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Evidenzbasierte Medizin und klinische Richtlinien

Von

Douglas L. McGee

, DO, Emergency Medicine Residency Program, Albert Einstein Medical Center

Inhalt zuletzt geändert Nov 2018
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Ärzte waren schon immer der Überzeugung, dass ihre Entscheidungen auf Beweisen beruhen, deshalb ist der neue Begriff einer "evidenzbasierten Medizin" etwas irreführend. Doch für viele Ärzte ist der "Beweis" oft eine vage Kombination aus Strategien, die bei früheren Patienten oft wirksam waren, Ratschlägen von Professoren und Kollegen, und einem allgemeinen Gefühl "zu wissen was zu tun ist" aufgrund von verschiedenen Fachartikeln, Aufsätzen, Symposien und Arzneimittelwerbungen. Diese Art der Vorgehensweise führt zu einer großen Bandbreite an Strategien für die Diagnose und den Umgang mit ähnlichen Situationen, selbst wenn starke Belege für die eine oder andere Strategie existieren. Es gibt auch Unterschiede zwischen den verschiedenen Ländern, verschiedenen Regionen, verschiedenen Krankenhäusern und sogar innerhalb einzelner Gemeinschaftspraxen. Diese Unterschiede haben zu einer Forderung nach einem systematischen Ansatz geführt, um die am besten geeignete Strategie für einen einzelnen Patienten zu finden. Dieser Ansatz wird als evidenzbasierte (empirisch belegte) Medizin (EbM) bezeichnet. EbM basiert auf Bewertungen der einschlägigen medizinischen Literatur und folgt einer bestimmten Reihenfolge von einzelnen Schritten.

Evidenzbasierte Medizin

EbM ist nicht das blinde Anwenden von Ratschlägen aus kürzlich veröffentlichter Literatur zu einzelnen Gesundheitsproblemen. Vielmehr erfordert die EbM die Abfolge einer Reihe von Schritten, um ausreichend nützliche Informationen für eine sorgfältige Diagnose für jeden einzelnen Patienten zu sammeln. Die Prinzipien der EbM voll und ganz zu berücksichtigen, bedeutet auch das Einbeziehen des Wertesystems des Patienten, was wiederum auch die Fragen der Kosten, der Ethik und der Selbstständigkeit des Patienten berührt. Die Anwendung der Grundsätze der EbM umfasst in der Regel die folgenden Schritte:

  • Formulieren einer klinischen Fragestellung

  • Empirische Belege zur Beantwortung der Frage

  • Bewertung der Qualität und Gültigkeit der Belege

  • Entscheidung, wie die Evidenz in die konkrete Pflege eines bestimmten Patienten umgesetzt werden soll

Formulieren einer klinischen Fragestellung

Fragen müssen konkret sein. Spezifische Fragen werden am ehesten in der medizinischen Literatur angesprochen. Gefragt wird nach der Bevölkerung, der Art der Intervention (Diagnosetest, Behandlung), verschiedenen Behandlungsansätzen und dem Ergebnis. "Was ist am besten zu tun, um jemanden mit Bauchschmerzen zu helfen?" ist keine sehr gute Frage. Eine bessere, nämlich spezifischere Frage wäre: "Ist eine CT oder eine Sonographie sinnvoller, um die Diagnose für eine akute Appendizitis bei einem 30-jährigen Mann mit akuten Schmerzen im Unterleib zu bestätigen?"

Empirische Belege zur Beantwortung der Frage

Eine breite Auswahl von relevanten Studien kann nach einer Durchsicht der Literatur erhalten werden. Standard-Ressourcen werden konsultiert (z. B. MEDLINE, der Cochrane-Zusammenarbeit [Behandlungsmöglichkeiten], das ACP Journal Club).

Bewertung der Qualität und Gültigkeit der Belege

Nicht alle wissenschaftlichen Studien sind von gleichem Wert. Verschiedene Arten von Studien haben unterschiedliche Stärken und wissenschaftliche Relevanz und bei jeder Studie variieren die individuellen Beispiele in Qualität der Methodik, Validität und Verallgemeinerbarkeit der Resultate (externe Validität).

Die Qualität der Belege wird mit Noten von 1 bis 5 in absteigender Reihenfolge der Qualität bewertet. Die Arten von Studien auf jeder Ebene variieren etwas mit der klinischen Frage (z. B. nach Diagnose, Behandlung oder ökonomischer Analyse), bestehen aber typischerweise aus folgendem:

  • Stufe 1 (höchste Qualität): Systematische Überprüfungen oder Metaanalysen von randomisierten kontrollierten Studien und hochwertigen, einzelnen, randomisierten kontrollierten Studien.

  • Stufe 2 sind: Gut herausgearbeitete Kohortenstudien

  • Stufe 3: Systematisch kontrollierten Fallstudien

  • Stufe 4: Fallstudien und qualitativ schlechte Kohortenstudien und kontrollierte Fallstudien.

  • Stufe 5: Expertengutachten, die nicht auf kritischer Beurteilung basieren, sondern auf Überlegungen aus der Physiologie oder experimentellen Forschung oder den zugrunde liegenden Prinzipien.

Für die EbM-Analyse wird die höchste Stufe der verfügbaren Beweismittel ausgewählt. Idealerweise steht eine beträchtliche Anzahl von großen, gut durchgeführten Studien der Stufe 1 zur Verfügung. Da jedoch die Zahl der qualitativ hochwertigen, randomisierten, kontrollierten Studien verschwindend klein ist im Vergleich mit der Anzahl der möglichen klinischen Fragen, ist häufig ein Beleg aus Stufe 4 oder 5 oft alles, was verfügbar ist. Belege geringerer Qualität bedeuten nicht, dass die EbM nicht durchgeführt werden kann, sondern dass die Schlussfolgerung schwächer begründet ist.

Entscheidung, wie die Evidenz in die konkrete Pflege eines bestimmten Patienten umgesetzt werden soll

Da die besten verfügbaren Erkenntnisse evtl. aus Studien mit Bevölkerungsgruppen kommen, die andere Eigenschaften haben als de Patient, ist eine gewisse Urteilsfähigkeit erforderlich. Darüber hinaus müssen die Wünsche der Patienten in Bezug auf aggressive oder invasive Tests und Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden, sowie ihre Fähigkeit, Beschwerden, Risiko und Unsicherheit zu ertragen. Zum Beispiel kann es sein, dass es gute Belege dafür gibt, dass eine 3-monatige aggressive Chemotherapie bei einer bestimmten Form von Krebs erfolgreich sein kann. Dennoch können die Patienten evtl. damit nicht einverstanden sein, die zusätzlichen Beschwerden der Behandlung zu ertragen. Die Kosten für Tests und Behandlungen können auch die Entscheidungsfindung von Arzt und Patient beeinflussen, vor allem wenn einige der Alternativen deutlich teurer für den Patienten sind.

Einschränkungen des evidenzbasierten Ansatzes

Dutzende von klinischen Fragen werden im Laufe eines einzigen Tages in einer belebten Praxis aufgeworfen. Obwohl einige von diesen Fragen das Thema einer schon existierenden EbM-Leitlinie sein können, ist dies bei den meisten Fragen nicht der Fall, und das Erstellen einer EbM-Analyse ist zu zeitaufwendig, um im hektischen Praxis- oder Klinikalltag nützlich sein zu können. Auch wenn die Zeit kein Faktor sein sollte, gibt es zu einigen klinischen Fragen keine relevanten Studien in der Literatur.

Klinische Leitlinien

Klinische Leitlinien haben sich in der Medizin etabliert, und viele Fachgesellschaften haben solche Leitlinien veröffentlicht. Die meisten gut durchdachten klinischen Leitlinien werden mithilfe einer spezifizierten Methode erstellt, die die Prinzipien der EbM und allgemeine Empfehlungen eines Gremiums von Experten beinhaltet. Obwohl klinische Richtlinien eine gängige Praxis beschreiben können, begründen klinische Leitlinien allein nicht den Standard der Behandlung für den einzelnen Patienten.

Einige klinische Leitlinien sind auf logischen „Wenn-dann“-Regeln aufgebaut (z. B. wenn ein Patient mit Fieber neutropenisch ist, dann sind Breitspektrumantibiotika angebracht). Komplexere, mehrstufige Regeln können als Algorithmen formalisiert werden. Richtlinien und Algorithmen sind in der Regel unkompliziert und einfach zu handhaben, sollten aber nur bei Patienten angewandt werden, deren klinische Merkmale (z. B. Demographie, Begleiterkrankungen, klinische Merkmale) mit denen der in den Leitlinien untersuchten Patientengruppe vergleichbar sind. Außerdem berücksichtigen Leitlinien nicht die Unsicherheit, die immer bei Testergebnissen im Raum steht, oder auch bei der Wahrscheinlichkeit des Behandlungserfolgs und den relativen Risiken und Vorteilen der einzelnen Maßnahme. Um diese Unsicherheit und den Wert der Behandlungserfolge in die klinische Entscheidungsfindung zu integrieren, müssen Ärzte oft die Grundsätze der quantitativen oder analytischen medizinischen Entscheidungsfindung befolgen (siehe auch Klinische Strategien der Entscheidungsfindung).

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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