Durch Clostridioides difficile-Stämme im Gastrointestinaltrakt gebildete Toxine verursachen eine pseudomembranöse Kolitis, typischerweise nach der Einnahme von Antibiotika. Die Symptome sind Durchfall, manchmal blutig, der sich selten zu einem toxischen Megakolon entwickelt, Kolonperforation, Sepsis und akutes Abdomen. Die Diagnose wird durch den Nachweis von C. difficile-Antigen oder -Toxin im Stuhl gestellt. Die Erstlinienbehandlung erfolgt mit oralem Fidaxomicin oder Vancomycin.
(Siehe auch Übersicht über Anaerobe Bakterien und Übersicht über Clostridiale Infektionen.)
C. difficile ist die häufigste Ursache einer antibiotika-assoziierten Kolitis und war typischerweise mit dem Gesundheitswesen assoziiert. Allerdings nehmen im Gesundheitswesen erworbene Fälle ab, während ambulant erworbene Fälle im Laufe der Zeit langsam zunehmen (1, 2).
Risikofaktoren für eine C. difficile-Infektion (CDI) umfassen:
Höheres Alter
der Antibiotikaexposition
Verlängerter Krankenhausaufenthalt
Das Leben in einem Pflegeheim
Schwere Grunderkrankung
Verwendung von Protonenpumpeninhibitoren und H2-Blockern
Abdominalchirurgie
C. difficile kommt asymptomatisch bei 4 bis 15% der gesunden Erwachsenen, bei bis zu 21% der hospitalisierten Erwachsenen und bei 15 bis 30% der Bewohner von Langzeitpflegeeinrichtungen vor (3). Es kommt häufig in der Umwelt vor (z. B. Erde, Wasser, Haustiere). Die Erkrankung kann sich nach Überwucherung endogener C. difficile-Organismen im Darm oder nach einer Infektion aus einer externen Quelle entwickeln. Eine häufige Übertragungsquelle stellt auch medizinisches Personal dar.
Ein virulenterer Stamm, BI/NAP1/027 (binary/North American pulsed-field Typ 1 [NAP1]/Ribotyp 027), ist bei Ausbrüchen im Krankenhaus prominent. Dieser Stamm produziert wesentlich mehr Toxin, verursacht schwerere Erkrankungen mit größerer Rückfallwahrscheinlichkeit, ist leichter zu übertragen und reagiert nicht so gut auf eine antibiotische Behandlung.
Allgemeine Literatur
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clostridioides difficile Infection (CDI) Surveillance. June 24, 2025. Accessed August 15, 2025.
2. Guh AY, Mu Y, Winston LG, et al. Trends in U.S. Burden of Clostridioides difficile Infection and Outcomes. N Engl J Med. 2020;382(14):1320-1330. doi:10.1056/NEJMoa1910215
3. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
Pathophysiologie der Clostridioides difficile-Infektion
Der dominierende prädisponierende Faktor ist eine antibiotikainduzierte Veränderung der physiologischen Darmflora. Obwohl die meisten Antibiotika betroffen sind, stellen die folgenden das höchste Risiko dar:
Cephalosporine (insbesondere 3. Generation)
Penicilline (insbesondere Ampicillin und Amoxicillin)
Clindamycin
Fluorochinolone
Eine CDI kann auch nach der Verwendung bestimmter antineoplastischer Medikamente auftreten.
Der Organismus sondert sowohl ein Enterotoxin als auch ein Zytotoxin ab, die üblicherweise als Toxine A und B bezeichnet werden. Allerdings produzieren nicht alle Stämme von C. difficile Toxine, und einige Menschen sind asymptomatische Träger von toxinproduzierenden Stämmen. Eine asymptomatische Kolonisation ist besonders häufig bei Säuglingen (1). Die Toxine wirken hauptsächlich im Dickdarm, wo es zu einer gesteigerten Flüssigkeitssekretion und der Entwicklung der charakteristischen Pseudomembranen kommt – diskrete gelb-weiße Plaques, die leicht disloziert werden können. In schweren Fällen können die Plaques konfluieren.
Ein toxisches Megakolon ist selten, tritt jedoch etwas häufiger nach Anwendung motilitätshemmender Medikamente auf. Nur sehr selten kommt es zu einer begrenzten Ausbreitung ins Gewebe, ebenso selten zu einer Sepsis und einem akuten Abdomen.
Eine reaktive Arthritis ist nach CDI selten aufgetreten.
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Tougas SR, Lodha N, Vandermeer B, et al. Prevalence of Detection of Clostridioides difficile Among Asymptomatic Children: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021;175(10):e212328. doi:10.1001/jamapediatrics.2021.2328
Symptome und Anzeichen einer Clostridioides difficile-Infektion
Symptome beginnen normalerweise 5 bis 10 Tage nach Beginn der Antibiotika, können aber am ersten Tag oder bis zu 2 Monate später auftreten.
Die Diarrhö kann leicht sein und mit halbfesten Stühlen verlaufen, mit häufiger Stuhlfrequenz und wässrigem oder auch blutigem Stuhl einhergehen. Häufig kommt es zu Bauchkrämpfen oder -schmerzen, nur selten jedoch zu Übelkeit und Erbrechen. Der Bauch kann etwas empfindlich sein. Fieber und Leukozytose können vorliegen.
Patienten mit fulminanter Kolitis, die durch eine schwere akute Entzündung des Dickdarms und systemische Toxizität gekennzeichnet ist, haben mehr Schmerzen und erscheinen sehr krank, mit Tachykardie und abdomineller Distension und Empfindlichkeit. Wenn eine Kolonperforation auftritt, sind Peritonealzeichen vorhanden.
Diagnose der Clostridioides difficile-Infektion
Stuhltest auf Glutamatdehydrogenase (GDH)-Antigen
Stuhltest auf C. difficile-Toxin
Nukleinsäure-Amplifikationstest für das Toxin-Gen
Manchmal Sigmoidoskopie
Eine C. difficile-Infektion sollte bei jedem Patienten vermutet werden, der innerhalb von zwei Monaten nach Antibiotikaeinnahme oder innerhalb von 72 Stunden nach Krankenhausaufnahme neue und anhaltende Durchfälle entwickelt, sofern keine andere Ursache vorliegt, wie beispielsweise die Einnahme von Abführmitteln oder enterale Ernährung über eine Magensonde.
Glutamatdehydrogenase (GDH)-Antigen wird von allen C. difficile-Stämmen produziert. Der ELISA-Test (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay) für das Antigen im Stuhl ist sensitiv und kann sehr schnell durchgeführt werden. Ein positiver Test zeigt jedoch nur das Vorhandensein des Organismus an, nicht aber, ob er toxisch ist (1).
Toxin-Assays mit ELISA können auch schnell durchgeführt werden. Der Assay ist spezifisch für aktive Erkrankung, aber nicht besonders sensitiv, sodass falsch‑negative Ergebnisse auftreten.
Ein Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) mit Polymerasekettenreaktion (PCR) zum Nachweis des Toxin-Gens ist hochsensitiv für das Vorhandensein toxigener Stämme, weist jedoch nicht nach, ob die Erreger aktiv Toxin produzieren. Dieser Test bleibt nach erfolgreicher Behandlung oft positiv, sodass er bei Patienten mit bekannter Vorerkrankung schwierig zu interpretieren sein kann.
Aufgrund der hohen Besiedlungsraten sollten Tests nur bei Patienten mit Symptomen (d. h. bei Patienten mit wiederholtem Durchfall) durchgeführt werden, und die Testergebnisse müssen im entsprechenden klinischen Kontext interpretiert werden. In der Regel werden mehrere oder alle diese Tests entweder nacheinander oder auf einmal durchgeführt. Eine Strategie besteht darin, zuerst GDH- und Toxintests durchzuführen. Wenn diese übereinstimmend sind (d. h. beide positiv oder beide negativ), dann gilt die Erkrankung als bestätigt oder ausgeschlossen. Unstimmige Testergebnisse (d. h. ein positives und ein negatives) werden auf der Grundlage der Ergebnisse der NAAT-Tests geklärt (1).
Eine einzige Stuhlprobe ist in der Regel ausreichend. Ist die erste Probe negativ, sollten mindestens 7 Tage lang keine weiteren Proben eingereicht werden, es sei denn, es gibt eine klinische Veränderung und der Verdacht ist hoch. Fäkale Leukozyten sind oft vorhanden, jedoch nicht spezifisch.
Eine Sigmoidoskopie kann das Vorhandensein von Pseudomembranen bestätigen und sollte durchgeführt werden, wenn Patienten von Ileus betroffen sind oder wenn Toxinassays nicht zur Diagnose führen.
Wenn eine fulminante Kollitis, eine Perforation oder ein Megakolon vermutet wird, werden Bauchröntgenaufnahmen, CT-Scans oder beides durchgeführt.
Diagnosehinweis
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al: ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol 116(6):1124–1147, 2021. doi: 10.14309/ajg.0000000000001278
Behandlung der Clostridioides difficile-Infektion
Orales Vancomycin oder orales Fidaxomicin
Orale Verabreichung von Vancomycin oder Fidaxomicin über 10 Tage wird vom American College of Gastroenterology (1) für die Behandlung einer primären Episode von nicht schwerer, durch C. difficile ausgelöster Diarrhö empfohlen.
Fidaxomicin wird von der Infectious Diseases Society of America (IDSA) und der Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) als bevorzugte Erstlinientherapie der C. difficile-Infektion empfohlen (2). Fidaxomicin ist wirksamer als Vancomycin hinsichtlich der Reduktion des Rezidivrisikos, jedoch bleibt Vancomycin eine Alternative. Nitazoxanid scheint mit oralem Vancomycin vergleichbar zu sein, wird in den Vereinigten Staaten aber üblicherweise nicht verwendet.
Metronidazol wird nicht als Erstlinientherapie bei C. difficile-induzierter Diarrhö bei Erwachsenen empfohlen. Orales Metronidazol kann jedoch angewendet werden, wenn Vancomycin oder Fidaxomicin nicht verfügbar ist.
Vancomycin 500 mg oral oder über eine nasogastrale Sonde 4-mal täglich zusammen mit Metronidazol 500 mg i.v. alle 8 Stunden werden von der ISDA und der SHEA für fulminante Erkrankungen ohne Ileus empfohlen.
Liegt ein Ileus vor, kann ein Retentionseinlauf in einer Dosierung von 500 mg Vancomycin in 10 ml Kochsalzlösung 4-mal täglich rektal verabreicht werden (1).
Antibiotika, die am wahrscheinlichsten C. difficile-induzierte Diarrhö verursachen, sollten so schnell wie möglich abgesetzt werden, oder die Patienten sollten auf ein Antibiotika-Behandlungsschema umgestellt werden, das weniger wahrscheinlich C. difficile-induzierte Diarrhö verursacht.
Cholestyraminharz, Saccharomyces boulardii- Hefe und Probiotika haben sich nicht als vorteilhaft erwiesen, werden aber häufig hinzugefügt.
Einige Patienten benötigen eine totale Kolektomie zur Behandlung der fulminanten Erkrankung.
Die Behandlung von Rezidiven
C. difficile-induzierte Diarrhöe wiederholt sich bei 15 bis 20% der Patienten, in der Regel innerhalb weniger Wochen nach Beendigung der Behandlung. Das Rezidiv resultiert oft aus einer Reinfektion (mit dem gleichen oder anderen Stamm), aber in einigen Fällen kann es auch bedingt sein durch persistente Sporen aus der Erstinfektion. Für Patienten mit rezidivierenden Infektionen empfehlen die ISDA-Leitlinien Fidaxomicin (Standard- oder Extended-Pulsed-Regime) anstelle einer Standardtherapie mit Vancomycin. Vancomycin in einer abgestuften und gepulsten Dosierung oder als Standardbehandlung ist eine Alternative für ein erstes Rezidiv. Bei Patienten mit multiplen Rezidiven sind neben Fidaxomicin auch Vancomycin in einem abgestuften und gepulsten Regime, Vancomycin gefolgt von Rifaximin und eine Transplantation der fäkalen Mikrobiota eine Option (2).
Eine Infusion von Spenderstuhl (Stuhltransplantation, in der Regel mittels Koloskopie) erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Heilung bei Patienten mit häufigen Rezidiven; der vermutete Mechanismus ist die Wiederherstellung einer normalen fäkalen Mikrobiota. Etwa 200 bis 300 ml Spenderkot werden verwendet; die Spender werden auf enterische und systemische Pathogene getestet. Der Kot kann mit einem nasalen Duodenalsonde, Koloskop oder Einlauf infundiert werden, die optimale Methode ist nicht festgelegt worden.
Oral verabreichte Kapseln mit Fäkalmikrobiota-Transplantaten (Fäkalmikrobiota-Sporen, lebend-brpk) und eine Fäkalmikrobiota-Suspension (Fäkalmikrobiota, lebend-jslm) zur rektalen Verabreichung sind im Handel erhältlich. Sie können einige Tage nach der antibiotischen Behandlung einer rezidivierenden C. difficile-Infektion verabreicht werden, um ein erneutes Auftreten zu verhindern.
Ein humaner monoklonaler Antikörper, Bezlotoxumab, der an das C. difficile-Toxin B bindet und dieses neutralisiert, wurde zur Prävention von Rezidiven eingesetzt, wird jedoch nicht mehr hergestellt.
Vorbeugung
Zur Vermeidung einer weiteren Ausbreitung von C. difficile auf andere Patienten und medizinisches Personal sind hygienische Maßnahmen essenziell wichtig. In den Vereinigten Staaten müssen bei Verdacht auf oder bei nachgewiesener Infektion mit C. difficile zur Reinigung von Patientenräumen von der Umweltschutzbehörde (EPA) zugelassene sporenabtötende Desinfektionsmittel verwendet werden (3).
Ein gutes Antibiotic Stewardship und die Vermeidung eines unnötigen Antibiotikaeinsatzes verringern das Risiko für einen Patienten, eine durch C. difficile induzierte Diarrhö zu entwickeln.
Orales Vancomycin, das als primäre oder sekundäre Prophylaxe bei Patienten verabreicht wird, bei denen ein hohes Risiko für eine durch C. difficile induzierte Diarrhö besteht, wenn sie systemische Antibiotika erhalten, kann eine gewisse Wirksamkeit aufweisen (4). Die Dosis und Dauer der Therapie müssen noch definitiv bestimmt werden (5).
Literatur zur Behandlung
1. Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, diagnosis, and treatment of Clostridioides difficile infections. Am J Gastroenterol. 2021;116(6):1124–1147. doi:10.14309/ajg.0000000000001278
2. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM, et al. Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis. 2021;73(5):e1029–e1044. doi:10.1093/cid/ciab549
3. United States Environmental Protection Agency (EPA). Registered Antimicrobial Products Effective Against Clostridioides difficile (C. diff) Spores [List K]. Accessed August 15, 2025.
4. Van Hise NW, Bryant AM, Hennessey EK, Crannage AJ, Khoury JA, Manian FA. Efficacy of Oral Vancomycin in Preventing Recurrent Clostridium difficile Infection in Patients Treated With Systemic Antimicrobial Agents. Clin Infect Dis. 2016;63(5):651-653. doi:10.1093/cid/ciw401
5. Prosty C, Bortolussi-Courval E, Dubé LR, Lee TC, McDonald EG. Oral vancomycin prophylaxis for the prevention of recurrent Clostridioides difficile infection during re-exposure to systemic antibiotics: A systematic review and meta-analysis. CMI Communications. 2024;1(2):105041. doi:10.1016/j.cmicom.2024.105041
Wichtige Punkte
Eine Antibiotikatherapie führt möglicherweise zu einer intestinalen Überwucherung von toxinproduzierenden C. difficile, was wiederum eine schwerwiegende und schwierig zu heilende Pseudomembrankolik verursachen kann.
Cephalosporine (insbesondere der dritten Generation), Penicilline, Clindamycin und Fluorochinolone bergen das höchste Risiko.
Die Diagnose erfolgt mit einem Stuhl-Test auf C. difficile-Antigen und Toxin und manchmal mit einem PCR-Test auf das Toxin-Gen.
Behandeln Sie mit oralem Fidaxomicin oder Vancomycin.
Rezidive sind häufig; erneute Behandlung mit Antibiotika und Erwägung einer Fäkaltransplantation bei refraktären Rezidiven.
