Die Diagnose eines dissoziativen Subtyps der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) wird bei Patienten gestellt, die alle diagnostischen Kriterien für eine PTBS erfüllen und zusätzlich anhaltende oder wiederkehrende dissoziative Symptome (insbesondere Depersonalisation und Derealisation) als Reaktion auf einen Stressor aufweisen. Die Diagnose wird anhand der Anamnese gestellt. Die Behandlung besteht aus Psychotherapie und Arzneimitteln.
(Siehe auch Übersicht über dissoziative Störungen und Posttraumatische Belastungsstörung [PTSD].)
Bei einigen Patienten mit posttraumatischer Belastungsstörung (PTBS) treten ausgeprägte dissoziative Symptome auf. Dissoziation bezieht sich auf die unvollständige Integration von Aspekten der Identität, des Gedächtnisses und des Bewusstseins und ist mit einer nicht reagierenden elterlichen Erziehung und psychischen Traumata sowie mit PTBS assoziiert (1).
Wie bei der PTBS tritt die Dissoziation häufig nach einer Traumaexposition auf, z. B. wenn man das Trauma selbst erlebt hat, wenn man Zeuge eines physischen Traumas wurde, das eine andere Person erlitten hat, wenn man von einem Trauma erfuhr, das ein geliebter Mensch erlitten hat, oder wenn man an den Folgen eines Traumas beteiligt war, das anderen zugefügt wurde (z. B. wie es von Notfallhelfern verlangt wird). Komplexe Traumata, insbesondere solche, die früh im Leben auftreten und eine intime Beziehung (z. B. zu einer Bezugsperson) einschließen, erhöhen die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient eine PTBS mit dissoziativen Symptomen entwickelt (2, 3).
Neben einer Vorgeschichte von sexuellem und körperlichem Missbrauch in der Kindheit gibt es weitere Faktoren, die mit dissoziativen Symptomen im späteren Leben in Verbindung gebracht werden: körperliche Gewalt, Scham und Schuldgefühle (3).
Eine bevölkerungsbezogene Umfrage in 16 Ländern ergab, dass fast 15% der PTBS-Patienten auch die dissoziativen Symptome Depersonalisation und Derealisation aufwiesen (4). Patienten mit dissoziativen Symptomen und PTBS zeichnen sich durch ein höheres Maß an Wiedererlebnissymptomen, einen Beginn der PTBS in der Kindheit, eine hohe Exposition gegenüber Traumata und widrigen Umständen in der Kindheit (vor dem Beginn der PTBS), eine schwere Rollenbeeinträchtigung (z. B. Schwierigkeiten bei der Erfüllung beruflicher Pflichten und der Erledigung von Arbeiten im Haushalt) und Suizidalität aus.
Die neurologischen Mechanismen der verschiedenen Reaktionen auf ein Trauma werden derzeit untersucht. Das Erleben einer plötzlichen körperlichen Verletzung oder die Bedrohung durch eine solche Verletzung führt zu einer Dysregulation der Emotionen, zu einer Übererregung der autonomen Reaktionen und zu einer Unterbrechung der Kontinuität der Erfahrungen und Zukunftserwartungen einer Person. Eine Analyse der funktionellen MRT- (fMRI) und PET-Befunde von Patienten zeigt, dass der häufigere Hyperarousal-Typ der PTBS mit einer erhöhten Aktivität der Amygdala und der vorderen Insula und einer verringerten Aktivität des medialen präfrontalen und des rostralen anterioren Cingulums einhergeht (5). Infolgedessen wird die Kognition vom Affekt überlagert. Beim dissoziativen Subtyp der PTBS sind die Aktivierungen umgekehrt, was zu einer übermäßigen Unterdrückung von Gefühlen führt, die mit Depersonalisation und Derealisation einhergeht.
Obwohl nicht alle Personen, die die Kriterien für eine PTBS erfüllen, ein hohes Maß an Dissoziation aufweisen, erfüllen die meisten Patienten mit einem hohen Maß an dissoziativer Symptomatik die Kriterien für eine PTBS (6).
Allgemeine Literatur
1. Ginzburg K, Koopman C, Butler LD, et al: Evidence for a dissociative subtype of post-traumatic stress disorder among help-seeking childhood sexual abuse survivors. J Trauma Dissociation 7(2):7-27, 2006. doi: 10.1300/J229v07n02_02
2. Dorahy MJ, Corry M, Shannon M, et al: Complex trauma and intimate relationships: The impact of shame, guilt and dissociation. J Affect Disord 147(1-3):72-79, 2013. doi: 10.1016/j.jad.2012.10.010
3. Dorahy MJ, Middleton W, Seager L, et al: Dissociation, shame, complex PTSD, child maltreatment and intimate relationship self-concept in dissociative disorder, chronic PTSD and mixed psychiatric groups. J Affect Disord 172:195-203, 2015. doi: 10.1016/j.jad.2014.10.008
4. Stein DJ, Koenen KC, Friedman MJ, et al: Dissociation in posttraumatic stress disorder: Evidence from the world mental health surveys. Biol Psychiatry 15;73(4):302-312, 2013. doi: 10.1016/j.biopsych.2012.08.022
5. Lanius RA, Vermetten E, Loewenstein RJ, et al: Emotion modulation in PTSD: Clinical and neurobiological evidence for a dissociative subtype. Am J Psychiatry 167(6):640-647, 2010. doi: 10.1176/appi.ajp.2009.09081168
6. Wolf EJ, Miller MW, Reardon AF, et al: A latent class analysis of dissociation and posttraumatic stress disorder: Evidence for a dissociative subtype. Arch Gen Psychiatry 69(7):698-705, 2012. doi: 10.1001/archgenpsychiatry.2011.1574
Anzeichen und Symptome des dissoziativen Subtyps der PTBS
Der dissoziative Subtyp der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) umfasst alle Symptome der PTBS sowie Depersonalisation und/oder Derealisation.
Zu den Symptomen PTBS gehören Intrusionssymptome wie unwillkürliche Erinnerungen, Träume oder dissoziative Flashbacks. Viele Menschen versuchen zu vermeiden, dass sie sich an die Ereignisse oder die physischen Spuren, die sie hinterlassen haben, erinnern. Sie können negative kognitive Veränderungen entwickeln, darunter dissoziative Amnesie, das Gefühl, von anderen getrennt oder entfremdet zu sein, unangemessene Selbstvorwürfe und die Unfähigkeit, positive Emotionen zu erleben. Hypervigilanz, Reizbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten und Schlafstörungen treten ebenfalls auf.
Zu den dissoziativen Symptomen gehören Störungen der Identität, des Gedächtnisses und des Bewusstseins (insbesondere Depersonalisation und Derealisation):
Depersonalisation: Persistierende oder wiederkehrende Gefühle der Loslösung von den eigenen mentalen Prozessen oder dem eigenen Körper (z. B. als wäre man ein außenstehender Beobachter des eigenen Erlebens; Gefühl, als befände man sich in einem Traum; Gefühl der Unwirklichkeit des Selbst oder des Körpers oder des langsamen Ablaufs der Zeit).
Derealisation: Persistierende oder wiederkehrende Erfahrungen der Unwirklichkeit der eigenen Umgebung (z. B. wird die Welt um die Person herum als unwirklich, traumhaft, weit entfernt oder verzerrt erlebt).
Diagnose des dissoziativen Subtyps der PTBS
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fünfte Auflage, Textüberarbeitung (DSM-5-TR) Kriterien für Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) und das Vorhandensein von dissoziativen Symptomen (insbesondere Depersonalisation und Derealisation)
Medizinische und psychiatrische Untersuchung, um andere Ursachen auszuschließen
Um die diagnostischen Kriterien für eine PTBS "mit dissoziativen Symptomen" zu erfüllen, muss eine Person die diagnostischen Kriterien für eine PTBS erfüllen und zusätzlich anhaltende oder wiederkehrende Symptome der Depersonalisation oder Derealisation als Reaktion auf den Stressor aufweisen.
Behandlung des dissoziativen Subtyps der PTBS
Modifizierter Psychotherapieansatz bei PTBS
Die Behandlung sollte von den üblichen und wirksamen Therapien, die typischerweise bei hyperarousaler PTBS eingesetzt werden (verlängerte Exposition und kognitive Verarbeitung), abweichen; direkte Exposition kann eine weitere Dissoziation hervorrufen. Der empfohlene therapeutische Ansatz ist eine stufenweise Psychotherapie, die Folgendes umfasst: allmähliche Exposition, Identifizierung der dissoziativen Symptomatik, Stabilisierung, Klärung und Diskussion der dissoziativen Symptome, Erkundung der Stressfaktoren, die zu dissoziativen Episoden führen können, und Kontrolle des Risikos einer Reviktimisierung (1, 2). Die Daten sind jedoch uneinheitlich, und nachfolgende Studien legen nahe, dass die wesentlichen Elemente der expositionsbasierten und kognitiven Reprozessing-Psychotherapien, die bei PTBS wirksam sind, auch bei Menschen mit ausgeprägten dissoziativen Symptomen gut funktionieren können (3, 4).
Hypnose kann auch nützlich sein, um Patienten bei der Eindämmung und Aufarbeitung traumatischer Erinnerungen zu helfen. Sie kann den Patienten helfen, ihr körperliches Wohlbefinden aufrechtzuerhalten, indem sie die Dissoziation nutzt, um sie vor unerwünschter Erregung zu schützen und gleichzeitig ihre Perspektive auf die traumatischen Erfahrungen zu verändern (z. B. indem sie ihnen hilft zu erkennen, was sie getan haben, um sich oder andere während des Traumas zu schützen). Diese Technik kann es ihnen ermöglichen, sowohl ihre Depersonalisations- und Derealisationserfahrungen umzustrukturieren als auch die Kontrolle über ihr Bedürfnis nach Dissoziation zu erlernen (5, 6).
Literatur zur Behandlung
1. Cloitre M, Petkova E, Wang J, et al: An examination of the influence of a sequential treatment on the course and impact of dissociation among women with PTSD related to childhood abuse. Depress Anxiety29(8):709-717, 2012. doi: 10.1002/da.21920
2. Resick PA, Suvak MK, Johnides BD, et al: The impact of dissociation on PTSD treatment with cognitive processing therapy. Depress Anxiety29(8):718-730, 2012. doi: 10.1002/da.21938
3. Burton MS, Feeny NC, Connell AM, et al: Exploring evidence of a dissociative subtype in PTSD: Baseline symptom structure, etiology, and treatment efficacy for those who dissociate. J Consult Clin Psychol ;86(5):439-451, 2018. doi: 10.1037/ccp0000297
4. Zoet HA, Wagenmans A, van Minnen A, et al: Presence of the dissociative subtype of PTSD does not moderate the outcome of intensive trauma-focused treatment for PTSD. Eur J Psychotraumatol 9(1):1468707, 2018. doi: 10.1080/20008198.2018.1468707
5. D Brom, R J Kleber, P B Defares: Brief psychotherapy for posttraumatic stress disorders. J Consult Clin Psychol 57(5):607-612, 1989. doi: 10.1037//0022-006x.57.5.607
6. Spiegel D: The use of hypnosis in the treatment of PTSD. Psychiatr Med10(4):21-30, 1992. PMID: 1289959
Prognose beim dissoziativen Subtyp der PTBS
Das Vorhandensein von Dissoziation erschwert die Prognose und die Behandlung dieses Subtyps von PTBS, da sich viele dieser Personen davon distanzieren, sich mit den Auswirkungen des Traumas auseinanderzusetzen, was die Behandlung erschwert (1).
Literatur zur Prognose
1. Koopman C, Classen C, Spiegel D: Predictors of posttraumatic stress symptoms among survivors of the Oakland/Berkeley, Calif., firestorm. Am J Psychiatry 151(6):888-894, 1994. doi: 10.1176/ajp.151.6.888