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Humane Papillomavirus (HPV)- Infektion

(Genitalwarzen; Condylomata acuminata ; venerische Warzen ; anogenitale Warzen)

Von

Sheldon R. Morris

, MD, MPH, University of California San Diego

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2018
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Quellen zum Thema

Humane Papillomavirus (HPV) verursacht Warzen Einige Arten verursachen Hautwarzen, andere verursachen erhöhte oder flache Genitalwarzen (Läsionen der Haut oder der Schleimhäute der Genitalien). Die Infektion mit bestimmten HPV-Typen kann zu Krebs führen. Die Diagnose von Warzen basiert auf deren charakteristischen klinischen Erscheinungsbildern. Multiple Behandlungsmöglichkeiten existieren, aber nur wenige sind sehr wirksam, vorausgesetzt sie werden wiederholt über Wochen bis Monate angewendet. Bei immunkompetenten Patienten können Genitalwarzen auch ohne Therapie wieder verschwinden, bei Patienten mit einer beeinträchtigten zellvermittelten Immunität (z. B. aufgrund von Schwangerschaft oder HIV-Infektion) können sie jedoch auch persistieren und sich weiter ausbreiten. Impfstoffe sind gegen viele der HPV-Stämme verfügbar, die Genitalwarzen und Krebs verursachen können.

HPV ist die häufigste sexuell übertragbare Krankheit (STD). HPV ist so häufig, dass fast alle sexuell aktiven Männer und Frauen das Virus irgendwann in ihrem Leben bekommen (1). In den USA werden jedes Jahr etwa 14 Millionen Menschen neu mit HPV infiziert; bevor der HPV-Impfstoff verfügbar wurde, traten jedes Jahr etwa 340.000 bis 360.000 neue Fälle von Genitalwarzen auf.

Die meisten HPV-Infektionen verschwinden spontan innerhalb von 1–2 Jahre, aber einige bleiben.

Allgemeiner Hinweis

  • 1. CDC: Genital HPV Infection: Fact Sheet. Aufgerufen am 5.03.18.

Ätiologie

Es gibt > 100 bekannte Arten von HPV. Einige verursachen gewöhnliche Hautwarzen. Einige infizieren in erster Linie die Haut und Schleimhaut der Anogenitalregion.

Zu den wichtige Manifestationen anogenitalen HPV gehören

  • Genitalwarzen (Condylomata acuminata)

  • Intraepitheliale Neoplasien und Karzinome der Zervix, des Anus oder Penis

  • Blasen- und Mundhöhlenkrebs

  • Bowenoide Papulose

Condylomata acuminata sind gutartige Anogenitalwarzen, die meist durch die HPV-Typen 6 und 11 verursacht werden. Niedrig- und hochgradige intraepitheliale Neoplasien und Karzinomen können durch HPV verursacht werden. Nahezu alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs werden durch HPV verursacht; etwa 70% werden durch die Typen 16 und 18 verursacht und viele der übrigen Fälle resultieren aus den Typen 31, 33, 35 und 39. HPV-Typen, die vor allem den Genitoanalbereich betreffen, können durch orogenitalen Kontakt auf den Mund-Rachenraum übertragen werden; Typ 16 scheint für viele Fälle von Mundrachenkrebs verantwortlich zu sein. HPV-Typen 16 und 18 können auch in anderen Bereichen Krebs verursachen, einschließlich Vulva, Vagina und Penis.

Tipps und Risiken

  • Praktisch jeder Gebärmutterhalskrebs wird durch HPV verursacht.

HPV wird von Läsionen während des Haut-zu-Haut-Kontakts übertragen. Die Typen, die die Anogenitalregion betreffen, werden in der Regel sexuell durch penetrativen vaginalen oder analen Geschlechtsverkehr übertragen, es kann aber digitaler, oraler, und nichtpenetrativer genitaler Kontakt beteiligt sein.

Genitalwarzen sind häufiger bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem. Die Wachstumsgeschwindigkeit variiert, eine Schwangerschaft, Immunsuppression oder Hautmazeration können jedoch das Wachstum und die Ausbreitung der Warzen beschleunigen.

Symptome und Beschwerden

Warzen erscheinen nach einer Inkubationszeit von 1–6 Monaten.

Sichtbare anogenitale Warzen sind meist weiche, feuchte, winzige rosafarbene oder graue Polypen (erhabene Läsionen), die

  • Vergrößern

  • Können gestielt werden

  • Haben raue Oberflächen

  • Kann in Clustern auftreten

Die Warzen sind in der Regel asymptomatisch, aber einige Patienten leiden unter Juckreiz, Brennen oder Beschwerden.

Bei Männern kommen Warzen am häufigsten unter der Vorhaut, am Sulcus coronarius, im Meatus urethrae und auf dem Penisschaft vor. Sie können perianal und im Rektum vorkommen, insbesondere bei homosexuellen Männern.

Bei Frauen kommen sie meistens auf der Vulva, Scheidenwand, Zervix und perineal vor; die Urethra und die Analregion können betroffen sein.

Die HPV-Typen 16 und 18 verursachen in der Regel flache endozervikale oder anale Warzen, die schwer zu erkennen und klinisch zu diagnostizieren sind.

Bilder von Genitalwarzen

Diagnose

  • Klinische Bewertung, manchmal einschließlich Kolposkopie, Retoskopie oder beides

Genitalwarzen werden meist klinisch diagnostiziert. Ihre Erscheinungsform unterscheidet sie in der Regel von den flachen Condylomata lata bei sekundärer Syphilis und anderen Karzinomen. Trotzdem sollten serologische Untersuchungen auf Syphilis initial sowie nach 3 Monaten durchgeführt werden. Zum Ausschluss von Karzinomen können Biopsien atypischer, blutender, ulzerierender oder persistierender Warzen erforderlich sein.

Endozervikale und anale Warzen können nur kolposkopisch und retoskopisch sichtbar gemacht werden. Das Auftragen einer 3–5%igen Essigsäurelösung wenige Minuten vor der Kolposkopie macht die Warzen weiß und lässt kleine Warzen besser sichtbar werden und erkennen.

Ärzte sollten während der Routineuntersuchung des Mundes und der Mundhöhle auf mögliche bösartige orale Läsionen überprüfen, die möglicherweise durch HPV verursacht werden.

Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) für HPV-DNA bestätigen die Diagnose und ermöglichen eine HPV-Typisierung, ihre Bedeutung für das Management von HPV-Infektionen ist jedoch bisher unklar.

Therapie

  • Mechanische Entfernung (z. B. durch Kryotherapie, Elektrokauterisation, Laser oder chirurgische Exzision)

  • Die topische Behandlung (z. B. mit Antimitotika, Laugen oder Interferoninduktoren)

Es gibt kein vollständig zufriedenstellendes Therapieverfahren für anogenitale Warzen; Rezidive sind häufig und machen eine erneute Behandlung erforderlich. Bei immunkompetenten Patienten können Genitalwarzen auch ohne eine Therapie wieder verschwinden. Bei immungeschwächten Patienten kann es sein, dass Warzen weniger gut auf die Behandlung ansprechen.

Da keine Behandlung deutlich wirksamer ist als eine andere, sollte die Behandlung von Anogenitalwarzen durch andere Erwägungen bestimmt werden, vor allem Größe, Anzahl und Körperstelle der Warze; Patientenpräferenz; Behandlungskosten; Bequemlichkeit; schädliche Wirkungen sowie die Erfahrung des Arztes (siehe die Centers for Disease Control and Prevention des [CDC] 2015 STDs Treatment Guidelines: Anogenital Warts).

Genitalwarzen können durch Kryotherapie, Elektrokauterisierung, Laser oder chirurgische Exzision entfernt werden. Es wird eine Lokalanästhesie oder Vollnarkose verwendet, abhängig von Größe und Anzahl der zu entfernenden Warzen. Die Entfernung mit einem Resektoskop ist die effektivste Behandlung, eine Vollnarkose wird verwendet.

Topische Antimitotika (z. B. Podophyllotoxin, Podophyllin, 5-Fluorouracil), Ätzmittel (z. B. Trichloressigsäure), Interferoninduktoren (z. B. Imiquimod) und Sinecatechine (ein neueres botanisches Produkt mit einem unbekannten Mechanismus) werden breit angewendet, erfordern aber meist multiple Applikationen über Wochen und Monate und sind auch dann oft unwirksam. Vor topischen Behandlungen sollte das umliegende Gewebe durch Petroleumgel geschützt werden. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass das behandelte Gebiet nach der Therapie schmerzhaft sein kann.

Interferon alpha (z. B. Interferon alpha-2b, Interferon alpha-n3) führte intraläsional oder intramuskulär zu einem Verschwinden hartnäckiger Haut- und Genitalläsionen, die optimale Dosierung und Langzeiteffekte sind jedoch unklar. Ebenso verschwanden die Läsionen bei manchen Patienten mit bowenoider Papulose der Genitalien (verursacht durch HPV Typ 16) nach Therapie mit Interferon alpha, traten dann aber als invasive Neoplasien wieder auf.

Für intraurethrale Läsionen ist Thiotepa (ein alkylierende Substanz), in der Harnröhre instilliert, wirksam. Bei Männern ist 5-Fluorouracil (2–3-mal täglich) hoch wirksam bei urethralen Läsionen, aber es kann Schwellungen verursachen, die zu urethralen Obstruktionen führen.

Endozervikale Läsionen sollten erst behandelt werden, wenn durch Ergebnisse von Papanicolaou-Abstrichen (Pap) sonstige zervikale Auffälligkeiten ausgeschlossen wurden (z. B. Dysplasien oder Karzinome), die eine zusätzliche Therapie erforderlich machen können.

Das Entfernen der Vorhaut (Circumcision) kann Rezidive bei nichtbeschnittenen Männern verhindern.

Sexualpartner von Frauen mit endozervikalen Warzen und von Patienten mit einer bowenoiden Papulose sollten beraten und hinsichtlich HPV-assoziierter Läsionen regelmäßig nachkontrolliert werden. Ein ähnlicher Ansatz kann für HPV im Rektum verwendet werden.

Aktuelle Sexualpartner von Menschen mit Genitalwarzen sollten ebenfalls untersucht und, wenn sie infiziert sind, behandelt werden.

Das Management von durch HPV verursachten Krebsarten wird an anderer Stelle im MSD-Manual behandelt.

Prävention

Ein Neunffachimpfstoff und ein Vierfachimpfstoff, die gegen die 2 Arten von HPV (Typen 6 und 11), die > 90% der sichtbaren Genitalwarzen verursachen, schützt, sind verfügbar. Diese Impfstoffe schützen auch gegen die 2 Typen von HPV (Typen 16 und 18), die die meisten Formen von Gebärmutterhalskrebs verursachen. Der 9-fache Impfstoff schützt auch gegen die anderen Typen von HPV (Typen 31, 33, 45, 52 und 58) die ca. 15 % des Gebärmutterhalskrebses verursachen.

Ein bivalenter Impfstoff , der nur vor den Typen 16 und 18 schützt, ist auch verfügbar.

Für Frauen: Der HPV-Impfstoff (9-valent, quadrivalent oder bivalent— Empfohlener Impfplan für das Alter von 7–18 Jahre) wurde für Mädchen und Frauen im Alter von 9–26 Jahren zur Prävention einer Erstinfektion empfohlen. Eine routinemäßige HPV-Impfung im Alter von 11 oder 12 Jahren wird empfohlen, der Impfstoff kann jedoch im Alter von 9 Jahren begonnen werden.

  • Für Frauen zwischen 9 und 14 Jahren werden zwei Dosierungen empfohlen. Die 2. Dosis sollte 6 bis 12 Monate nach der 1. Dosis verabreicht werden.

  • Frauen, die ≥ 15 Jahre alt waren und zuvor nicht ausreichend geimpft wurden, werden drei Dosen empfohlen. Die zweite Dosis sollte 1 bis 2 Monate nach der ersten Dosis und die dritte Dosis 6 mo nach der ersten Dosis gegeben werden (1).

Der Impfstoff sollte vor Beginn der sexuellen Aktivität verabreicht werden, aber Mädchen und Frauen, die bereits sexuell aktiv sind, sollten auch noch geimpft werden.

Für Männer: Nur der 9-wertige oder vierwertige HPV-Impfstoff wird für Männer zur Vorbeugung einer Erstinfektion empfohlen. Eine routinemäßige HPV-Impfung im Alter von 11 oder 12 Jahren wird empfohlen, der Impfstoff kann jedoch im Alter von 9 Jahren begonnen werden.

  • Für Männer zwischen 9 und 14 Jahren werden zwei Dosen empfohlen. Die 2. Dosis sollte 6 bis 12 Monate nach der 1. Dosis verabreicht werden.

  • Für Männer von 15 bis 21 Jahren, die zuvor nicht ausreichend geimpft wurden, werden drei Dosen empfohlen. Die zweite Dosis sollte 1 bis 2 mo nach der ersten Dosis und die dritte Dosis 6 mo nach der ersten Dosis gegeben werden (1).

Aufgrund der Lage der Warzen können Kondome nicht vollständig vor einer Infektion schützen.

Hinweis zur Prävention

  • 1. Meites E, Kempe A, Markowitz LE: Use of a 2-dose schedule for human papillomavirus vaccination: Updated recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (49):1405–1408, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6549a5.

Wichtige Punkte

  • Genitalwarzen werden durch ein paar Typen des humanen Papillomavirus (HPV) hervorgerufen.

  • HPV-Typen 16 und 18 verursachen etwa 70% aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs und können Krebs in anderen Bereichen hervorrufen, einschließlich Vulva, Vagina, Penis und Mund-Rachenraum.

  • Die Warzen werden durch Inspektion diagnostiziert; HPV-Tests sind verfügbar, aber ihre Rolle bei der HPV-Handhabung ist unklar.

  • Die Warzen werden mechanisch oder durch den Einsatz verschiedener topischer Behandlungen entfernt.

  • Eine HPV-Impfung wird für Kinder und junge Erwachsene beider Geschlechter empfohlen.

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