Nokardiose

Eine Nokardiose beginnt meist als subakute pulmonale Infektion, die an eine Aktinomykose erinnert, Nocardia disseminiert aber eher lokal oder hämatogen als Actinomyces. Eine Ausbreitung mit Abszessbildung kann generell in jedes Organ stattfinden, betrifft aber meist Gehirn, Haut, Nieren, Knochen oder Muskulatur.

Aktinomykotisches Myzetom

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Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Die häufigsten Symptome einer pulmonalen Beteiligung – Husten, Fieber, Schüttelfrost, Thoraxschmerzen, Schwäche, Anorexie und Gewichtsverlust – sind unspezifisch und können denen einer Tuberkulose oder eitrigen Pneumonie ähneln. Ein Pleuraerguss kann ebenfalls auftreten.

Metastatische Hirnabszesse, die bei etwa 37% der Fälle auftreten, verursachen normalerweise starke Kopfschmerzen und fokale neurologische Abnormalitäten (1). Die Infektion kann akut, subakut oder chronisch verlaufen.

Die primäre kutane Nokardiose tritt gewöhnlich bei immunkompetenten Patienten 1 bis 3 Wochen nach der Infektion auf, manchmal als primäre lokale Inokulation. Haut- oder subkutane Abszesse kommen häufig vor. Sie können auftreten als:

• solide Zellulitis

• Lymphocutaneous syndrome

• Ein Aktinomyzetom

Die kutane Nokardiose kann sich als erythematöser, druckschmerzhafter, warmer, geschwollener Bereich ähnlich einer Zellulitis äußern, aber auch feste Knötchen oder Abszesse umfassen, insbesondere um eine Verletzungsstelle herum, an der die Bakterien in die Haut eingedrungen sind (2).

Das lymphokutane Syndrom besteht aus einer primären eitrigen Hautläsion und Lymphknotenveränderungen, die an Sporotrichose erinnern.

Ein Aktinomyzetom aufgrund einer Nokardiose beginnt als Knoten, eitert, breitet sich entlang der Faszien aus und entleert sich durch chronische Fisteln.

Aktinomyzetom

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Das Aktinomyzetom aufgrund einer Nokardiose ist eine langsam fortschreitende, zerstörerische Infektion des Haut- und Unterhautgewebes, der Faszien und, wie hier zu sehen, der Knochen. Aktinomyzetom beginnt als Knoten, eitert, breitet sich entlang von Faszienschichten aus und wird durch chronische Fisteln drainiert.

Image courtesy of Dr. Libero Ajello via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

• Mikroskopische Untersuchung oder Kultur

• Säurefeste Färbung

• Manchmal molekulare Nukleinsäuretests (Multilocus-Sequenzanalyse)

Die Diagnose der Nokardiose erfolgt durch den Nachweis von Nocardia-Spezies im Gewebe oder in der Kultur von Proben aus lokalisierten Läsionen, die durch körperliche Untersuchung, Röntgenaufnahmen oder andere bildgebende Untersuchungen identifiziert wurden. Klumpen von perlschnurartig angeordneten, rechtwinklig verzweigten Filamenten grampositiver Bakterien (die mit der modifizierten Kinyoun-Technik schwach säurefest sein können) sind häufig zu beobachten. Sowohl Blut- als auch Gewebekulturen können bis zu 2 Wochen benötigen, um zu wachsen. Es können molekulare Nukleinsäuretests wie die Multilocus-Sequenzanalyse verwendet werden (1). In seltenen Fällen kann die matrixunterstützte Laser-Desorptions-/Ionisations-Flugzeitmassenspektrometrie (MALDI-TOF MS) bei der genauen Identifizierung von Nocardia-Arten nützlich sein (2).

• Trimethoprim/Sulfamethoxazol

• Manchmal Amikacin, Imipenem oder Meropenem

Sulfamethoxazol/Trimethoprim oral alle 6 bis 12 Stunden (abhängig vom Ausmaß der Erkrankung) ist die Behandlung der Wahl (1). Die Behandlungsdauer hängt von der Art der Infektion und den prädisponierenden Risikofaktoren des infizierten Patienten ab. Bei immunschwachen Patienten und Patienten mit disseminierter Erkrankung sollte Trimethoprim/Sulfamethoxazol zusammen mit Amikacin, Imipenem oder Meropenem genommen werden bis die Testergebnisse bzgl. Artbestimmung und Empfindlichkeit vorliegen.

Bei Sulfonamidüberempfindlichkeit, Sulfamethoxazol/Trimethoprim-Resistenz oder therapieresistenter Infektion kann Amikacin, ein Tetrazyklin (insbesondere Minozyklin), Imipenem/Cilastatin, Meropenem, Ceftriaxon, Cefotaxim, Fluorchinole mit erweitertem Spektrum (z. B. Moxifloxacin) oder Dapson angewendet werden. Tigezyklin kann eine wirksame Alternativen sein. Linezolid in Kombination mit einem anderen Wirkstoff kann in bestimmten Fällen angebracht sein (z. B. bei Verwendung von Amikacin und Bedenken hinsichtlich einer Nephrotoxizität). In-vitro-Empfindlichkeitsdaten sollten die Wahl alternativer Antibiotika leiten.

Kutane Infektionen sollten ebenfalls initial mit Trimethoprim/Sulfamethoxazol behandelt werden (2). Bei Patienten mit schweren Hautläsionen oder Immunschwäche sollte eine Kombinationstherapie mit anderen Wirkstoffen wie bei refraktären Infektionen in Betracht gezogen werden. Lokalisierte Abszesse erfordern in der Regel Inzision, Drainage und chirurgisches Débridement.

Ohne Therapie können pulmonale Nokardiosen und disseminierte Nokardiosen tödlich sein.

Bei den Patienten, die mit adäquaten Antibiotika behandelt werden, ist die Mortalitätsrate bei immungeschwächten Patienten mit disseminierten Infektionen am höchsten und bei immunkompetenten Patienten mit auf die Lunge beschränkten Läsionen niedriger (1).

Nokardielle Hautinfektionen erfordern in der Regel eine Langzeittherapie, die je nach Schweregrad und Ausmaß der Infektion oft zwischen 6 und 24 Monaten dauert (2).