Drainage eines Peritonsillarabszesses

• Klinisch offensichtlicher Peritonsillarabszess: Inzision und Drainage oder Nadelaspiration

• Möglicher Peritonsillarabszess: Nadelaspiration für Diagnose und Behandlung

Das Vorhandensein von erheblichen Schmerzen, Trismus, Dysphagie, Atemnot oder das Ausbleiben einer Reaktion auf eine Antibiotikatherapie sollte die Drainage eines Peritonsillarabszesses rechtfertigen (2).

Wenn die Diagnose unsicher ist, kann eine Ultraschalluntersuchung oder eine Nadelaspiration durchgeführt werden, um das Vorhandensein eines Abszesses zu bestätigen. Alternativen sind eine CT-Untersuchung oder bei leicht erkrankten Patienten die Entlassung mit Antibiotika und engmaschiger Überwachung. Siehe Peritonsillarabszess und Peritonsillitis für weitere Informationen.

Absolute Kontraindikationen

• Unbehandelbarer Trismus

Relative Kontraindikationen

• schlechte Compliance des Patienten

• Koagulopathie

• Unklare Diagnose (für Inzision und Drainage)

• Aspiration von Blut

• Blutung

• Punktion der A. carotis

• Unvollständige Abszessdrainage

• Handschuhe

• Schutzbrille

• Maske

• Kittel

• Medikamente zur i.v. Analgesie und Sedierung

• Lokalanästhetikum (z. B. 1% Lidocain mit Adrenalin), 25- und 20- bis 22-Gauge-Nadeln und 5-ml-Spritze

• Topisches Anästhetikumspray (z. B. 4% Lidocain)

• Zungenspatel

• Stirnlampe

• Frazier-Tip- oder Yankauer-Saugkatheter, der an der Wandabsaugung befestigt ist

• Zur Aspiration eine 10-ml-Spritze mit einer 18- oder 20-Gauge-Nadel

• Für Inzision und Drainage ein Skalpell mit einer Klinge Nr. 11 oder 15

• Für Inzision und Drainage, eine Tonsillenklemme

• Normale Kochsalzlösung oder Peroxid-Kochsalzlösung

Eine Nadelaspiration kann die Abszesshöhle verfehlen und zu einer Fehldiagnose als Peritonsillarzellulitis führen. Wenn also immer noch der Verdacht auf einen Abszess besteht (z. B. aufgrund klinischer oder bildgebender Befunde), behandeln einige Kliniker die Patienten mit intravenösen Antibiotika, Kortikosteroiden und engmaschiger Überwachung, manchmal auch stationär, selbst wenn die Nadelaspiration kein Eiter ergibt (3).

Anatomie des Tonsillenbettes

3D-MODELL

• Die Tonsillen befinden sich zwischendem vorderen und hinteren Gaumenbogen. Die Seitenwand der Tonsille grenzt an den M. pharyngeus constrictor superior.

• Ein Peritonsillarabszess befindet sich zwischen der Tonsillenkapsel, dem M. constrictor superior pharyngeus und dem M. palatopharyngeus. Der Abszess befindet sich nicht innerhalb der Tonsillen.

• Die A. carotis interna liegt ca. 2,5 cm posterolateral der Tonsille.

Peritonsillarabszess mit uvulärer Abweichung

Bild

DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY

• Der Patient sollte aufrecht sitzen und eine Stütze hinter dem Kopf haben, um plötzliche Bewegungen nach hinten zu verhindern.

• Überlegen Sie, ob eine intravenöse Analgesie erforderlich ist (in der Regel ist dies nicht der Fall, wenn eine angemessene Erklärung und eine Lokalanästhesie gegeben werden). Verabreichen Sie bei Bedarf einige Minuten vor dem Eingriff 1 bis 3 μg/kg Fentanyl, gegebenenfalls titriert.

• Sprühen Sie das örtliche Betäubungsmittel auf und warten Sie einige Minuten, bis es wirkt.

• Bitten Sie einen Assistenten, die Wange seitlich zurückzuziehen, um die Sicht zu verbessern.

• Schieben Sie die Zunge mit einem Zungenspatel oder einem Finger aus dem Weg.

• Identifizieren Sie den auffälligsten Teil des Abszesses. Zur Lokalisierung des Abszesses wird manchmal ein Point-of-Care-Ultraschall eingesetzt.

• Spritzen Sie 2 bis 3 ml Anästhetikum (1% Lidocain mit Adrenalin) mit einer 25-Gauge-Nadel, die an der 5-ml-Spritze befestigt ist, in die Schleimhaut.

Manche Ärzte verabreichen eine Dosis i.v. Kortikosteroide (z. B. Dexamethason 10 mg, Methylprednisolon 60 mg), um die Symptome zu lindern.

Für die Nadelaspiration

• Verwenden Sie die 10-ml-Spritze mit einer 18- oder 20-Gauge-Nadel

• Saugen Sie kontinuierlich ab und führen Sie die Nadel in der Sagittalebene (anterior bis posterior) und nicht zur Seite (lateral). Dies ist wichtig, um die Arteria carotis zu vermeiden. Dies kann unter Ultraschallkontrolle durchgeführt werden.

• Saugen Sie zuerst den auffälligsten Bereich ab; das ist in der Regel der obere Pol. Wenn kein Eiter aspiriert wird, aspirieren Sie den mittleren und dann den unteren Pol. Aspirieren Sie nicht die Tonsillen selbst.

• Typischerweise werden 2 bis 6 ml Eiter gewonnen. Schicken Sie eine Probe für die Kultur ein.

Für Inzision und Drainage

• Warnen Sie den Patienten, dass Eiter fließen wird und ausgespuckt werden muss.

• Verwenden Sie ein Skalpell mit einer Klinge Nr. 15 oder einer Nr. 11, wobei die Klinge bis auf 0,5 bis 1,0 cm mit Klebeband abgedeckt sein sollte.

• Führen Sie einen 0,5 cm langen Schnitt in anterior-posteriorer Richtung über der prominentesten (oder alternativ der am stärksten fluktuierenden) Stelle durch, oder an der Lokalisation, wo die Nadelaspiration (falls initial durchgeführt) Eiter identifiziert hat.

• Verwenden Sie einen Absaugkatheter, um Eiter und Blut zu entfernen. Nach der Inzision ist mit einer gewissen Blutung zu rechnen.

• Führen Sie eine geschlossene Tonsillenklemme in die inzidierte Öffnung ein, öffnen Sie sie behutsam, um etwaige Septierungen zu durchtrennen, und entfernen Sie anschließend die Klemme.

• Lassen Sie den Patienten abschließend mit einer Kochsalzlösung oder einer verdünnten Peroxid-Kochsalzlösung spülen und gurgeln.

• Beobachten Sie den Patienten nach dem Eingriff 1 Stunde lang auf Komplikationen wie Blutungen und stellen Sie sicher, dass der Patient Flüssigkeit verträgt.

• Entlassung mit oralen Antibiotika und warmen Kochsalzspülungen. Der Patient muss darauf hingewiesen werden, dass er sich innerhalb von 24 Stunden wieder melden muss.

• Patienten mit übermäßigen Blutungen, Aspiration oder die nicht in der Lage sind, orale Antibiotika einzunehmen, benötigen eine längere Beobachtung oder einen Krankenhausaufenthalt.

• Bei Patienten, die bereits mehrere Abszesse hatten, sollte in der Regel nach 4 bis 6 Wochen eine elektive Tonsillektomie durchgeführt werden, um ein Wiederauftreten des Abszesses zu verhindern.

Die Antibiotika sollten 10 Tage lang eingenommen werden. Beispiele für geeignete empirische Antibiotika sind Penicillin, Cephalosporine der 1. Generation und Clindamycin. Vorzugsweise werden dann kulturspezifische Antibiotika verschrieben. Wenn ein Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) in Frage kommt, sollte die empirische Antibiotikatherapie erweitert werden, um diese Krankheit abzudecken.

• Überdosierung des Patienten und Gefahr der Aspiration

• Injektion von Anästhetika direkt in die Abszesshöhle (da dies schmerzhaft ist)

• Zu tiefes Einführen der Nadel oder der Skalpellklinge (weil dadurch die Gefahr besteht, dass die Halsschlagader durchstoßen wird); wenn in 1 cm Tiefe kein Eiter gewonnen wird, darf nicht tiefer gegangen werden.

• Bei Nadelaspiration nicht sicherstellen, dass die Nadel in der Sagittalebene (anterior nach posterior) eingeführt wird. Führen Sie die Nadel nicht seitlich (lateral) in Richtung der Halsschlagader ein.

• Eine Stirnlampe ist unverzichtbar, da sie es ermöglicht, beide Hände zu benutzen: eine für die Nadelaspiration und die andere, um die Zunge mit einem Zungenspatel niederzudrücken.

• Wenn das Anästhetikum in der richtigen Tiefe injiziert wird, sollte die Mukosa aufgrund der durch Adrenalin induzierten Vasokonstriktion blass werden.

• Um die Eindringtiefe zu begrenzen, schneiden einige Ärzte bei der Nadelaspiration den distalen 1 cm der Kunststoff-Nadelhülle ab und setzen sie über die Nadel, so dass nur noch 1 cm der Nadel herausragt. Befestigen Sie die Hülle mit Klebeband an der Spritze, damit sie nicht herunterfällt und aspiriert wird.

• Auch bei der Inzision und Drainage kleben einige Ärzte Klebeband als Tiefenführung bis auf die distalen 0,5 bis 1 cm der Skalpellklinge auf.

• Wenn weiterhin Eiter aus der Einstichstelle austritt, kann eine erneute Aspiration oder Inzision und Drainage indiziert sein.