Wie man einen Katheter in die A. radialis ultraschallgestützt einführt

Bereiten Sie das Ultraschallgerät vor und identifizieren Sie die A. radialis.

• Stellen Sie sicher, dass das Ultraschallgerät korrekt konfiguriert ist und ordnungsgemäß funktioniert: Schalten Sie das Gerät in den 2‑D‑Modus bzw. B‑Modus und wählen Sie einen hochfrequenten (linearen) Schallkopf. Stellen Sie sicher, dass das Bild auf dem Bildschirm mit der räumlichen Ausrichtung der Sonde übereinstimmt, während Sie sie halten und bewegen. Die Seitenmarkierung an der Sonde entspricht einem Markierungspunkt/Symbol auf dem Ultraschallbildschirm. Passen Sie bei Bedarf die Bildschirmeinstellungen und die Position der Sonde an, um eine genaue Links-Rechts-Ausrichtung zu erreichen.

• Führen Sie eine vorläufige Ultraschalluntersuchung (nicht steril) des Bereichs durch, um festzustellen, ob die Stelle für eine Kanülierung geeignet ist. Eine transversale Ansicht (Querschnitt, kurze Achse) verwenden und die Tiefe so einstellen, dass der Radius gerade noch im hinteren Bereich des Bildschirms zu sehen ist (Tiefenmarkierungen werden seitlich auf dem Bildschirm angezeigt). Die Verstärkung an der Konsole so einstellen, dass die Blutgefäße anechoisch sind (auf dem Ultraschallbildschirm schwarz erscheinen) und das umgebende Gewebe grau ist. Arterien sind in der Regel kleiner, dickwandig und rund (im Gegensatz zu dünnwandig und eiförmig) und lassen sich weniger leicht zusammendrücken (durch Drücken der Sonde gegen die Haut) als Venen. Nachdem Sie die A. radialis identifiziert haben, passen Sie die Tiefe so an, dass sie im mittleren Drittel des Bildschirms positioniert ist.

• Verwenden Sie den farbkodierten Doppler-Modus, um ein offenes Lumen zu identifizieren, und den spektralen Doppler-Modus, um den pulsierenden Blutfluss in der Arterie zu identifizieren.

• Einige Kliniker prüfen das Vorhandensein eines Flusses in der A. ulnaris mittels Palpation oder Doppler-Untersuchung, um die Kollateralzirkulation zu beurteilen (1). 

• Supinieren Sie den Unterarm und befestigen Sie sowohl die Hand als auch den mittleren Unterarm mit Klebeband an einem dorsal platzierten Armbrett, wobei eine Gaze-Rolle unter das Handgelenk gelegt wird, um eine mäßige Streckung des Handgelenks zu gewährleisten.

Vorbereitung der Ausrüstung und des sterilen Bereichs

• Stellen Sie die Ausrüstung zur Überwachung des arteriellen Drucks zusammen: Legen Sie den IV-Kochsalzlösungsbeutel in den Druckbeutel (drucklos), schließen Sie den arteriellen Druckschlauch an den Kochsalzlösungsbeutel an und drücken Sie die Restluft aus dem Beutel in die Leitung. Hängen Sie den Beutel auf, drücken Sie die Tropfkammer zusammen, um sie zur Hälfte mit Flüssigkeit zu füllen, und lassen Sie die Lösung durch den Schlauch laufen, um die Luft herauszuspülen. Schließen Sie den Druckwandler an den Druckmonitor an (Stecker). Platzieren Sie den Schallkopf in Höhe des Herzens (d. h. seitlich des Schnittpunkts der mittleren Axillarlinie und des 4. Interkostalraums). Öffnen Sie den Schallkopf für Luft, setzen Sie das Schallkopfsignal auf dem Monitor auf Null und schließen Sie den Schallkopf wieder für Luft. Vergewissern Sie sich, dass die gesamte Luft aus dem Schlauch abgelassen wurde. Entfernen Sie alle Entlüftungskappen und ersetzen Sie sie durch versiegelte Kappen an allen Anschlüssen. Anschließend den Druck im Beutel auf 300 mmHg erhöhen. Halten Sie während des gesamten Prozesses alle Verbindungsstellen der Schläuche steril.

• Testen Sie die Ausrüstung bei Verwendung eines integrierten Katheter- und Führungsdraht-Systems: Drehen Sie den Katheter um die Nadel und schieben Sie den Führungsdraht in die Nadel hinein und wieder heraus, um einen reibungslosen Bewegungsablauf zu überprüfen.

• Tupfen Sie die ventrale Handgelenkshaut über der volaren Fläche des distalen Radius, wo der Radialispuls tastbar ist, mit einer antiseptischen Lösung ab

• Lassen Sie die antiseptische Lösung mindestens 1 Minute lang trocknen.

• Legen Sie sterile Handtücher und große Tücher um die Stelle (die großen Tücher dienen der Aufrechterhaltung der Sterilität von Ultraschallsonde und -kabel).

• Setzen Sie eine sterile Maske und eine Mütze auf.

• Ziehen Sie einen sterilen Kittel und Handschuhe an

Sterile Abdeckung über die Ultraschallsonde legen

• Weisen Sie Ihren Assistenten (unsteril) an, Ultraschallgel (unsteril) aufzutragen und dann die Sonde mit der Sondenfläche nach oben außerhalb des sterilen Bereichs zu halten.

• Führen Sie Ihre behandschuhte dominante Hand in die sterile Sondenhülle ein.

• Ziehen Sie die sterile Sondenabdeckung über die Sonde, indem Sie zuerst die Sonde mit der dominanten (bedeckten) Hand ergreifen und dann mit der nicht dominanten Hand die sterile Abdeckung über die Sonde und das Sondenkabel abrollen. Berühren Sie beim Abrollen der Abdeckung nicht das unbedeckte Kabel und achten Sie darauf, dass es nicht das sterile Feld berührt.

• Ziehen Sie die Abdeckung fest über die Sondenfläche, um alle Luftblasen zu entfernen.

• Wickeln Sie sterile Gummibänder um die Sonde, um die Abdeckung zu fixieren. Die Sonde kann nun auf den sterilen Tüchern liegen.

Anästhesie der Kanülierungsstelle

• Tragen Sie steriles Ultraschallgel auf die abgedeckte Sondenfläche auf.

• Die Lidocaininjektion kann unter Ultraschallkontrolle erfolgen, um eine Gefäßpunktion zu vermeiden.

• Ziehen Sie das Lokalanästhetikum in eine Spritze auf (z. B. 3 mL einer 1%igen Lidocain-Lösung in eine 3-mL-Spritze).

• Injizieren Sie 1–2 ml Anästhetikum in die Haut und subkutan entlang des voraussichtlichen Nadel-Einstichwegs.

• Halten Sie einen leichten Unterdruck auf den Spritzenkolben aufrecht, während Sie die Nadel vorschieben, um die intravaskuläre Platzierung zu erkennen und eine intravaskuläre Injektion zu verhindern.

Ultraschallgesteuertes Einführ...

Video

Einführung der Nadel unter Ultraschallkontrolle in die A. radialis

• Die Sonde mit der nicht dominanten Hand auf die Haut setzen, und zwar immer proximal zum voraussichtlichen Nadeleinstichpunkt.

• Halten Sie die Nadelspitze während des Einführens immer unter Ultraschallsicht.

• Nehmen Sie ein optimales Querschnittsbild (transversal) der A. radialis im distalen Unterarm auf und positionieren Sie die Arterie in der Mitte des Bildschirms.

• Halten Sie die Kanülenvorrichtung zwischen Daumen und Zeigefinger der dominanten Hand.

• Richten Sie die Nadelschräge nach oben aus.

• Schieben Sie zunächst die Ultraschallsonde leicht distal von der Eintrittsstelle der Zielarterie, um die Nadel von der Einstichstelle in die Haut bis zum Eintritt in die Zielarterie proximal zu führen. Richten Sie die Nadel in einem Winkel von etwa 30 bis 45 Grad auf die Haut und zum Mittelpunkt der Sonde. Halten Sie die Nadel nach dem Einstich in die Haut fest. Fächern Sie die Ultraschallsonde auf, um die Nadelspitze zu identifizieren. Die Nadel ist hyperechogen (erscheint als weißer Punkt auf dem Ultraschallbildschirm in der transversalen Ansicht).

• Führen Sie die Kanüle vor. Möglicherweise ziehen Sie es vor, während der gesamten Kanülierung die transversale Sicht beizubehalten. Neigen Sie die Sonde leicht nach vorne und nach hinten, während Sie die Nadel vorschieben, um die Nadelspitze immer wieder neu zu identifizieren (verschwindender/erscheinender weißer Punkt, wenn Sie die Sonde neigen [fächern]). Sie können aber auch in die Längsansicht (wie im Video gezeigt) wechseln, um die Nadel und die Arterie in Längsrichtung zu sehen. Drehen Sie die Sonde um 90 Grad und behalten Sie vollständige Längsschnittbilder (in der Ebene) sowohl von der Nadel (einschließlich der Spitze) als auch von der Arterie bei.

• Führen Sie die Kanüle in die Arterie vor. Wenn sich die Kanülenvorrichtung der Arterie nähert, verringern Sie den Einführwinkel, sodass die Nadelspitze mit möglichst viel Kontrolle und in einem flacheren Winkel zur Arterie eintritt. Sie sollten sehen, wie die Nadel zunächst die oberflächliche Arterienwand eindrückt und dann die Wand durchstößt, um in das Lumen einzudringen. Ein gleichzeitiges Aufblitzen von hellrotem, pulsierendem Blut im Reservoir oder Zylinder des Geräts bestätigt die intraarterielle Platzierung.

• Halten Sie die Kanülenvorrichtung an dieser Stelle.

• Wenn nach dem Einführen einer integrierten Katheter-über-Draht-Vorrichtung 1 bis 2 cm kein Blutblitz erscheint, ziehen Sie die Vorrichtung langsam und schrittweise zurück. Wenn die Nadel zunächst vollständig durch die Arterie gestochen wurde, kann nun ein Blutblitz erscheinen, wenn die Nadelspitze zurückgezogen wird und wieder in das Lumen eindringt. Wenn immer noch kein Blitz erscheint, ziehen Sie das Gerät fast bis zur Hautoberfläche zurück, ändern Sie die Richtung und versuchen Sie erneut, es in die Arterie vorzuschieben.

• Wenn nach dem Einführen eines peripheren venösen Angiokatheters um 1–2 cm kein Blutblitz erscheint, halten Sie den Katheter ruhig und ziehen Sie die Nadel langsam heraus. Ein Blutblitz kann auftreten, wenn die Nadelspitze allein die tiefe Arterienwand durchstochen hat. Wenn kein Blitz auftritt, ziehen Sie die Nadel weiter zurück, bis sie entfernt ist, und ziehen Sie dann den Katheter langsam zurück. Wenn ein Blutrückfluss sichtbar wird, beenden Sie das Zurückziehen und versuchen Sie, den Katheter in die Arterie vorzuschieben.

• Tritt eine schnelle lokale Schwellung auf, so ist Blut extravasiert. Beenden Sie den Eingriff: Entfernen Sie die Nadel und üben Sie mit Mullbinden mindestens 10 Minuten lang Druck auf den Bereich aus, um Blutungen und Hämatombildung zu begrenzen.

Beurteilung des Blutrückflusses

• Legen Sie ein Mullquadrat unter die Kanüle an der Einstichstelle.

• Beobachten Sie das Reservoir oder den Zylinder des Geräts, um den pulsierenden Blutfluss zu überprüfen. Bei Bedarf das Gerät leicht vorschieben oder zurückziehen, bis ein pulsierender Fluss zu erkennen ist, der die intraarterielle Platzierung bestätigt.

• Halten Sie die Kanülenvorrichtung kontinuierlich an dieser Stelle unbeweglich.

Einführen des arteriellen Katheters

Integrierte Katheter-über-Draht-Technik:

• Führen Sie den Führungsdraht durch die Nadel in die Arterie. Üben Sie keinen Druck auf den Führungsdraht aus; er sollte sanft gleiten.

  Wenn der Führungsdraht auf Widerstand stößt, ist er möglicherweise in die Arterienwand eingedrungen oder hat sie durchstoßen. Entfernen Sie das Katheter‑über‑Draht‑System als Einheit, üben Sie mit Mullkompressen für 10 Minuten Druck auf die Stelle aus (zur Vorbeugung von Blutungen und Hämatombildung) und beginnen Sie anschließend an einer neuen Punktionsstelle erneut mit einem neuen Katheter‑über‑Draht‑System.

• Halten Sie die Spritzendüse fest und schieben Sie den Katheter mit einer Drehbewegung über die Nadel und den Führungsdraht in die Arterie.

Angiokatheter-Technik:

Die Insertionsmethode ist im Wesentlichen die gleiche wie beim Anlegen einer Infusion in eine periphere Vene.

• Verringern Sie den Einführwinkel weiter und schieben Sie den Angiokatheter um weitere 2 mm vor, um sicherzustellen, dass die Katheterspitze in das Lumen eingetreten ist. Dieser Schritt wird durchgeführt, weil die Nadelspitze etwas vor der Katheterspitze liegt.

• Halten Sie die Spritzendüse fest und schieben Sie den Katheter über die Nadel in die Arterie; er sollte problemlos gleiten.

  Wenn der Katheter auf Widerstand stößt, ziehen Sie die Nadel und anschließend den Katheter langsam zurück, stoppen Sie sofort und versuchen Sie, den Katheter wieder vorzuschieben, wenn der Blutfluss wieder einsetzt. Wenn sich der Katheter nicht einführen lässt, ziehen Sie ihn zurück und beginnen Sie erneut. Ziehen Sie den Katheter niemals über die Nadel zurück oder führen Sie die Nadel wieder in den Katheter ein (dadurch kann das Ende des Katheters im Patienten abgetrennt werden). Ebenso darf der Führungsdraht niemals durch die Nadel zurückgezogen werden. Verwenden Sie Mulltupfer für etwa 10 Minuten, um externen Druck auf die Stelle auszuüben.

  Manchmal lässt sich der Katheter nicht vorschieben, obwohl er sich im Lumen befindet; versuchen Sie, den Katheter vorzuschieben, während Sie ihn mit Flüssigkeit aus einer Spritze spülen.

Anschluss des arteriellen Zugangs

• Schließen Sie den (mit Kochsalzlösung vorgespülten) Druckschlauch an den Katheteranschluss an und überprüfen Sie die arterielle Druckkurve auf dem Monitorbildschirm.

Anlegen eines Verbandes an der Einstichstelle

• Wischen Sie mit Mull alles Blut und die Flüssigkeit von der Stelle ab und achten Sie darauf, den Katheter nicht zu beschädigen.

• Nähen Sie den Katheter an der Einstichstelle fest. Um Hautnekrosen zu vermeiden, knüpfen Sie Luftschlingen in die Haut und binden dann die Nahtenden am Katheteransatz fest.

• Tragen Sie einen transparenten Okklusivverband auf. In der Regel werden vor dem Verband mit Chlorhexidin imprägnierte Unterlagen an der Einstichstelle angebracht.

• Legen Sie den arteriellen Schlauch in eine Schlaufe und befestigen Sie ihn mit Klebeband auf der Haut, weg von der Einstichstelle, um zu verhindern, dass der Katheter durch einen versehentlichen Zug am Schlauch verrutscht.

• Schreiben Sie das Datum und die Uhrzeit der Kanülierung auf den Verband.