Viele Kreißsäle benutzen jetzt einen kombinierten Wehen-, Entbindungs-, Aufwach- und Nachgeburtsraum, sodass die Frau, eine Bezugsperson und das Neugeborene während ihres Aufenthaltes in ein und demselben Raum bleiben. Einige Abteilungen benutzen einen traditionellen Wehenraum und ein separates Geburtszimmer, in das die Frau übergeleitet wird, sobald die Geburt direkt bevorsteht. Dem Partner der Frau oder einer anderen Bezugsperson sollte die Gelegenheit angeboten werden, die Frau zu begleiten. Im Entbindungszimmer wird der Damm gewaschen und mit Tüchern abgedeckt und das Neugeborene entbunden. Nach der Geburt kann die Frau dort bleiben, oder sie wird in ein Nachgeburtszimmer gebracht.
Die Behandlung von Komplikationen während der Geburt erfordert zusätzliche Maßnahmen (z. B. Einleitung der Wehen.)
Anästhesie
Zur Wahl stehen Regionalanästhesie, Lokalanästhesie und Vollnarkose. Im Allgemeinen kommen Lokalanästhetika und Opiate zur Anwendung. Da diese Medikamente die Plazenta passieren, sollten sie in der Stunde vor der Geburt nur in geringen Dosen gegeben werden, um Vergiftungserscheinungen des Neugeborenen zu vermeiden (z. B. Depression des Zentralnervensystems (ZNS), Bradykardie).
Opiate allein führen nicht zu einer ausreichenden Anästhesie und werden daher meistens zusammen mit Anästhetika angewandt.
Regionalanästhesie
Mehrere Verfahren sind verfügbar.
Die lumbale epidurale Injektion eines Lokalanästhetikums ist die am häufigsten verwendete Methode. Die epidurale Analgesie wird immer häufiger für die Geburt, einschließlich der Entbindung durch Sectio caesarea, angewandt und hat die Pudendus- und Parazervikalblockade weitgehend ersetzt. Wenn eine epidurale Analgesie eingesetzt wird, können die Medikamente nach Bedarf im Verlauf der Wehen titriert werden. Lokalanästhetika, die oft für die epidurale Injektion genutzt werden (z. B. Bupivacain), haben eine längere Wirkungsdauer und einen langsameren Wirkungseintritt als die, die für die Pudendusblockade (z. B. Lidocain) angewandt werden.
Eine spinale Injektion (in den paraspinalen subarachnoidalen Raum) kann bei einem Kaiserschnitt eingesetzt werden. Bei vaginalen Entbindungen wird sie aber seltener eingesetzt, weil ihre Wirkung nur kurz anhält (was den Gebrauch während der Eröffnungsphase verhindert) und ihr das kleine Risiko eines anschließenden spinalen Kopfschmerzes anhaftet. Bei Anwendung einer spinalen Injektion müssen die Patientinnen ständig umsorgt und die Vitalzeichen alle 5 Minuten überprüft werden, um einen Blutdruckabfall erkennen und behandeln zu können.
Lokalanästhesie
Zu den Verfahren gehören Pudendusblockade, perineale Infiltration und Parazervikalblockade.
Bei der Pudendusblockade, die nur selten angewendet wird, da stattdessen in der Regel epidurale Injektionen verwendet werden, wird ein Lokalanästhetikum durch die Vaginalwand injiziert, sodass das Anästhetikum den N. pudendus auf seinem Weg durch die Spina ischiadica umspült. Diese Nervenblockade anästhesiert die untere Vagina, den Dammbereich und die hintere Vulva; die vordere Vulva, die durch lumbale Hautnerven innerviert wird, ist nicht betäubt. Die Pudendusblockade ist eine sichere, einfache Methode für unkomplizierte, spontane vaginale Entbindungen, wenn die Frauen starken Pressdrang verspüren und dem nachgeben wollen oder wenn die Geburt fortgeschritten ist und keine Zeit mehr für eine epidurale Injektion bleibt. Komplikationen des Pudendalblocks umfassen die intravaskuläre Injektion von Anästhetika, Hämatome und Infektionen.
Die Infiltration des Dammes mit einem Anästhetikum wird häufig angewandt, obwohl diese Methode nicht so wirkungsvoll ist wie eine gut applizierte Pudendusblockade.
Die Parazervikalblockade ist für eine Geburt selten angemessen, da die Häufigkeit fetaler Bradykardien bei > 10% liegt (1). Sie wird v. a. bei einem Abort im 1. oder 2. Trimester eingesetzt. Die Technik beinhaltet die Injektion von 5 bis 10 ml 1% Lidocain oder Chloroprocain (das eine kürzere Halbwertszeit hat) an den Positionen 3 und 9 Uhr; die analgetische Reaktion ist kurzzeitig.
Vollnarkose
Da hochwirksame, flüchtige, inhalative Medikamenten (z. B. Isofluran) eine deutliche Atemdepression des Feten verursachen kann, wird die Vollnarkose für eine Routine-Entbindung nicht empfohlen.
Selten wird 40%iges Stickoxydul (Lachgas) mit Sauerstoff (Sauerstoff) für eine Analgesie während der vaginalen Entbindung eingesetzt, solange noch ein verbaler Kontakt mit der Schwangeren aufrechterhalten werden kann.
Thiopental, ein seditatives Hypnotikum, wird gewöhnlich IV zusammen mit anderen Medikamenten (z. B. Succinylcholin, Lachgas plus Sauerstoff) zur Einleitung der Allgemeinnarkose während eines Kaiserschnitts eingesetzt; allein angewandt führt Thiopental zu einer unzureichenden Analgesie. Mit Thiopental gelingt die Einleitung schnell und das Aufwachen erfolgt sofort. Thiopental konzentriert sich in der fetalen Leber, wodurch hoch werden Spiegel im Gehirn verhindert werden; hohe Spiegel im Zentralnervensystem (ZNS) können eine Depression des Neugeborenen verursachen.
Die epidurale Analgesie, die schnell in eine epidurale Anästhesie umgewandelt werden kann, hat die Notwendigkeit einer Vollnarkose mit Ausnahme der Kaiserschnittgeburt reduziert.
Anästhesie-Referenz
1. LeFevre ML: Fetal heart rate pattern and postparacervical fetal bradycardia. Obstet Gynecol 64 (3):343–6, 1984.
Entbindung des Fötus
Es wird eine vaginale Untersuchung durchgeführt, um Einstellung und Höhenstand des fetalen Kopfes festzustellen; gewöhnlich ist der Kopf das sich präsentierende Körperteil (siehe Abbildung Ablauf der Geburt bei Schädellage). Wenn die Zervix ganz aufgebraucht und der Muttermund vollständig eröffnet ist, wird die Schwangere aufgefordert, mit jeder Wehe zu pressen und alle Kraft aufzuwenden, um den Kopf durch das Becken zu schieben und den Introitus vaginae immer weiter aufzudehnen, sodass nach und nach der Kopf erscheint. Wenn bei Erstgebärenden während einer Wehe ca. 3–4 cm des Kopfes zu sehen sind (etwas weniger bei Mehrgebärenden), kann mit folgendem Handgriff die Geburt erleichtert und das Risiko einer Verletzung des Damms reduziert werden:
Der Arzt legt, falls er Rechtshänder ist, die linke Handfläche während der Wehe auf den Kopf des Kindes, um den Austritt zu kontrollieren und ggf. etwas zu verlangsamen.
Gleichzeitig legt der Arzt die leicht gebeugten Finger der rechten Hand über den gespannten Damm, durch den die Stirn oder das Kinn des Kindes zu tasten sind.
Um den Kopf vorwärts zu bewegen, kann der Arzt ein Handtuch um eine Hand wickeln und mit gebeugten Fingern Druck gegen die Unterseite der Stirn oder des Kinns ausüben (abgewandelter Ritgen-Handgriff).
Der Arzt kontrolliert daher den Austritt des Kopfes, um eine langsame, problemlose Entbindung zu bewirken.
Ablauf der Geburt bei Schädellage
Pinzetten oder ein Vakuumextraktor wird häufig für vaginale Entbindung verwendet, wenn
Die 2. Stufe der Wehen wird wahrscheinlich verlängert (z. B. weil die Mutter zu erschöpft ist, um sich ausreichend niederzulassen, oder weil die regionale Epiduralanästhesie ein kräftiges Niederdrücken hemmt).
Die Frau hat eine Störung wie eine Herzerkrankung und muss während der 2. Wehenphase das Pressen vermeiden.
Bei Lokalanästhesie (Pudendusblockade oder Infiltration des Dammes) werden Zange oder Saugglocke nicht unbedingt benötigt, es sei denn, es entstehen Komplikationen; Lokalanästhetika beeinträchtigen das Pressen meistens nicht.
Die Indikationen für Zange und Vakuumextraktor sind im Wesentlichen gleich.
Beide Verfahren bergen Risiken. Perineale Risse des 3. und 4. Grades (1) und Analsphinkterverletzungen (2) neigen dazu, nach der Zangenabgabe häufiger zu sein als nach der Vakuumextraktion. Andere fetale Risiken mit einer Pinzette umfassen Gesichtsrisse und Fazialisparese, Hornhautabschürfungen, äußeres Augentrauma, Schädelfraktur und intrakranielle Blutung (3, 4).
Fetale Risiken mit Vakuumextraktion schließen Kopfhautverletzung, Cephalohämatombildung und subgaleale oder intrakranielle Blutung ein. Netzhautblutungen und erhöhte Raten von Hyperbilirubinämie wurden berichtet.
Eine Episiotomie gehört nicht zur Routine bei den meisten normalen Entbindungen und wird nur durchgeführt, wenn der Damm sich nicht ausreichend dehnt und die Entbindung blockiert, was normalerweise nur bei ersten Geburten am Termin der Fall ist. Falls die Epiduralanästhesie nicht ausreicht, kann mit einem Lokalanästhetikum infiltriert werden. Eine Episiotomie beugt einer starken Überdehnung und einem möglichen irregulärem Zerreißen des perinealen Gewebes, u. a. auch vorderer Risse (z. B. Labien- und Vaginalrisse), vor. Ein Dammschnitt, der sich nur durch die Haut und den Dammkörper ohne Unterbrechung des analen Schließmuskels (Dammschnitt 2. Grades) erstreckt, ist in der Regel leichter zu reparieren als ein Dammriss.
Die häufigste Episotomie ist eine mediane Schnittführung von der Mitte der hinteren Schamlippenkommissur direkt nach dorsal in Richtung auf das Rektum. Es besteht zwar das Risiko einer Ausweitung in den Sphincter ani oder das Rektum bei einer mittellinigen Episotomie, aber wenn der Riss sofort erkannt wird, lässt er sich erfolgreich versorgen und heilt meist gut. Rissen oder Ausweitungen eines Schnitts in das Rektum kann man meist vorbeugen, indem man den Kopf des Kindes so lange gut gebeugt hält, bis die Hinterhauptsschuppe unter der Symphysis pubis hervorgekommen ist.
Eine andere Art der Episiotomie ist ein mediolateraler Schnitt, ausgehend von der Mitte der hinteren Schamlippenkommissur in einem 45°-Winkel zu einer der beiden Seiten. Dieser Typ erstreckt sich normalerweise nicht in den Schließmuskel oder Rektum (5), aber er verursacht größere postoperative Schmerzen, ist schwieriger zu reparieren, hat einen erhöhten Blutverlust und dauert länger als die Episiotomie der Mittellinie (6). Daher wird für eine Episiotomie der mediane Schnitt oft bevorzugt.
Wegen der Bedenken bezüglich Ausweitung oder Riss in den Sphincter ani oder das Rektum kommt die Episiotomie aber immer seltener zur Anwendung. Eine Episioproktotomie (beabsichtigter Einschnitt in das Rektum) ist wegen des Risikos einer rektovaginalen Fistelbildung nicht zu empfehlen.
Etwa 35% der Frauen haben eine Dyspareunie nach Episiotomie (7).
Während der Geburt des Kopfes wird überprüft, ob die Nabelschnur um den Hals geschlungen ist. Wenn dies der Fall ist, wird versucht, die Nabelschur zu entwinden; ist sie nicht rasch zu entfernen, kann sie abgeklemmt und durchtrennt werden.
Nach der Geburt des Kopfes dreht sich der kindliche Körper so, dass die Schultern in einen Geradstand gelangen; ein sanfter Druck auf den Kopf nach unten befreit die vordere Schulter unter der Symphyse. Der Kopf wird dann leicht angehoben, die hintere Schulter gleitet über den Damm und der Rest des Körpers folgt ohne Schwierigkeiten. Nase, Mund und Rachen werden mit einer Kolbenspritze abgesaugt, um Schleim und Fruchtwasser zu entfernen und die Atmung anzuregen. Wenn geeignete Traktion und mütterliches Pressen die vordere Schulter nicht entbinden, sollte der Arzt der Frau erklären, was als nächstes getan werden muss und mit der Geburt eines Fötus mit Schulterdystokie beginnen.
Die Nabelschnur sollte doppelt abgeklemmt und zwischen den Klemmen durchschnitten und ein Plastik-Klipp etwa 2–3 cm distal des Nabelschnuransatzes am Säugling angebracht werden. Bei Verdacht auf eine Beeinträchtigung des Feten oder Neugeborenen wird ein Abschnitt der Nabelschnur doppelt abgeklemmt, sodass eine arterielle Blutgasanalyse (BGA) durchgeführt werden kann. Ein arterieller pH > 7,15–7,20 gilt als normal.
Es wird empfohlen, die Klemmung der Nabelschnur für 30 bis 60 Sekunden zu verzögern, um die Eisenspeicher zu erhöhen, was Folgendes bietet:
Für alle Säuglinge: Mögliche Entwicklungsvorteile
Für Frühgeborene: Verbesserte Übergangskreisläufe und verringertes Risiko von nekrotisierender Enterokolitis und intraventrikulärer Blutung (jedoch leicht erhöhtes Risiko, eine Phototherapie zu benötigen)
Eine Alternative zum verzögerten Abklemmen bei Frühgeborenen ist das Nabelschnurmelken, bei dem das Blut durch Greifen und Drücken (Melken) der Nabelschnur vor dem Abklemmen in Richtung des Säuglings gepresst wird. Die Evidenz für oder gegen das Nabelschnurmelken ist jedoch unzureichend.
Das Kind wird gründlich getrocknet, dann auf den Bauch der Mutter oder, falls eine Reanimation erforderlich ist, in ein vorgewärmtes Inkubatorbettchen gelegt.
Referenzen zur Entbindung des Fötus
1. Cargill YM, MacKinnon CJ, Arsenault MY, et al: Guidelines for operative vaginal birth. J Obstet Gynaecol Can 26 (8):747–761, 2004. https://doi.org/10.1016/S1701-2163(16)30647-8
2. Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al: Randomised clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery. BJOG 110 (4):424–429, 2003. doi: 10.1046/j.1471-0528.2003.02173.x
3. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al: Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. N Engl J Med 341 (23):1709–1714, 1999. doi: 10.1056/NEJM199912023412301
4. Walsh CA, Robson M, McAuliffe FM: Mode of delivery at term and adverse neonatal outcomes. Obstet Gynecol 121(1):122–128, 2013. doi: 10.1097/AOG.0b013e3182749ac9
5. Shiono P, Klebanoff MA, Carey JC: Midline episiotomies: More harm than good? Obstet Gynecol 75 (5):765–770, 1990.
6. Thacker SB, Banta HD: Benefits and risks of episiotomy: An interpretative review of the English language literature, 1860-1980. Obstet Gynecol Surv 38 (6):322–338, 1983.
7. Bex PJ, Hofmeyr GJ: Perineal management during childbirth and subsequent dyspareunia. Clin Exp Obstet Gynecol 14 (2):97–100, 1987.
Entbindung der Plazenta
Das aktive Management der 3. Wehenstufe reduziert das Risiko einer postpartalen Blutung, die eine Hauptursache für die mütterliche Morbidität und Mortalität darstellt. Aktives Management beinhaltet, der Frau ein utotones Medikament wie Oxytocin zu verabreichen, sobald der Fetus abgegeben wird. Uterotonische Medikamente helfen der Gebärmutter, sich fest zusammenzuziehen und Blutungen aufgrund von Gebärmutteratonie, der häufigsten Ursache von postpartalen Blutungen, zu verringern. Oxytocin kann als 10 Einheiten i. m. oder als Infusion von 20 Einheiten/1000 ml Kochsalzlösung bei 125 ml/Stunde verabreicht werden. Oxytocin sollte nicht als IV Bolus verabreicht werden, da es zu kardialen Arrhythmien führen kann.
Nach der Geburt des Kindes und der Verabreichung von Oxytocin zieht der Arzt sanft an der Schnur und legt eine Hand sanft auf den Bauch über den Gebärmutterfundus, um Kontraktionen zu erkennen; die Plazenta-Ablösung erfolgt in der Regel während der ersten oder zweiten Kontraktion, oft mit einem Blutstrom hinter der Trennplazenta. Meistens kann die Mutter durch Mitpressen bei der Entwicklung der Plazenta helfen. Wenn sie es nicht kann oder eine starke Blutung auftritt, kann die Plazenta normalerweise ausgestoßen (herausgedrückt) werden, indem man eine Hand auf den Bauch legt und starken, nach unten (kaudal) gerichteten Druck auf den Uterus ausübt; dieses Verfahren kann nur durchgeführt werden, wenn sich der Uterus fest anfühlt, da auf einen schlaffen Uterus ausgeübter Druck diesen invertieren (d. h. mit der Innenseite nach außen kehren) kann. Sollte diese Maßnahme nicht effektiv sein, wird die Nabelschnur straff gehalten, während die Hand, die auf dem Bauch liegt, den festen Uterus weg von der Plazenta aufwärts (kopfwärts) schiebt. Fester Zug an der Nabelschnur muss vermieden werden, weil dies den Uterus invertieren könnte.
Falls die Plazenta nicht innerhalb von 45–60 Minuten nach der Geburt entbunden ist, kann eine manuelle Entfernung erforderlich werden. Eine passende Analgesie oder Anästhesie ist erforderlich. Für eine manuelle Entfernung, führt der Arzt eine ganze Hand in die Gebärmutterhöhle, trennt die Plazenta von ihrer Befestigung und extrahiert diese dann. In solchen Fällen besteht der Verdacht auf eine ungewöhnlich festhaftende Plazenta (Placenta accreta).
Die Plazenta muss auf Vollständigkeit untersucht werden, da Plazentareste, die im Uterus verbleiben, später eine Blutung oder Infektion verursachen können. Ist die Plazenta unvollständig, muss das Cavum uteri manuell ausgetastet werden. Einige Geburtshelfer tasten den Uterus routinemäßig nach jeder Geburt aus. Eine Nachtastung ist jedoch sehr unangenehm und wird als Routineverfahren daher nicht empfohlen.
Sofortige Wochenbettpflege
Zervix und Vagina werden nach Verletzungen untersucht, die, falls vorhanden, wie eine etwaige Episiotomie mit einer Naht zu versorgen sind.
Dann können Mutter und Kind, wenn sie sich problemlos erholt haben, beginnen, ihre innere Gefühlsverbindung (sog. Bonding) zu entwickeln. Viele Mütter möchten schon sehr bald nach der Geburt mit dem Stillen beginnen, und dies sollte unterstützt werden. Mutter, Kind und Vater oder Partner sollten in einer warmen, persönlichen Atmosphäre über 1 Stunde oder länger zusammensein, um die Innigkeit der Eltern-Kind-Beziehung intensiver zu erleben. Je nach den Bedürfnissen der Mutter wird das Kind anschließend in das Kinderzimmer gebracht oder bei der Mutter belassen.
Während der ersten Stunde nach der Entbindung sollte die Mutter engmaschig kontrolliert werden, um sicher zu sein, dass der Uterus gut kontrahiert ist (festgestellt bei der Palpation des Abdomens), und um auf Blutungen, Blutdruckauffälligkeiten und allgemeines Wohlbefinden zu achten.
Die Zeitspanne von der Geburt der Plazenta bis 4 Stunden nach der Geburt bezeichnet man als das 4. Stadium der Geburt. Die meisten Komplikationen, vor allem Blutungen, treten in dieser Zeit auf, weshalb häufige Kontrollen obligatorisch sind.
(Siehe auch Wochenbettpflege und begleitende Störungen.)