Die Pankreastransplantation ist eine Form des Pankreas-Beta-Zell-Ersatzes, die Diabetespatienten wieder zu Normoglykämie verhelfen kann. (Siehe auch Übersicht Transplantation.)
Da der Empfänger die Risiken der Insulininjektion gegen die Risiken der Immunsuppression eintauscht, ist eine Pankreastransplantation meistens beschränkt auf
Patienten mit Diabetes Typ 1 und Nierenversagen, die so für eine Nierentransplantation in Frage kommen.
Mehr als 90% der Pankreas-Transplantationen beinhalten die Transplantation einer Niere.
An vielen Kliniken gelten als Eignungskriterien für eine Pankreastransplantation auch das wiederholte Versagen, die Glykämie mit der Standardtherapie zu kontrollieren und Episoden nicht erkannter Hypoglykämien.
Relative Kontraindikationen sind ein Alter von > 55 Jahren und eine signifikante Atherosklerose des kardiovaskulären Systems mit Zustand nach Myokardinfarkt, koronare Bypass-Operation, perkutane Koronarinterventionen oder positiver Belastungstest; sämtliche Faktoren führen zu einer drastischen Erhöhung des perioperativen Risikos.
Optionen
Simultane Pankreas-Nieren (SPN)-Transplantation
Pankreas-nach-Nieren (PNN)-Transplantation
Alleinige Pankreastransplantation
Die Vorteile der gleichzeitigen Pankreas-Nierentransplantation liegen darin, dass der Empfänger nur einmal einer hochdosierten Induktionsimmunsuppression ausgesetzt wird und die neu transplantierte Niere potenziell vor unerwünschten Wirkungen einer Hyperglykämie geschützt ist. Hinzu kommt, dass die Niere eher zur Abstoßung neigt als das Pankreas, bei dem eine Abstoßungsreaktion nur schwer feststellbar ist.
Die Vorteile einer Pankreas-Nieren-Transplantation liegen in der Fähigkeit, die Kompatibilität von humanem Leukozytenantigen und die Zeitplanung einer Nierentransplantation mit einem lebenden Spender zu optimieren.
Bei Patienten, die nicht an einer terminalen diabetischen Nierenkrankheit, wohl aber an anderen schweren diabetischen Komplikationen und labilen Blutzuckerwerten leiden, werden isolierte Pankreastransplantationen durchgeführt.
Pankreas-Spender
Die Spender sind üblicherweise zwischen 10 und 55 Jahre alt und kurz vor der Transplantation verstorben. Ihre Anamnesen sind frei von Glukoseintoleranz und Alkoholabusus.
Bei der gleichzeitigen Pankreas-Nierentransplantationstammen beide vom gleichen Spender. Es gelten die gleichen Restriktionen für die Nierenspende.
Es wurden auch schon segmentale Transplantationen von Lebendspendern durchgeführt (< 1%). Eine breitere Anwendung ist aber dadurch limitiert, dass dieses Verfahren ein beträchtliches Risiko für den Spender birgt (z. B. Milzinfarkt, Abszesse, Pankreatitis, Drainage von Pankreassekret und Pseudozystenbildung, sekundärer Diabetes).
Vorgehensweise
Nach einer Behandlung des Spenders mit Antikoagulanzien wird die Baucharterie mit einer kalten Aufbewahrungslösung perfundiert. Dann wird das Pankreas in situ mit einer eishaltigen Salzlösung gekühlt und im Ganzen mit der Leber (für eine Transplantation in einen anderen Empfänger) und dem zweiten Abschnitt des Duodenums, der die Ampulla Vateri enthält, entfernt. Die A. iliaca wird ebenfalls entfernt.
Das Pankreas des Spenders wird dem Empfänger intraperitoneal und lateralen im unteren Abdomen positioniert.
Bei der gleichzeitigen Pankreas-Nierentransplantation wird die Bauchspeicheldrüse in den rechten mittleren Bereich des Bauchraumes des Empfängers und die Niere in den linken unteren Quadranten gelegt. Das native Pankreas verbleibt an der ursprünglichen Stelle. Der Hüftarterie des Spenders wird für den Wiederaufbau auf der Rückseite verwendet, um die Milzarterie und A. mesenterica superior des Pankreastransplantats zu rekonstruieren. Diese Technik ergibt eine Arterie, die eine Verbindung zu den Empfängerblutgefäßen hat. Die finalen Anastomosen werden zwischen der Hüftarterie des Spenders und einer der Arteria iliaca des Empfängers sowie zwischen der Portalvene des Spenders und der Arteria iliaca des Empfängers hergestellt. Die systemische Drainage endokriner Sekrete verursacht eine Hyperinsulinämie. Obwohl eine Anastomosierung des pankreatischen Venensystems des Spenders mit einem Seitenast der Pfortader eine größere Herausforderung darstellt und ihr Nutzen nicht eindeutig belegt ist, wird sie dennoch in einigen Fällen durchgeführt, um eine physiologische Situation herzustellen. Das Duodenumsegment wird mit der Blasenkuppel vernäht oder an den Dünndarm geheftet, um die Drainage exokriner Sekrete zu ermöglichen.
Die Therapiestrategien für Immunsuppressiva variieren, bestehen üblicherweise aber aus immunsuppressiven Ig, einem Calcineurininhibitor, einem Purinsynthese-Inhibitor und Kortikosteroiden, die im Verlauf von 12 Monaten langsam ausgeschlichen werden können. (Siehe auch Immunsuppression nach Transplantation).
Komplikationen der Pankreastransplantation
(Siehe auch Posttransplantationskomplikationen.)
Abstoßung
Trotz adäquater Immunsuppression kommt es bei 20-40% der Patienten zu akuten Abstoßungsreaktionen, die primär nicht die endokrinen, sondern die exokrinen Faktoren beeinflussen.
Im Vergleich zu einer isolierten Nierentransplantation birgt eine gleichzeitige Pankreas-Nieren-Transplantation ein höheres Abstoßungsrisiko. Darüber hinaus haben die Abstoßungsepisoden die Tendenz, später und häufiger wiederholt aufzutreten und resistent gegen Kortikosteroide zu sein. Symptome und Anzeichen sind unspezifisch (siehe Tabelle Manifestationen der Pankreastransplantatabstoßung nach Kategorie)
Nach der gleichzeitigen Pankreas-Nieren-Transplantation und Pankreas-nach-Nieren-Transplantation geht eine Nierenabstoßung fast immer auch mit einer Pankreasabstoßung einher. Das beste Anzeichen einer Pankreasabstoßung ist ein erhöhter Kreatininspiegel im Serum. Nach einer isolierten Pankreastransplantation ist eine Abstoßungsreaktion bei Patienten mit einer Harndrainage aufgrund einer stabilen Amylasekonzentration im Urin ausgeschlossen; eine Abnahme der Konzentration lässt auf eine gewisse Transplantatdysfunktion schließen, ist aber kein spezifisches Zeichen für eine Abstoßungsreaktion. Daher ist ein früher Nachweis schwierig.
Die Diagnose wird durch sonographisch gesteuerte perkutane oder zystoskopische Biopsie bestätigt.
Die Behandlung erfolgt mit Antithymozytenglobulin.
Andere Komplikationen
Erste Komplikationen entstehen bei 10–15% der Patienten und äußern sich als Wundinfektionen und Dehiszenz, Makrohämaturie, intraabdominaler Harnverlust, Refluxpankreatitis, rezidivierende Harnwegsinfektionen, Dünndarmobstruktion, Abdominalabszess und Transplantatthrombose.
Spätkomplikationen stehen in Zusammenhang mit einem Natriumcarbonat (NaHCO3–)-Verlust durch Drainage des Pankreas in die Blase, was zu Volumenmangel und metabolischer Azidose ohne Anionenlücke führt. Eine Hyperinsulinämie scheint den Glukose- oder Lipidstoffwechsel nicht negativ zu beeinflussen.
Prognose für Pankreastransplantation
Die 1-Jahres-Überlebensraten sind bei
Patienten: > 95%
Transplantate: ≥ 85%
Unklar ist, ob das Überleben von Transplantatempfängern höher ist als das der Patienten ohne Transplantation; der primäre Nutzen einer Transplantation liegt jedoch in der Befreiung von einer Insulintherapie und in der Stabilisierung oder geringen Verbesserung vieler diabetischer Komplikationen (z. B. Nephropathien, Neuropathien).
Die Rate des immunologischen Transplantatverlusts bei Pankreas-nach-Nieren-Transplantation und Pankreastransplantationen allein ist höher, möglicherweise weil bei einer solchen transplantierten Bauchspeicheldrüse ein zuverlässiger Monitor für die Abstoßung fehlt; dagegen kann nach simultaner Pankreas-Nieren-Transplantation die Abstoßung mit etablierten Abstoßungsindikatoren bei Nieren-Transplantation überwacht werden.