Akalkulöse Gallenschmerzen sind Gallenkoliken ohne Gallensteine, die auf strukturelle oder funktionelle Störungen zurückzuführen sind; sie werden manchmal mit laparoskopischer Cholezystektomie oder endoskopischer Sphinkterotomie behandelt.
(Siehe auch Übersicht Gallenfunktion.)
Die Gallenkolik kann ohne Vorliegen von Gallensteinen auftreten. Akalkulärer biliärer Schmerz erfordert bei einigen Patienten eine laparoskopische Cholezystektomie. Häufige Ursachen für solche Gallenschmerzen sind:
Mikroskopische Steine (Gallenschlamm oder Mikrolithiasis) – nicht durch routinemäßige abdominelle Ultraschalluntersuchung erkennbar
Abnormale Entleerung der Gallenblase (Gallenblasendyskinesie)
Überempfindlichkeit der Gallenwege
Dysfunktion des M. sphincter Oddi (einschließlich Papillenstenose und funktionelle Gallenblase, Gallengangssphinkter oder Pankreassphinkter-Erkrankungen [1])
Überempfindlichkeit des angrenzenden Zwölffingerdarms
Gallensteine, die bereits spontan abgegangen sind
Allgemeine Literatur
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;S0016-5085(16)00224-9, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.033
Diagnose von akalkulösen biliären Schmerzen
Ultraschall
Manchmal Labortests, Choleszintigraphie oder endoskopisch retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) mit Manometrie des Sphinkter Oddi
Der beste diagnostische Ansatz bleibt ungeklärt.
Ein akalkulöser biliärer Schmerz wird bei Patienten mit Gallenkolik vermutet, wenn die diagnostische Bildgebung keine Gallensteine oder strukturellen Anomalien nachweisen kann. Die Bildgebung sollte Sonographie und, soweit verfügbar, endoskopische Sonographie (für kleine Steine < 1 cm) umfassen.
Abnormal Laborwerte können Hinweise auf eine Anomalie der Gallenwege (z. B. erhöhte alkalische Phosphatase, Bilirubin, Alaninaminotransferase oder Aspartataminotransferase) oder eine Pankreas-Anomalie (z. B. erhöhte Lipase) während einer Episode von akuten Schmerzen geben. Die Choleszintigraphie mit einer Cholezystokinin-Infusion misst die Entleerung der Gallenblase (Ejektionsfraktion); potentiell beinträchtigende Substanzen wie Kalzium-Kanal-Blocker, Opioide und Anticholinergika sollten nicht gleichzeitig eingenommen werden. Die ERCP mit biliärer Manometrie weist eine Papillenstenose und eine Dysfunktion des M. sphincter Oddi nach.
Funktionelle Störungen, die akalkulöse biliäre Schmerzen verursachen
Eine Dysfunktion des Sphincter Oddi (Störungen der Darm-Hirn-Interaktion, einschließlich funktioneller Gallenblasenstörung, funktioneller biliärer Sphinkterstörung und funktioneller pankreatischer Sphinkterstörung) – charakterisiert durch funktionelle akalkulöse biliäre Schmerzen – wird nach den Rom-IV-Kriterien diagnostiziert (1, 2). Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:
Schmerzen treten im Epigastrium und/oder im rechten oberen Quadranten auf.
Die Symptome kehren in verschiedenen Intervallen zurück.
Der Schmerz nimmt gleichmäßig zu und hält 30 Minuten oder länger an.
Die Schmerzen sind so stark, dass sie die täglichen Aktivitäten unterbrechen oder zu einem Besuch in der Notaufnahme führen.
Die Schmerzen stehen in keinem signifikanten Zusammenhang mit dem Stuhlgang.
Die Schmerzen werden durch eine veränderte Körperhaltung oder die Unterdrückung von Säure nicht signifikant gelindert.
Unterstützende Kriterien sind:
Schmerzen mit Übelkeit und/oder Erbrechen
Schmerzen, die in den Rücken und/oder die rechte infrascapuläre Region ausstrahlen
Schmerzen, die den Schlaf unterbrechen
Eine funktionelle Gallenblasenstörung wird diagnostiziert, wenn die Rom-IV-Kriterien erfüllt sind und keine Cholelithiasis oder eine strukturelle Ätiologie der Schmerzen besteht (1). In der Regel ist die Szintigraphie auffällig oder die Ejektionsfraktion der Gallenblase ist vermindert.
Eine funktionelle Störung des biliären M. sphincter Oddi wird diagnostiziert, wenn die Rom-IV-Kriterien erfüllt sind, ohne dass eine Cholelithiasis oder eine strukturelle Ätiologie der Schmerzen vorliegt, und zusätzlich erhöhte Aminotransferasen oder ein erweiterter Hauptgallengang (aber nicht beides) vorliegen (1). In der Regel sind die Serumuntersuchungen der Bauchspeicheldrüse normal, die Sphinkter-Oddi-Manometrie kann anomal sein, und die Szintigraphie kann anomal sein.
Eine funktionelle Störung des pankreatischen M. sphincter Oddi wird diagnostiziert, wenn die Rom-IV-Kriterien bei Patienten mit rezidivierenden idiopathischen Episoden einer akuten Pankreatitis in der Vorgeschichte (typische Schmerzen mit Amylase oder Lipase > 3-mal normal und/oder bildgebende Hinweise auf eine akute Pankreatitis) ohne eindeutige Ätiologie, mit negativer endoskopischer Ultraschallbildgebung und mit anomaler Sphinkter-Oddi-Manometrie erfüllt sind (1).
Literatur zur Diagnose
1. Cotton PB, Elta GH, Carter AR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
2. Drossman DA. Functional Gastrointestinal Disorders: History, Pathophysiology, Clinical Features and Rome IV. Gastroenterology. Published online February 19, 2016. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.032
Behandlung der akalkulösen biliären Schmerzen
Unklar, aber manchmal laparoskopische Cholezystektomie oder endoskopische Sphinkterotomie
Eine laparoskopische Cholezystektomie kann die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit mikroskopisch kleinen Steinen und möglicherweise bei abnormer Gallenblasenmotilität verbessern (1). Die Rolle der laparoskopischen Cholezystektomie oder der endoskopischen Sphinkterotomie bleibt unklar, ebenso wie der Nutzen der Beurteilung der Gallenblasenentleerung. Pharmacologic therapies have no proven benefit.
Literatur zur Therapie
1. Cotton PB, Elta GH, Carter CR, et al. Rome IV. Gallbladder and sphincter of Oddi disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1249.e2. doi:10.1053/j.gastro.2016.02.033
