontrolliert ist, das obere Ende des Dosierungsbereichs erreicht ist oder unerwünschte Wirkungen auftreten, die die Anwendung des Medikaments beeinträchtigen. Wenn der Blutdruckzielwert zu diesem Zeitpunkt nicht erreicht ist, kann ein zweites Medikament hinzugefügt und wie das erste Medikament titriert werden. Zu den Klassen von oralen Medikamenten zur Behandlung von Hypertonie gehören:
Adrenerge Modifikatoren (Beta- und Alpha-Antagonisten, Alpha-2-Agonisten, Betablocker)
Die orale Therapie bei persistierender Hypertonie bei Kindern sollte in der Regel mit einem ACE-Hemmer oder einem CCB begonnen werden. (ARB sind ebenso wirksam und verursachen keinen Husten, aber es gibt mehr Daten über die Verwendung von ACE-Hemmern bei Kindern). Beide Medikamentenklassen können in einer einzigen Tagesdosis verabreicht werden und scheinen gleich wirksam zu sein. ACE-Hemmer sollten bei Patienten mit chronischen Nierenerkrankungen oder Diabetes eingesetzt werden, da diese Medikamente auch die Nieren schützen können. CCB sollten bei menstruierenden Mädchen eingesetzt werden, wenn das Risiko einer Schwangerschaft besteht, da ACE-Hemmer und ARB erhebliche Auswirkungen auf den Fetus haben. CCB haben auch keine signifikanten Auswirkungen auf die Blutchemie. Thiaziddiuretika wurden als Erstbehandlung eingesetzt, doch ist der Salzkonsum bei Jugendlichen in der Regel so hoch, dass sie kaum wirksam sind.
Wenn die initiale Therapie mit einem einzigen Medikament den Zielblutdruck nicht erreicht, sollte ein zweites Medikament hinzugefügt werden. Handelt es sich bei dem ersten Medikament um einen ACE-Hemmer oder ARB, haben sich Thiaziddiuretika als Zweitmedikamente bewährt, doch kann stattdessen auch ein CCB eingesetzt werden. Wenn das erste Medikament ein CCB ist, funktioniert in der Regel ein ACE-Hemmer oder ein ARB als zweites Medikament, aber wenn ein Risiko für eine Schwangerschaft besteht, müssen sie vermieden werden, und stattdessen kann ein Thiaziddiuretikum oder ein anderes Medikament versucht werden. Wenn ein Thiaziddiuretikum verwendet wird, ist Chlorthalidon das ideale Mittel, da es einmal täglich verabreicht werden kann. Außer in besonderen Fällen sind Vasodilatatoren sowie Alpha- und Betablocker Mittel der dritten Wahl, die bei Bedarf nach Rücksprache mit einem Spezialisten eingesetzt werden sollten.
Für Kinder, die keine Tabletten oder Kapseln schlucken können, und für Kinder, die eine andere als die übliche Dosis benötigen, können viele Antihypertensiva in Form von Suspensionen zum Einnehmen angeboten oder zubereitet werden.
Allgemeiner Hinweis
1. Flynn JT, Kaelber DC, Baker-Smith CM, et al: Clinical practice guideline for screening and management of high blood pressure in children and adolescents. Pediatrics 140(3):e20171904, 2017. doi: 10.1542/peds.2017-1904
Adrenerge Substanzen
Zu den adrenergen Modifikatoren gehören zentrale Alpha-2-Agonisten, postsynaptische Alpha-1-Blocker und peripher wirkende nicht-selektive adrenerge Blocker (siehe Tabelle Orale adrenerge Wirkstoffe bei Hypertonie bei Kindern).
Alpha-2-Agonisten (z. B. Clonidin) stimulieren Alpha-2-adrenerge Rezeptoren im Hirnstamm, reduzieren die Sympathikusaktivität und erniedrigen dadurch den Blutdruck. Da sie eine zentrale Wirkung haben, verursachen sie viel eher als andere Antihypertensiva Schläfrigkeit, Lethargie und Depression; sie werden nicht mehr länger breit eingesetzt. Clonidin kann transdermal als Pflaster 1-mal pro Woche verabreicht werden, dies ist v. a. nützlich bei Patienten mit fehlender Einhaltung.
Postsynaptische Alpha-1-Blocker (z. B. Prazosin, Terazosin, Doxazosin) werden nicht mehr länger als primäre Behandlung bei Hypertonie eingesetzt, da Befunde darauf hindeuten, dass sie keine Reduktion der Mortalität bewirken.
Angiotensin-Converting-Enzym (ACE)-Hemmer
ACE-Hemmer (siehe Tabelle Orale ACE-Hemmer bei Hypertonie bei Kindern) senken den Blutdruck, indem sie in die Umwandlung von Angiotensin I in Angiotensin II eingreifen und den Abbau von Bradykinin hemmen, wodurch der periphere Gefäßwiderstand gesenkt wird, ohne dass es zu Reflex-Tachykardien kommt. Diese Medikamente senken den Blutdruck bei vielen hypertensiven Patienten unabhängig von der Plasmareninaktivität. Da diese Medikamente Nierenschutz bieten, sind sie die Medikamente der Wahl für Patienten mit Diabetes und für hypertensive Kinder mit vielen Arten von Nierenerkrankungen.
Ein trockener, irritierender Husten ist die häufigste Nebenwirkung (bei Kindern viel seltener als bei älteren Patienten), aber das Angioödem ist das schwerste und kann, wenn es den Oropharynx betrifft, tödlich sein. Ein Angioödem tritt am häufigsten bei dunkelhäutigen Menschen und Rauchern auf. ACE-Hemmer können das Serumkalium und die Kreatininwerte erhöhen, besonders bei Patienten mit chronischer Nierenkrankheit und bei Patienten, die kaliumsparende Diuretika, eine Kaliumsubstitution oder nichtsteroidales Antiphlogistikum einnehmen. ACE-Hemmer sind während der Schwangerschaft kontraindiziert und sollten bei weiblichen Jugendlichen, bei denen ein Schwangerschaftsrisiko besteht, nur mit Vorsicht angewendet werden. Bei Patienten mit Nierenerkrankungen, die eine Nierenfunktionsstörung verursachen, sollten die Serumkreatinin- und Kaliumspiegel innerhalb von 2 bis 4 Wochen nach Therapiebeginn überprüft werden. Wenn die Werte erhöht sind, sollten sie mindestens alle 3 bis 6 Monate kontrolliert werden (häufiger, wenn die Erhöhungen signifikant sind). ACE-Hemmer können bei Patienten, die Hypovolämie haben oder eine schwere Herzinsuffizienz, eine beidseitige Nierenarterienstenose oder eine hochgradige Nierenarterienstenose bei Einzelniere haben, eine akute Niereninsuffizienz auslösen.
Thiazid-Typ-Diuretika verstärken die antihypertensive Wirkung von ACE-Hemmern ausgeprägter als die anderen Klassen der Antihypertensiva. Spironolacton und Eplerenon scheinen die Wirkung von ACE-Hemmern ebenfalls zu verbessern.
Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten
ARBs (siehe TabelleOrale Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARBs) für Hypertonie bei Kindern) blockieren Angiotensin-II-Rezeptoren und interferieren daher mit dem Renin-Angiotensin-System wie ACE-Hemmer. ARBs und ACE-Hemmer sind ebenso wirksam wie Antihypertensiva. ARBs können zusätzliche Vorteile über eine Gewebe-ACE-Rezeptor-Blockade bieten. Die beiden Klassen haben die gleiche positive Wirkung bei Patienten mit Linksherzinsuffizienz oder Nephropathie aufgrund von Diabetes und anderen Nierenerkrankungen. Ein ARB sollte nicht zusammen mit einem ACE-Hemmer eingenommen werden. ARB können bei Kindern und Jugendlichen mit eingeschränkter Nierenfunktion sicher eingesetzt werden, aber die Kreatinin- und Kaliumwerte müssen nach 1–4 Wochen überprüft werden. Wenn die Werte erhöht sind, sollten sie mindestens alle 3–6 Monate überwacht werden (häufiger, wenn die Erhöhungen signifikant sind).
Die Häufigkeit von Nebenwirkungen ist gering; Angioödeme treten auf, aber mit weit geringerer Häufigkeit als bei ACE-Hemmern. Die Vorsichtsmaßnahmen für die Verwendung von ARBs bei Patienten mit renovaskulärer Hypertonie, Hypovolämie und schwerer Herzinsuffizienz sind die gleichen wie bei ACE-Hemmern (siehe TabelleOrale ACE-Hemmer für Hypertonie bei Kindern). ARB sind während der Schwangerschaft und bei Jugendlichen, die schwanger werden könnten, kontraindiziert.
Kalziumkanalblocker (CCB)
CCB (siehe Tabelle Orale Kalziumkanalblocker (CCB) für Hypertonie bei Kindern) sind periphere Vasodilatatoren und reduzieren den Blutdruck durch Senkung des gesamten peripheren Gefäßwiderstands (TPR); sie verursachen manchmal eine reflektorische Tachykardie, aber diese Medikamente haben nur minimale direkte Auswirkungen auf das Herz.
Thiaziddiuretika
Zusätzlich zu anderen blutdrucksenkenden Wirkungen Thiaziddiuretika (siehe Tabelle Orale Thiaziddiuretika für Hypertonie bei Kindern) verursachen eine geringe Vasodilatation, solange das intravaskuläre Volumen normal ist. Alle Thiazide sind in äquivalenten Dosen gleich wirksam.
Thiaziddiuretika verursachen Kaliumverlust, daher sollte das Serumkalium so lange beobachtet werden, bis sich der Spiegel stabilisiert. Bis das Serumkalium normal ist, schließen sich die Kaliumkanäle der Arterienwand und die resultierende Vasokonstriktion macht das Erreichen des Blutdruckzielwertes schwierig. Patienten mit Kaliumspiegeln < 3,5 mEq/l (< 3,5 mmol/l) erhalten Kaliumpräparate oder werden über Ernährungsumstellungen informiert, die die Kaliumaufnahme erhöhen können. Hypokaliämie ist weniger ein Problem bei hypertensiven Kindern, bei denen Thiazide in der Regel mit einem Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmer (ACE) oder einem Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB) kombiniert werden, die den Kaliumspiegel tendenziell erhöhen.
Bei den meisten Patienten mit Diabetes mellitus beeinflussen die Thiazid-Typ-Diuretika die Einstellung des Diabetes nicht. Selten lösen Diuretika einen Typ-2-Diabetes aus oder verschlechtern diesen bei Patienten mit einem metabolischen Syndrom.
Vasodilatatoren
Direkte Vasodilatatoren, einschließlich Minoxidil und Hydralazin (siehe Tabelle Orale Vasodilatatoren bei Hypertonie bei Kindern), wirken direkt auf die Blutgefäße, unabhängig vom autonomen Nervensystem. Minoxidil ist wirksamer als Hydralazin, hat aber mehr unerwünschte Wirkungen, einschließlich Natrium- und Wasserretention und Hypertrichose. Minoxidil sollte nur bei schwerer, refraktärer Hypertonie eingesetzt werden.
Hydralazin wird während der Schwangerschaft eingesetzt (z. B. bei Präeklampsie) und als Zusatzantihypertensivum. Eine Langzeithochdosisgabe (> 300 mg/Tag) von Hydralazin ist mit einem medikamenteninduzierten Lupus-Syndrom assoziiert worden, das wieder verschwindet, wenn das Medikament abgesetzt wird.