Epistaxis (Nasenbluten) kann oft durch Kauterisation (Verschließen eines Blutgefäßes mit Strom oder Chemikalien) gestoppt werden.
Die Epistaxis kann auf Blutungen aus dem vorderen oder hinteren Nasengang zurückzuführen sein. Epistaxis ist eine häufige Diagnose; jedoch suchen nur etwa 6% der Menschen, die unter Epistaxis leiden, einen Arzt auf. Epistaxis macht 0,5 % aller Notaufnahmebesuche aus. Das Durchschnittsalter der Patienten, die mit Nasenbluten vorstellig werden, beträgt 53 Jahre.
Eine anteriore Epistaxis sollte zunächst mit digitaler Kompression behandelt werden, indem das untere Drittel der Nase mindestens 10 volle Minuten lang fest und anhaltend zusammengedrückt wird. Der Druck kann vom behandelnden Arzt oder von Patienten und Pflegekräften unter Anleitung des Arztes ausgeübt werden. Eine Alternative zur digitalen Kompression ist die Verwendung einer handelsüblichen Nasenklammer, sofern verfügbar. Die Anwendung von lokalen Vasokonstriktoren in der Nasenhöhle kann eine nützliche Ergänzung zur digitalen Nasenkompression sein.
Als Nächstes wird in der Regel eine Rhinoskopie oder Nasenendoskopie durchgeführt, um die Blutungsquelle zu identifizieren. Wenn das Zusammendrücken nicht erfolgreich ist und die Blutungsstelle durch eine vordere Rhinoskopie zugänglich und identifizierbar ist, besteht der nächste Schritt in der Kontrolle der vorderen Epistaxis mittels Kauterisation, wodurch einige Nachteile der nasalen Tamponade (z. B. Unbehagen, Infektionsrisiko und/oder Migration des Tamponadematerials) vermieden werden.
Wenn die Blutung trotz Nasenkompression und Kauter aus einer nicht identifizierten anterioren Stelle anhält, ist eine Nasentamponade erforderlich.
Wenn die Blutung im posterioren Pharynx, nicht aber in der vorderen Nasenpassage auftritt, sollte eine posteriore Epistaxis in Betracht gezogen werden. Die posteriore Epistaxis, die bei etwa 5 bis 10% der Epistaxis-Fälle auftritt, wird anders behandelt als die anteriore Epistaxis, daher ist es wichtig, die Blutungsstelle nach Möglichkeit zu identifizieren (1).
Indikationen für die Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Anteriores Nasenbluten aus einer deutlich sichtbaren Stelle
Versagen der Nasenkompression, um Nasenbluten zu stoppen
Eine anteriore Blutungsquelle lässt sich gewöhnlich gleich bei der Untersuchung erkennen. Wenn die Blutungsquelle nicht ersichtlich ist und es nur ein oder zwei kleinere Fälle von Nasenbluten gab, ist keine weitere Prüfung erforderlich. Wenn die Blutung anhält oder immer wieder auftritt und keine Stelle zu sehen ist, kann es notwendig sein, eine Methode zur anteriore Nasentamponade anzuwenden.
Kontraindikationen für die Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Absolute Kontraindikationen
Unmöglichkeit, die Blutungsquelle zu identifizieren.
Die hier beschriebenen Verfahren sind für Epistaxis vorgesehen, die spontan oder infolge eines leichten Traumas auftritt. Nasenbluten bei Patienten mit schwerem Gesichtstrauma sollte von einem Spezialisten behandelt werden.
Relative Kontraindikationen
Bei Patienten mit einem Herzschrittmacher und/oder Defibrillator ist vor der monopolaren Elektrokauterisation möglicherweise eine kardiologische Beratung erforderlich.
Bei Patienten mit einem Cochlea-Implantat ist eine monopolare Elektrokauterisation möglicherweise nicht möglich.
Komplikationen bei der Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Verletzung oder Perforation der Nasenscheidewand, insbesondere durch mehrfache, zu aggressive oder beidseitige Kauterisierungsversuche
Intranasale Adhäsionen
Ausrüstung für die Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Handschuhe, Maske und Kittel
Kittel oder Abdeckungen für den Patienten
Absaugquelle und Frazier-Spitze in verschiedenen Größen mit integrierter Fingersteuerung zur Regulierung der Saugstärke
Sterile Gaze-Schwämme
Brechschale
Stuhl mit Kopfstütze oder HNO-Stuhl
Lichtquelle und Stirnlampe mit einstellbarem, schmalem Lichtstrahl
Nasenspekulum
Zungenspatel
Absaugung mit Frazier-Spitze
Silbernitratstäbchen oder Elektrokauterisation
Antibiotische Salbe (z. B. Bacitracin)
Topische Mischung aus Anästhetikum und Vasokonstriktor (z. B. 4% Kokain, 1% Tetracain oder 4% Lidocain plus 0,5% Oxymetazolin) oder topischer Vasokonstriktor allein (z. B. 0,5% Oxymetazolin-Spray)
Wattestäbchen oder -tupfer
Weitere Überlegungen zur Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Fragen Sie nach der Einnahme von Antikoagulanzien oder Thrombozytenaggregationshemmern.
Bestimmen Sie ein vollständiges Blutbild (CBC), die Prothrombinzeit (PT) und die partielle Thromboplastinzeit (PTT), wenn Symptome oder Anzeichen einer Blutungsstörung vorliegen oder der Patient schweres oder wiederkehrendes Nasenbluten hat.
Relevante Anatomie für die Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Der submuköse Gefäßplexus, der das vordere Nasenseptum versorgt, ist die häufigste Blutungsquelle bei anteriorer Epistaxis. Dieser Plexus besteht aus Ästen der A. ethmoidalis anterior, der A. sphenopalatina, der A. palatina major und dem Septumast der A. labialis superior.
Positionierung für die Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Der Patient sollte aufrecht in der Schnüffelposition mit gestrecktem Kopf sitzen, vorzugsweise auf einem HNO-Arztstuhl. Der Hinterkopf des Patienten sollte gestützt werden, um eine plötzliche Bewegung nach hinten zu verhindern. Die Nase des Patienten sollte sich idealerweise auf gleicher Höhe mit den Augen des Arztes befinden.
Der Patient sollte die Brechschale halten, um weitere Blutungen oder Erbrechen (z. B. von verschlucktem Blut) zu sammeln.
Schritt-für-Schritt-Beschreibung der Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Lassen Sie den Patienten vorsichtig die Nase putzen, um Blutgerinnsel zu entfernen. Alternativ können Sie die Nasenhöhle vorsichtig absaugen.
Führen Sie ein Nasenspekulum ein, wobei Ihr Zeigefinger an der Nase des Patienten anliegt und der Griff parallel zum Boden ist (so dass sich die Blätter vertikal öffnen).
Öffnen Sie das Spekulum behutsam und untersuchen Sie die Nase mit einer hellen Stirnlampe oder einer gerichteten Lichtquelle, was dem Kliniker ermöglicht, eine Hand für die Manipulation der Absaugung oder anderer Instrumente während der Untersuchung freizuhalten.
Verwenden Sie eine Absaugung mit Frazier-Spitze, um Blut und Gerinnsel, die die Sicht behindern, zu entfernen.
Untersuchen Sie das anteriore Septum auf Blutfluss aus dem Bereich des Gefäßplexus und beurteilen Sie auch den Blutfluss aus dem hinteren Teil der Nase.
Wenden Sie eine topische Mischung aus Vasokonstriktor und Anästhetikum an: Geben Sie etwa 3 ml einer 4%igen Kokainlösung oder 4%iges Lidocain mit Oxymetazolin in einen kleinen Medizinbecher, tränken Sie 2 oder 3 Baumwolltupfer mit der Lösung und führen Sie sie senkrecht in die Nase ein (oder sprühen Sie einen topischen Vasokonstriktor wie Oxymetazolin ein und führen Sie Tupfer ein, die nur ein topisches Anästhetikum enthalten).
Lassen Sie die topischen Medikamente 10 bis 15 Minuten lang einwirken, um die Blutung zu stoppen oder zu verringern, eine Anästhesie zu gewährleisten und die Schwellung der Schleimhäute zu reduzieren.
Verwenden Sie Silbernitratstäbchen zum Kauterisieren der Stelle nur dann, wenn die Blutung durch die Vasokonstriktion gestoppt wurde und die Blutungsstelle deutlich sichtbar ist. Setzen Sie die Spitze des Silbernitratstäbchens auf die Stelle und rollen Sie die Spitze 4 bis 5 Sekunden lang über die blutende Stelle, bis sich ein Schorf bildet. Dadurch erhält die Schleimhaut eine gräuliche Farbe.
Wischen Sie überschüssiges Silbernitrat ab oder saugen Sie es ab, um eine weitere Kauterisation an dieser Stelle oder an anderen Stellen in der Nase zu vermeiden.
Nach einer Silbernitrat-Kauterisierung niesen die Patienten häufig, wodurch die Blutung wieder einsetzen kann, sodass eine erneute Kauterisierung erforderlich wird.
Wenn Sie einen Elektrokauter verwenden, setzen Sie die Spitze des Instruments auf den Bereich der blutenden Schleimhaut und wenden Sie einige Sekunden lang Koagulationsstrom an, bis die Schleimhaut erkennbar verkohlt ist. Wenn Sie einen Thermokauter verwenden, halten Sie die erhitzte Spitze des Geräts mehrere Sekunden lang auf die blutende Stelle, bis die Schleimhaut verkohlt ist. Eine längere Dauer der Kauterisierung, eine großflächige Kauterisierung oder eine beidseitige Kauterisierung der Nasenscheidewand kann zu irreversiblen Gewebeschäden bis hin zu Septumnekrosen mit daraus resultierender Perforation führen. Andere Risiken sind Infektionen und Narbenbildung.
Wenn die Kauterisierung die Blutung nach zwei Versuchen nicht gestoppt hat, sollte eine andere Technik, wie z. B. eine Nasentamponade, angewendet werden.
Nachdem die Blutstillung erfolgreich war, tragen Sie eine antibiotische Salbe (z. B. Bacitracin) auf die verätzte Stelle auf.
Nachsorge zur Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Weisen Sie den Patienten darauf hin, 4 Tage lang nach der Behandlung der Epistaxis kein Aspirin oder nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) zu verwenden.
Der kauterisierte Bereich sollte 3 bis 5 Tage lang 2- bis 3-mal täglich mit Vaseline bestrichen werden.
Informieren Sie den Patienten, dass bei erneuter Blutung die Nasenlöcher 20 Minuten lang ohne Unterbrechung zugedrückt werden sollten. Die Anwendung von Oxymetazolin-Nasenspray vor dem Zusammendrücken der Nasenlöcher kann helfen, die Blutung zu kontrollieren. Wird die Blutung dadurch nicht gestoppt oder ist die Blutung sehr stark, sollte der Patient in die Notaufnahme gebracht werden.
Warnhinweise und häufige Fehler bei der Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Öffnen Sie das Nasenspekulum nicht seitlich und verwenden Sie das Nasenspekulum nicht ohne Abstützung. (Legen Sie einen Finger der Hand, die das Spekulum hält, auf die Wange oder Nase des Patienten).
Vermeiden Sie eine zu tiefe Verbrennung der Schleimhaut. Beim Kauterisieren mit Silbernitrat ist die Wahrscheinlichkeit einer zu tiefen Verbrennung geringer und wird dem Elektrokauterisieren vorgezogen.
Kauterisieren Sie die Nasenscheidewand nicht beidseitig, da dies das Risiko von Verletzungen und Perforationen der Nasenscheidewand erhöht.
Tipps und Tricks für die Behandlung der anterioren Epistaxis mit Kauterisation
Das Anheben des Stuhls des Patienten auf Augenhöhe belastet den Rücken des Klinikers weniger im Vergleich zum Herunterbeugen.
Wenn Sie Silbernitratstäbchen verwenden, üben Sie eher sanften als festen Druck aus, um eine zu tiefe Kauterisierung zu vermeiden.
Wenn Sie Silbernitrat verwenden, beginnen Sie peripher um die Blutungsstelle herum und arbeiten Sie sich zur Mitte hin vor. Vermeiden Sie das Kauterisieren großer Bereiche der Schleimhaut.
Kontrollieren Sie die Nasenhöhle 10 bis 15 Minuten nach Abschluss der Kauterisation erneut, um sicherzustellen, dass die Blutung nicht wieder aufgetreten ist.
Hinweis
1. Tunkel DE, Anne S, Payne SC, et al. Clinical Practice Guideline: nosebleed (epistaxis). Otolaryngol Head Neck Surg. 2020;162(1_suppl):S1-S38. doi:10.1177/0194599819890327
