Elektronische Patientenakte (EHR) und Unterstützung klinischer Entscheidungen

Die elektronische Patientenakte (EHR) hat die Veränderung für Ärzte katalysiert, indem sie eine große Anzahl von Patientendaten und andere Informationen zur Verfügung stellt, die für die Unterstützung klinischer Entscheidungen (CDS) verwendet werden könnten.

Gesetzgebung in den USA hat finanzielle Anreize geschaffen, um eine EHR zu verabschieden und, was noch wichtiger ist, eine sinnvolle Nutzung aus der EHR abzuleiten. Obwohl die Einführung der elektronischen Patientenakte in den Vereinigten Staaten zügig vonstatten ging, sind ihre endgültigen Auswirkungen auf die Patientenversorgung noch unklar und werden sich noch viele Jahre lang weiterentwickeln, da neue Anwendungsmöglichkeiten und Probleme entdeckt werden.

Die schiere Menge an Patienteninformationen, die an einem einzigen, oft digital durchsuchbaren, elektronischen Ort und nicht in Papierform vorliegen, kann die klinische Entscheidungsfindung unterstützen, selbst wenn die elektronische Patientenakte nur als Speicher für Informationen und Bilder dient, die durchsucht, überprüft und verglichen werden können.

Im Folgenden werden einige potenzielle Vorteile des EHR aufgeführt:

• Die elektronische Patientenakte beseitigt die Probleme mit der Lesbarkeit handschriftlicher Aufzeichnungen (obwohl es zu Fehlern durch die Spracherkennungssoftware kommen kann)

• Mit der elektronischen Patientenakte können mehrere Leistungserbringer einen Datensatz gleichzeitig einsehen.

• Automatisierte Interaktionen mit Medikamenten und Allergien sowie die Erkennung von Dosierungsfehlern können Medikationsfehler reduzieren.

• Klinisch relevante, in die elektronische Patientenakte eingebettete Links zu Informationen über Krankheiten, geeignete Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen und Behandlungen können den Arzt dazu ermutigen, in Echtzeit auf die aktuellsten Informationen über die Probleme des Patienten zuzugreifen.

• Klinische Scoring-Tools und Wahrscheinlichkeitsrechner für den Test vor dem Test, die mit der EHR verknüpft oder in diese eingebettet sind, können Informationen aus den Krankenakten eines bestimmten Patienten entnehmen, um den Kliniker bei Diagnose- und Behandlungsentscheidungen zu unterstützen und Interventionen zu einem früheren Zeitpunkt im Krankheitsverlauf zu ermöglichen. Das realsprachliche Screening von ärztlichen Eingaben durch Algorithmen der künstlichen Intelligenz kann diagnostische Überlegungen liefern.

• Klinische Parameter (z. B. Vitalfunktionen, Testergebnisse), die in der EHR enthalten sind, können verwendet werden, um Warnungen zu erstellen, die den Arzt benachrichtigen oder sogar vorgegebene Aufträge oder Auftragssätze, diagnostische und therapeutische Bündel oder klinische Pfade auslösen. Beispielsweise wurden in einer kürzlich durchgeführten Studie pädiatrische Patienten im Alter zwischen 10 und 17 Jahren randomisiert und während der Besuche, bei denen der Blutdruck bei jeder Begegnung gemessen wurde, durch EHR-gebundene, klinische Entscheidungshilfen (CDS) gestützt. Das CDS-Tool zeigte Blutdruck und Perzentile an, identifizierte die Hypertonie bei Vorfällen und bot maßgeschneiderte Auftragssätze an. Hypertonie wurde bei 1,7% von 31.579 Patienten über einen Zeitraum von 2 Jahren festgestellt. Wenn CDS verfügbar war, wurden 17,1% der hypertensiven Patienten wegen Gewichtsabnahme und Bewegungsberatung überwiesen; 9,4% hatten zusätzliche Tests auf Hypertonie. Bei normaler Betreuung wurden jedoch nur 3,9% der hypertensiven Patienten zur Beratung überwiesen und 4,2% hatten zusätzliche Tests. Die Autoren schlussfolgern, dass die Unterstützung der klinischen Patientenentschädigung durch EHR einen signifikanten und positiven Effekt auf die Erkennung von pädiatrischer Hypertonie hatte (1).

• Die Bereitstellung von EHR-gebundenen CDS zum Zeitpunkt der Bestellung des Diagnosetests kann die Verwendung von geringem Ertrag oder unangemessenen Diagnosetests verringern. In einer kürzlich durchgeführten Studie haben Ärzte, denen zum Zeitpunkt der Auftragseingabe geeignete Kriterien für vom American College of Radiology (ACR) veröffentlichte Bildgebungsstudien vorgelegt wurden, weniger MRT-, CT-, Nuklearmedizin-, PET- und Ultraschalluntersuchungen mit geringem Nutzen geordnet. Ärzte wurden aufgefordert, eine strukturierte Indikation für den gewünschten Test auszuwählen. Die ausgewählte Indikation wurde durch ein handelsübliches CDS-Tool (ACR Select) auf die ACR-Kriterien abgebildet, die den ausgewählten Test charakterisierten als: wenig nützlich oder normalerweise nicht geeignet, marginaler oder mittlerer Nutzen und gut angezeigt oder normalerweise angemessen. Diese CDS-Unterstützung reduzierte die Häufigkeit von Tests mit geringer Leistung von 11% auf 5,4% und erhöhte die Häufigkeit von Tests mit hoher Leistung von 64,5% auf 84%. Bei behandelnden Ärzten, niedergelassenen Ärzten und Anbietern von fortgeschrittenen Praktiken (Krankenpfleger und Arzthelferinnen) war eine Verbesserung zu verzeichnen, die bei niedergelassenen Ärzten am deutlichsten ausgeprägt war (2).

Im Allgemeinen zielen diese Maßnahmen darauf ab, die Unterschiede in der klinischen Praxis zu verringern, indem sie die Ärzte zu denjenigen führen, die als Best Practice gelten und von Expertengremien, Berufsverbänden, Versicherungsanbietern oder Gesundheitseinrichtungen festgelegt werden. Da die EHR aufzeichnet, wann solche Auslöser oder Aufforderungen an Kliniker übermittelt werden, kann die Einhaltung von Protokollen oder Richtlinien gemessen werden. Diese Beispiele veranschaulichen das noch zu realisierende Potenzial der EHR in CDS. Durch die Reifung von EHR-Systemen und verfeinerten EHR-CDS wird die traditionelle medizinische Entscheidungsfindung zukünftig verbessert.

Andererseits wurden auch mögliche nachteilige Auswirkungen der elektronischen Patientenakte festgestellt:

• Deutlicher Anstieg des Zeitaufwands der Leistungserbringer für die Dokumentation (auch während der Begegnung mit dem Patienten, was die Art der Interaktion erheblich verändert)

• Die zunehmende Menge an Dokumentation in der Akte erschwert die Identifizierung relevanter Informationen (z. B. das Kopieren von Inhalten aus früheren Notizen und das Einfügen ohne Datum in aktuelle Begegnungsnotizen, möglicherweise aus Gründen der Bequemlichkeit oder zur Rechtfertigung der Rechnungshöhe, führt zu Verwirrung und Skepsis gegenüber der Richtigkeit des restlichen Notizen)

• Pull-Down-Menüs für die Auftragseingabe erhöhen die Wahrscheinlichkeit von Fehlauswahlen