Das Hodenkarzinom beginnt als eine skrotale Raumforderung, die in der Regel nicht schmerzhaft ist. Die Diagnose wird durch Sonographie gestellt. Die Behandlung besteht in einer Orchiektomie und manchmal einer retroperitonealen Lymphknotendissektion, Strahlentherapie, Chemotherapie oder einer Kombination, je nach histologischem Typ und Tumorstadium.
In den USA treten jedes Jahr etwa 9190 neue Fälle von Hodenkrebs und etwa 470 Todesfälle (Schätzungen von 2023) auf (1). Hodenkrebs ist der häufigste feste Krebs bei Männern im Alter von 15 bis 35 Jahren. Die Inzidenz ist 2,5–20 mal höher bei Patienten mit Kryptorchismus. Dieses erhöhte Risiko wird verringert oder beseitigt, wenn vor dem 10. Lebensjahr eine Orchidopexie durchgeführt wird. Ein Karzinom kann sich auch in den kontralateralen in der Regel deszendierten Hoden bilden. Die Ursache des Hodenkarzinoms ist unbekannt.
Die meisten Hodenkarzinome entstammen den primitiven Keimzellen. Keimzelltumoren werden in Seminome (40%) und Nichtseminome (Tumoren, die nichtseminomatöse Elemente enthalten; 60%) eingeteilt. Zu den Nichtseminomen zählen Teratom, embryonales Karzinom, endodermaler Sinustumor (Dottersacktumor) und Chorionkarzinom. Histologische Kombinationen sind häufig, z. B. gehören zu einem Teratokarzinom ein Teratom zzgl. embryonalem Karzinom. Karzinome der funktionellen interstitiellen Zellen der Hoden sind selten (< 5%).
Sogar Patienten mit offensichtlich lokalisierten Tumoren können okkulte lymphonoduläre oder viszerale Metastasen haben. Z. B. werden fast 30% der Patienten mit Nichtsemionen ein Rezidiv mit Knoten oder viszeralen Metastasen bekommen, wenn sie sich nach einer Orchiektomie keiner Behandlung unterziehen. Das Metastasierungsrisiko ist beim Chorionkarzinom am höchsten und beim Teratom am niedrigsten.
Tumoren, die den Nebenhoden, der Appendix testis oder dem Samenstrang entstammen, sind meistens gutartige Fibrome, Fibroadenome, adenomatoide Tumoren oder Lipome. Gelegentlich können – vor allem bei Kindern – auch Sarkome, am ehesten Rhabdomyosarkome, auftreten.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Allgemeiner Hinweis
1. American Cancer Society: Key statistics for testicular cancer. Aufgerufen am 10. September 2023.
Symptome und Anzeichen von Hodenkrebs
Die meisten Patienten stellen sich mit einer skrotalen Raumforderung vor, die schmerzlos oder manchmal von einem dumpfen Schmerz begleitet ist. Bei einigen wenigen Patienten kann eine Blutung in den Tumor akute, lokale Schmerzen und Druckschmerzhaftigkeit auslösen. Viele Patienten entdecken die Raumforderung von alleine nach einem kleinen skrotalen Trauma. Selten treten bei Patienten mit weit verbreiteten Metastasen Symptome auf, die mit den Metastasen zusammenhängen (z. B. Bauchschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich, Verwirrtheit oder Kopfschmerzen, Kurzatmigkeit, Brustschmerzen).
Diagnose von Hodenkrebs
Sonographie bei skrotalen Raumforderungen
Exploration, wenn es sich um eine testikuläre Raumforderung handelt
Staging mittels Bauch-, Becken- und Thorax-CT sowie Gewebeuntersuchung
Serum-Tumormarker wie Alpha-Fetoprotein (AFP) und Beta-HCG (humanes Choriongonadotropin)
Viele Patienten entdecken die Raumforderung während einer Selbstuntersuchung. Eine monatliche Selbstuntersuchung sollte bei jungen Männern gefördert werden.
Ursprung und Art einer skrotalen Raumforderung müssen genau bestimmt werden, da die meisten testikulären Raumforderungen maligne, die meisten extratestikulären Raumforderungen dagegen nicht maligne sind. Eine Unterscheidung bei der körperlichen Untersuchung kann schwierig sein. Die Sonographie des Skrotums kann einen testikulären Ursprung bestätigen. Wenn eine testikuläre Raumforderung bestätigt wird, sollten die Tumormarker im Serum (AFP, Beta-HCG und Lactatdehydrogenase [LDH]) gemessen und ein Röntgenthorax durchgeführt werden. Serummarker können helfen, gutartige von kanzerösen Massen zu unterscheiden, aber die Ergebnisse sind nicht definitiv. Dann ist eine radikale Orchiektomie über einen inguinalen Zugang indiziert; der Samenstrang wird freigelegt und abgeklemmt, bevor der abnorme Hoden manipuliert wird.
Bei Bestätigung eines Malignoms ist für die Stadieneinteilung nach dem standardisierten TNM (Tumor, Knoten, Metastasen)-System ein Thorax-, Abdomen- und Becken-CT erforderlich (siehe Tabellen AJCC/TNM-Staging bei Hodenkrebs und TNM- und Serummarker-Definitionen bei Hodenkrebs). Gewebe, das während der Behandlung (in der Regel inguinale Orchiektomie) entnommen wurde, liefert wichtige histopathologische Informationen, insbesondere über das Verhältnis der histologischen Typen und das Vorhandensein einer intratumoralen Infiltration vaskulärer oder lymphatischer Strukturen. Solche Informationen können das Risiko von okkulten Lymphknoten und viszeralen Metastasen voraussagen. Patienten mit Nicht-Seminomen haben ein Rezidivrisiko von etwa 30%, auch wenn die Krankheit scheinbar lokalisiert ist. Seminome rezidivieren bei etwa 15% dieser Patienten.
Behandlung von Hodenkrebs
Radikale inguinale Orchiektomie
Strahlen- oder Chemotherapie bei Seminomen
Chemotherapie oder retroperitoneale Lymphknotendissektion bei Nichtseminomen
Aktive Überwachung
Die Radikale inguinale Orchiektomie ist der Eckpfeiler der Behandlung und liefert wichtige diagnostische Informationen. Außerdem hilft sie, den anschließenden Therapieplan aufzustellen. Eine kosmetische Hodenprothese kann während der Orchiektomie platziert werden. Silikonprothesen sind aufgrund der Probleme mit Silikon-Brustimplantaten nicht überall verfügbar Alternativ wurden Kochsalzimplantate entwickelt. Für Männer, die ihre Fortpflanzungsfähigkeit behalten wollen und die sich einer Strahlen- oder Chemotherapie unterziehen müssen, ist die Kryopräservation möglicherweise eine Lösung.
Bestrahlungstherapie
Eine Option für ein Seminom nach unilateraler Orchiektomie ist die Radiotherapie, meistens mit 20–40 Gray (Gy; bei Patienten mit Lymphadenopathie wird eine höhere Dosis angewandt) auf die paraaortale Region bis hin zum Diaphragma. Die ipsilaterale ilioinguinale Region wird nicht mehr routinemäßig behandelt. Gelegentlich werden – je nach klinischem Stadium – auch das Mediastinum und die linke Supraklavikularregion bestrahlt. Bei der Erkrankung im Stadium I hat jedoch eine Einzeldosis Carboplatin die Strahlentherapie weitgehend ersetzt, da Bedenken hinsichtlich der langfristigen kardiovaskulären Toxizität und der höheren Inzidenz von Sekundärkrebs und Tod durch Strahlung bestehen. Es gibt keine Rolle für die Strahlentherapie bei Non-seminom.
Lymphknotendissektion
Bei Nichtseminomen halten viele Experten die retroperitoneale Lymphknotendissektion für die Standardtherapie. Bei Patienten mit Tumoren des klinischen Stadiums I, die keine prognostischen Faktoren für ein Rezidiv besitzen, stellt die aktive Überwachung eine Alternative dar (häufige Serummarker-Messungen, Röntgenaufnahmen, CT). Eine mittelgroße retroperitoneale Lymphadenopathie im Stadium IIa und IIb der Lugano-Klassifikation kann eine retroperitoneale Lymphknotendissektion und Chemotherapie (z. B. Bleomycin, Etoposid, Cisplatin) erfordern, die optimale Sequenz steht aber noch nicht fest.
Eine Lymphknotendissektion wird laparoskopisch an einigen Zentren durchgeführt. Die häufigste Nebenwirkung der Lymphknotendissektion insgesamt ist das Versagen der Ejakulation. Allerdings ist eine nervenschonende Dissektion oft möglich, vor allem bei den Frühphasen-Tumoren, bei der in der Regel eine Ejakulation bewahrt bleibt.
Chemotherapie
Lymphknotenmassen > 5 cm, Lymphknotenmetastasen oberhalb des Zwerchfells, viszerale Metastasen oder anhaltend erhöhte Tumormarker erfordern eine initiale platinbasierte Kombinationschemotherapie, gefolgt von einer konsolidativen Operation für Restmassen (sofern sich die Tumormarker mit einer systemischen Therapie normalisieren). Diese Behandlung dient üblicherweise der langfristigen Kontrolle der Tumorerkrankung. Die Fertilität ist häufig beeinträchtigt; daher sollte vor der Behandlung eine Spermienbank in Betracht gezogen werden. Allerdings wurde kein Risiko für den Fetus nachgewiesen, wenn eine Schwangerschaft eintritt.
Überwachung
Die Überwachung wird bei Patienten mit Seminom im Stadium 1 oder nicht-seminomatösen Keimzelltumoren stark bevorzugt, obwohl viele Ärzte diese Option nicht anbieten, weil sie strenge Follow-up-Protokolle und eine ausgezeichnete Patienteneinhaltung erfordert, um sicher zu sein. Sie wird häufiger Patienten mit einem geringen Risiko für ein Rezidiv angeboten. Hochrisikopatienten erhalten in der Regel eine adjuvante Therapie, d. h. entweder eine retroperitoneale Lymphknotendissektion oder eine ein- bis zweizeitige Chemotherapie.
Rezidive
Nicht-Seminom-Rezidive werden in der Regel mit Chemotherapie behandelt, obwohl eine verzögerte retroperitoneale Lymphknotendissektion bei einigen Patienten mit Knotenrezidiv, normalen Tumormarkern und ohne Anzeichen von viszeralen Metastasen sinnvoll sein kann.
Prognose für Hodenkrebs
Die Prognose hängt ab von der Histologie und dem Ausmaß der Tumorerkrankung. Die 5-Jahres-Überlebensrate liegt bei > 95% für Patienten mit einem auf den Hoden begrenzten Seminom oder Nichtseminom oder mit einem Nichtseminom und geringvolumigen Metastasen retroperitoneal. Die 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit ausgedehnter retroperitonealer Metastasierung oder pulmonalen oder anderen viszeralen Metastasen reicht von 48% (für einige Nichtseminome) bis zu > 80%, abhängig von Situs, Volumen und Histologie der Metastasen. Aber sogar Patienten mit einer bei Erstvorstellung fortgeschrittenen Erkrankung können geheilt werden.
Wichtige Punkte
Das Hodenkarzinom ist der häufigste solide Tumor bei Männern im Alter von 15–35 Jahren, aber ist oft heilbar, besonders Seminom.
Beurteilen Sie skrotale Raumforderungen mittels Sonographie und wenn sie testikulär sind, machen Sie eine Röntgenaufnahme des Thorax und messen Sie AFP (alpha-Fetoprotein), beta-HCG (humanes Choriongonadotropin) und LDH (Lactatdehydrogenase).
Die primäre Behandlung ist die radikale inguinale Orchiektomie, gefolgt von Überwachung, Chemotherapie, Strahlentherapie oder retroperitonealer Lymphknotendissektion.