Pathophysiologie
Das Bartter-Syndrom und das häufigere Gitelman-Syndrom ergeben sich aus einer Störung der Resorption von Natriumchlorid. Beim Bartter-Syndrom ist der Defekt im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife lokalisiert. Beim Gitelman-Syndrom liegt der Defekt im distalen Tubulus. Bei beiden Syndromen verursacht die Beeinträchtigung der Natriumchlorid-Resorption einen leichten Volumenabbau, der zu einem Anstieg der Renin- und Aldosteron-Freisetzung führt, was in Verlust von Kalium und Wasserstoff resultiert. Beim Bartter-Syndrom liegt eine erhöhte Prostaglandin-Sekretion sowie ein Urin-Konzentrationsdefekt aufgrund eingeschränkter Generation des Markkonzentrationsgradienten vor. Beim Gitelman-Syndrom sind Hypomagnesiämie und eine niedrige Kalzium-Ausscheidung im Urin häufig. Darüber hinaus trägt bei beiden Syndromen der Natriumverlust zu einer chronisch leichten Plasmavolumenkontraktion bei, die trotz hoher Renin- und Angiotensinspiegel durch einen normalen bis niedrigen Blutdruck gekennzeichnet ist.
Die klinischen Merkmale variieren von Fall zu Fall (siehe Tabelle: Einige Unterschiede zwischen dem Bartter-Syndrom und dem Gitelman-Syndrom).
Einige Unterschiede zwischen dem Bartter-Syndrom und dem Gitelman-Syndrom
Ätiologie
Symptome und Beschwerden
Das Bartter-Syndrom zeigt sich eher pränatal oder während der Säuglingszeit oder frühen Kindheit. Das Gitelman-Syndrom zeigt sich eher während der späten Kindheit oder im Erwachsenenalter. Das Bartter-Syndrom kann sich schon pränatal mit einer intrauterinen Wachstumsverzögerung und einem Polyhydramnion manifestieren. Unterschiedliche Formen des Bartter-Syndroms können spezifische Manifestationen haben, einschließlich Hörverlust, Hypokalzämie und Nephrocalcinose, in Abhängigkeit der zugrunde liegenden genetischen Defekt. Häufiger als diejenigen mit Gitelman-Syndrom können Kinder mit Bartter-Syndrom Frühgeborene sein und nach der Geburt ein schlechtes Größenwachstum sowie eine schlechte Entwicklung haben, und einige Kinder haben eine geistige Behinderung.
Die meisten Patienten haben einen niedrigen oder niedrig-normalen Blutdruck und Anzeichen eines Volumenmangels. Die Unfähigkeit zur Kalium-, Kalzium- und Magnesiumretention kann Muskelschwäche, Krämpfe, Spasmen, Tetanie oder Müdigkeit bewirken, besonders beim Gitelman-Syndrom. Polydipsie, Polyurie und Erbrechen kommen vor.
Im Allgemeinen führen weder das Bartther-Syndrom noch das Gitelman-Syndrom zu einer chronischen Niereninsuffizienz.
Diagnose
Das Bartter-Syndrom und das Gitelman-Syndrom sollte bei Kindern mit charakteristischen Symptomen oder zufällig bemerkten auffälligen Laborergebnissen, wie z. B. metabolische Alkalose und Hypokaliämie, vermutet werden. Die Messung der Urin-Elektrolyte zeigt hohe Natrium-, Kalium- und Chloridspiegel, die nicht zum euvolämischen oder hypovolämischen Status des Patienten passen. Die Diagnose wird durch den Ausschluss anderer Störungen gestellt.
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Primärer und sekundärer Aldosteronismus kann oft durch einen vorliegenden Bluthochdruck und einen normalem oder niedrigen Plasmaspiegel im Renin erkannt werden (siehe Tabelle: Differenzialdiagnose von Hyperaldosteronismus.).
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Heimliches Erbrechen oder Missbrauch von Diuretika kann oft durch niedrige Chlorid-Konzentrationen im Urin (in der Regel < 20 mmol/l) bestätigt werden.
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Heimlicher Diuretika-Missbrauch kann oft durch niedrige Chlorid-Konzentrationen im Urin und durch einen Urintest auf Diuretika entdeckt werden.
Die definitive Diagnose wird durch genetische Tests gestellt, die nur selten durchgeführt werden aufgrund von Faktoren wie der Vielzahl der bekannten Mutationen, großer Gengröße und unerschwinglicher Kosten.
Eine 24-Stunden-Messung des Harn-Kalziums oder des Kalzium/Kreatinin-Verhältnisses im Urin kann dabei helfen, die beiden Syndrome voneinander zu unterscheiden; die Spiegel sind beim Bartter-Syndrom in der Regel normal bis erhöht und beim Gitelman-Syndrom niedrig.
Behandlung
Weil die renale Prostaglandin-E2-Sekretion bei Bartter-Syndrom zur Pathogenese beiträgt, sollten NSARs (z. B. Indometacin 1 bis 5 mg/kg p.o. 1-mal täglich) gegeben werden (1); Patienten erhalten auch Kalium-sparende Diuretika (z. B. Spironolacton 150 mg p.o. 2-mal täglich oder Amilorid 10 bis 20 mg p.o. 2-mal täglich). Kalium-sparende Diuretika werden beim Gitelman-Syndrom allein eingesetzt. Niedrig dosierte ACE-Hemmer können dabei helfen, die Aldosteron-vermittelten Elektrolytstörungen einzugrenzen. Keine Therapie kann den Kaliumverlust allerdings vollständig beseitigen, sodass oft ein Kaliumersatz (KCl, 20–40 mEq p.o. ein- oder 2-mal täglich) notwendig wird. Magnesiumergänzungsmittel können ebenfalls erforderlich werden.
Exogenes Wachstumshormon kann in Erwägung gezogen werden, um Kleinwuchs zu behandeln.
Behandlungshinweise
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1. Proesmans W, Massa G, Vanderschueren-Lodeweyckx M: Growth from birth to adulthood in a patient with the neonatal form of Bartter syndrome. Pediatr Nephrol 2:205–209, 1988.
Wichtige Punkte
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Beide Syndrome haben eine eingeschränkte Natriumchlorid-Resorption, die einen leichten Volumenabbau verursacht, was zu einer Erhöhung der Renin- und Aldosteron-Freisetzung führt, die im Verlust von Kalium und Wasserstoff resultiert.
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Die Manifestationen variieren je nach Genotyp, aber das Größenwachstum und die Entwicklung können beeinträchtigt sein und Elektrolytstörungen können zu Muskelschwäche, Krämpfen, Spasmen, Tetanie oder Müdigkeit führen.
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Die Diagnosestellung umfasst eine Elektrolytmessung im Serum und im Urin; Gentests sind selten.
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Die Behandlung umfasst Kalium und manchmal Magnesiumersatz.
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Kalium-sparende Diuretika und niedrig dosierte ACE-Hemmer können verwendet werden; bei Bartter-Syndrom werden auch NSARs hinzugefügt.
