Endotracheale Intubation

Manuelle Manöver zur Herstellung eines offenen Atemwegs, Ventilation und ausreichende Oxygenierung haben stets dem Vorhaben der trachealen Intubation vorauszugehen. Sobald eine Entscheidung zur Intubation getroffen wurde, sind folgende vorbereitende Maßnahmen durchzuführen:

• Richtige Patientenpositionierung (siehe Abbildung Positionierung von Kopf und Hals zur Öffnung der Atemwege).

• Beatmung mit 100% Sauerstoff

• Vorbereitung der notwendigen Ausrüstung (einschließlich Sauger)

• gelegentlich Medikamente

Die Beatmung mit 100% Sauerstoff denitrogenisiert gesunde Patienten und verlängert signifikant die sichere apnoeische Zeit (die Wirkung ist geringer bei Patienten mit schweren Herz-Lungen-Erkrankungen).

Strategien zur Vorhersage einer schwierigen Laryngoskopie (z. B. Mallampati-Score, Kiefer-Schildknorpel-Abstand) sind nur von begrenztem Wert in Notfällen. Die Ärzte sollten immer darauf vorbereitet sein, eine alternative Technik anzuwenden (z. B. Larynxmaske, Beutel-Ventil-Masken-Beatmung, chirurgischer Atemweg), falls eine Laryngoskopie nicht durchzuführen ist. Ärzte sollten einen etablierten Algorithmus für schwierige Atemwege befolgen, der für ihre klinische Umgebung (z. B. Operationssaal, Notaufnahme, Intensivstation) geeignet ist und alternative Atemwege (als primäre und Rettungswege) sowie Notfall-Koniotomie/vorderseitige Zugangstechniken zum Hals umfasst (1, 2).

Während eines Herzstillstands sollte die Herzdruckmassage nicht für Intubationsversuche gestoppt werden. Wenn der Arzt nicht intubieren kann, während eine Druckmassage durchgeführt wird (oder während der kurzen Pause, die entsteht, während der Kompressor gewechselt wird), sollte eine alternative Technik zum Offenhalten der Atemwege Verwendung finden.

Ein Absauger mit einer starren Absaugvorrichtung sollte sofort verfügbar sein, um Sekrete und andere Materialien aus den Atemwegen zu entfernen.

Anteriorer Druck auf das Krikoid (Sellick-Manöver) wurde früher vor und während der Intubation empfohlen, um ein passives Regurgitieren zu verhindern. Dieses Manöver kann jedoch weniger effektiv sein als ursprünglich angenommen und kann die Kehlkopfansicht während der Laryngoskopie beeinträchtigen.

Medikamente zur Unterstützung von intubation, einschließlich Beruhigungsmittel, Muskelrelaxantien und manchmal auch Vagolytika, werden normalerweise bewussten oder halbbewussten Patienten vor der Laryngoskopie verabreicht.

Die meisten Erwachsenen akzeptieren eine Röhre mit einem Innendurchmesser von ≥ 8 mm; diese Röhren sind kleineren vorzuziehen, weil sie

• Einen geringeren Luftwiderstand haben (die Atemarbeit wird reduziert)

• Das Absaugen von Sekreten erleichtern

• Die Passage eines Bronchoskops zulassen

• Kann bei der Befreiung von der mechanischen Beatmung helfen.

Für Säuglinge und Kleinkinder jenseits des ≥ 1. Lebensjahres wird die Tubusgröße durch folgende Faustformel errechnet: (Alter des Kindes + 16)/4. Somit ergibt sich für ein 4-jähriges Kind: (4 + 16)/4 = 5 mm Innendurchmesser des Endotrachealtubus. Die von dieser Formel vorgeschlagene Tubusgröße sollte um 0,5 (1 Tubusgröße) reduziert werden, wenn ein Tubus mit Cuff verwendet wird. Referenztabellen (siehe Tabelle Leitfaden für die pädiatrische Flüssigkeitsersatztherapie: mechanische Maßnahmen) oder Geräte wie das Broselow-Pädiatrie-Notfallband oder das Pedi-Wheel können schnell geeignete Laryngoskopklingen und Endotrachealtuben für Säuglinge und Kinder identifizieren.

Bei Erwachsenen (und manchmal bei Kindern), sollte ein starrer Führungsstab im Tubus platziert werden, wobei darauf zu achten ist, dass der Stab 1–2 cm vor dem distalen Ende des Endotrachealtubus endet, sodass die Tubusspitze weich bleibt. Der Stab sollte dann dazu verwendet werden, um den Tubus bis zum Anfang des distalen Cuffs gerade zu machen; an diesem Punkt wird der Tubus um 35° nach oben gebogen und so der Form eines Hockeyschlägers nachgebildet. Diese Form verbessert die Leistung des Tubus und vermeidet eine Sichtblockade des Untersuchers auf die Stimmbänder während der Tubuspassage. Ein routinemäßiges Befüllen des distalen Tubus-Cuffs mit Luft zur Überprüfung des Ballons ist nicht erforderlich. Wenn diese Technik verwendet wird, muss darauf geachtet werden, die Luft vor der Einführung des Tubus zu entfernen.

Eine erfolgreiche Intubation beim ersten Versuch ist wichtig. Eine wiederholte Laryngoskopie (≥ 3 Versuche) ist mit deutlich höheren Raten an signifikanter Hypoxämie, Aspiration und Herzstillstand assoziiert. Neben der korrekten Positionierung sind einige weitere allgemeine Grundsätze für den Erfolg entscheidend:

• Visualisierung der Epiglottis

• Visualisierung der posterioren laryngealen Strukturen (im Idealfall der Stimmbänder)

• Keine Passage durch den Tubus, bis die tracheale Intubation sichergestellt ist

Das konventionelle Laryngoskop wird in der linken Hand gehalten, die Spatelspitze wird in den Mund eingeführt und als Retraktor verwendet, um den Unterkiefer und die Zunge nach oben und vom Laryngoskopiker weg zu schieben und den hinteren Rachenraum darzustellen. Wichtig ist, dass ein Kontakt mit den Schneidezähnen vermieden wird und nicht zu starker Druck auf die Kehlkopfstrukturen ausgeübt wird.

Die Bedeutung der Identifizierung der Epiglottis kann nicht genug betont werden. Die Identifizierung der Epiglottis erlaubt dem Operateur, kritische Atemwegszeichen und die richtige Position des Spatels zu erkennen. Die Epiglottis kann sich an die Rachenhinterwand anlehnen, wo sie sich mit den anderen rosa Schleimhautmembranen vermischt oder in den Sekreten verloren geht, die bei einem Herzstillstand des Patienten in den Atemwegen unweigerlich vorliegen.

Sobald die Epiglottis gefunden wurde, kann der Operateur eine von zwei Techniken anwenden, um sie zu anzuheben:

• typischer Ansatz mit gerader Klinge: Der Bediener nimmt die Epiglottis mit der Spitze des Laryngoskopspatels auf;

• typischer Ansatz mit gebogener Klinge: Der Operateur hebt die Epiglottis indirekt an und bewegt sie aus der Situslinie heraus, indem er die Klinge in die Vallecula vorschiebt und gegen das Ligamentum hyoepiglottica drückt.

Der Erfolg mit dem gebogenem Spatel hängt von der richtigen Positionierung des Spatels in der Vallecula epiglottica und der Richtung der Hebekraft ab (siehe Abbildung Bimanuale Laryngoskopie). Das Anheben der Epiglottis mithilfe einer der beiden Techniken zeigt die hinteren Kehlkopfstrukturen (Cartilago arytaenoidea, Incisura interarytenoidea), die Glottis und die Stimmbänder. Wenn die Spitze des Spatels zu tief liegt, werden die Orientierungspunkte des Kehlkopfes völlig umgangen, und das dunkle, runde Loch des Ösophagus kann mit der Öffnung der Glottis verwechselt werden.

Wenn die Identifizierung von Strukturen schwierig ist, kann die Manipulation des Kehlkopfs mit der rechten Hand am vorderen Hals (während das Laryngoskop weiterhin in der linken Hand gehalten wird) die Sicht auf den Kehlkopf optimieren (siehe Abbildung Bimanuelle Laryngoskopie). Ein Assistent kann auch dabei helfen, den Larynx zu manipulieren. Eine weitere Technik beinhaltet die Anhebung des Kopfes (Anheben am Hinterkopf, keine atlantookzipitale Streckung), was den Kiefer ablenkt und die Blickrichtung verbessert. Das Anheben des Kopfes ist bei Patienten mit potenziellen Verletzungen der Halswirbelsäule nicht ratsam und bei extrem fettleibigen Personen (die zuvor in eine Rampen- oder Kopfhochlage gebracht werden müssen) schwierig.

In einer optimalen Ansicht sind die Stimmbänder deutlich zu erkennen. Sind die Stimmbänder nicht zu sehen, müssen mindestens die anatomischen Orientierungspunkte des posterioren Kehlkopfes zu erkennen sein, und die Tubusspitze muss über der Incisura interarytenoidea und den hinteren Knorpeln liegen. Die Operateur muss die anatomischen Orientierungspunkte des Kehlkopfs eindeutig identifizieren, um eine potenziell tödliche Ösophagusintubation zu vermeiden. Wenn der Operateur nicht davon überzeugt ist, dass der Tubus in die Trachea führt, sollte der Tubus nicht eingeführt werden.

Sobald eine optimale Sicht erreicht worden ist, führt die rechte Hand den Tubus durch den Kehlkopf in die Trachea ein (wenn der Operateur mit der rechten Hand auf den vorderen Kehlkopf Druck ausgeübt hat, sollte ein Assistent diesen Druck weiterhin aufrechterhalten). Wenn der Tubus sich nicht leicht vorschieben lässt, kann eine 90°-Drehung des Tubus gegen den Uhrzeigersinn helfen, ihn leichter über die anterioren Trachealringe passieren zu lassen. Vor dem Zurückziehen des Laryngoskops sollte der Operateur sich davon überzeugen, dass der Tubus zwischen den Stimmbändern entlang gleitet. Eine angemessene Tubustiefe beträgt bei Erwachsenen in der Regel 21–23 cm und bei Kindern das 3-Fache der Größe des Endotrachealtubus (für einen 4,0-mm-Tubus 12 cm, für einen 5,5-mm-Tubus 16,5 cm). Wird der Tubus bei Erwachsenen versehentlich zu weit vorgeschoben, wandert er in der Regel in den rechten Hauptbronchus.

Bei 10 bis 30% der kritisch kranken Patienten ist die Intubation nicht erfolgreich, sodass Notfallpläne erstellt werden sollten. Wenn die Intubation fehlschlägt, sollte der Oxygenierung Vorrang eingeräumt werden, und es sollten alternative Maßnahmen ergriffen werden, wobei die Anzahl der Atemwegseingriffe auf ein Minimum reduziert werden sollte, um Traumata und andere verfahrenstechnische Komplikationen zu vermeiden (1, 2).

Bimanuale Laryngoskopie

Druck wird auf den Hals entgegengesetzt zur Hubrichtung des Laryngoskops ausgeübt. Die Pfeile zeigen die Richtung für das Anheben des Laryngoskops und für den Druck auf den anterioren Hals an.

Eine Reihe von Geräten und Techniken könnnen zur Intubation nach gescheiterter Laryngoskopie oder als primäres Mittel der Intubation verwendet werden. Zu den Geräten gehören:

• Videolaryngoskope

• Larynxmasken mit einer Passage, die eine Trachealintubation ermöglicht

• Andere supraglottische Atemwege

• Fiberoptische Sichtgeräte und optische Mandrins

• Einführbestecke für den Tubus

Jedes Gerät hat seine eigenen Feinheiten; Praktiker, die in der Handhabung der Intubationstechniken der standardmäßigen Laryngoskopie geschult sind, sollten nicht annehmen, sie könnten eines dieser Geräte einsetzen (insbesondere nachdem dem Patienten Muskelrelaxantien verabreicht wurden), ohne sich zuvor gründlich mit ihm vertraut gemacht zu haben.

Videolaryngoskope ermöglichen es dem Praktiker, rund um die Krümmung der Zunge zu schauen und bieten in der Regel eine hervorragende Ansicht des Kehlkopfs. Bei einigen Videolaryngoskopen muss der Endotrachealtubus jedoch in einem übermäßigen Winkel gebogen werden, um die Zunge zu umschließen, was die Handhabung und Einführung erschweren kann.

Einige Larynxmasken haben einen Durchgang, der eine endotracheale Intubation ermöglicht. Um einen Endotrachealtubus durch eine Larynxmaske vorzuschieben, muss der Praktiker wissen, wie man die Maske über dem Kehlkopfeingang optimal positioniert. Zuweilen gibt es mechanische Probleme beim Vorschieben des Endotrachealtubus.

Supraglottische Atemwege önnen die Platzierung eines Atemwegs ermöglichen, wenn eine optimale Sicht auf den Kehlkopf nicht möglich ist oder ein Endotrachealtubus nicht durch die Stimmbänder geführt werden kann (z. B. bei abnormaler Anatomie, subglottischer Stenose).

Flexible fiberoptische Sichtgeräte und optische Mandrins sind sehr wendig und können bei Patienten mit anomaler Anatomie verwendet werden. Allerdings bedarf es einiger Erfahrung, um die anatomischen Landmarken des Kehlkopfs aus einer fiberoptischen Perspektive zu erkennen. Verglichen mit Video-Laryngoskopen sind fiberoptische Geräte schwieriger zu bedienen und sind anfälliger für Probleme mit Blut und Sekreten. Auch trennen und teilen sie nicht das Gewebe, sondern müssen durch offene Kanäle bewegt werden.

Tubuseinführbestecke (allgemein als elastische Gummibougies bezeichnet) sind halbstarre Mandrins, die zum Einsatz kommen, wenn die Visualisierung des Kehlkopfs nicht optimal gelingt (z. B. ist die Epiglottis sichtbar, aber die Kehlkopföffnung nicht). In solchen Fällen wird die Einführvorrichtung entlang der Unterseite der Epiglottis geführt; von diesem Punkt ist es wahrscheinlich, in die Trachea zu gelangen. Der Eingang in die Trachea wird durch das taktile Feedback nahe gelegt, wenn die Spitze über die Trachealringe springt. Ein endotrachealer Tubus kann dann über diesen Führungsstab in die Trachea vorgeschoben werden. Während der Passage über einen Führungsstab erreicht die Tubusspitze manchmal die rechte aryepiglottische Falte. Das Drehen des Tubus um 90° gegen den Uhrzeigersinn befreit oft die Spitze des Endotrachealtubus und ermöglicht eine problemlose Passage.

Der Führungsstab wird entfernt und der Tubus-Cuff wird mithilfe einer 10-ml-Spritze mit Luft befüllt. Dabei verwendet man ein Manometer zur Cuff-Druckmessung. Dieser sollte unter 30 cm Wasser liegen. Die Größe des Endotrachealtubus und die Größe der Manschette beeinflussen das für den richtigen Druck erforderliche Luftvolumen.

Nach dem Aufblasen des Ballons sollte die Platzierung des Tubus mit einer oder mehreren der folgenden Methoden überprüft werden

• Inspektion und Auskultation

• Kohlendioxid-Detektion

• Ösophageale Nachweisgeräte

• Gelegentlich Röntgenthorax

Ist der Tubus richtig platziert, sollte die manuelle Beatmung zu Thoraxexkursionen führen und dabei gut auskultierbare Atemgeräusche über beiden Lungen bewirken. Gurgelnde, atemsynchrone Geräusche über dem oberen Abdomen dürfen keinesfalls vorhanden sein.

Die ausgeatmete Luft sollte Kohlendioxid enthalten, die Magenluft jedoch nicht; der Nachweis von Kohlendioxid mit quantitativer Wellenformkapnographie bestätigt die Trachealplatzierung. Kolorimetrische Geräte zur Messung des endtidalen Kohlendioxids (ETCO2) können verwendet werden, wenn eine Kapnographie mit Kurvenform nicht möglich ist, sind aber weniger zuverlässig. Bei einem längeren Herzstillstand vor der Intubation kann es vorkommen, dass die quantitative Kapnographie den ETCO2 anfänglich nicht erkennt. ETCO2 kann jedoch später festgestellt werden, wenn die Reanimationsmaßnahmen erfolgreich sind. Der Nachweis von ETCO2 oder steigenden ETCO2-Werten spiegelt eine effektive Herzdruckmassage und Beatmung wider.

Bei längerem Herzstillstand (d. h. bei geringer oder keiner Stoffwechselaktivität), kann Kohlendioxid möglicherweise selbst bei korrekter Tubusplatzierung nicht nachweisbar sein. In solchen Fällen kann ein ösophageales Nachweisgerät eingesetzt werden. Diese Geräte verwenden einen aufblasbaren Kolben oder eine große Spritze, um im Endotrachealtubus einen Unterdruck zu erzeugen. Der flexible Ösophagus kollabiert und wenig oder keine Luft strömt in das Gerät. Die starre Trachea dagegen kollabiert nicht, und die sich ergebende Luftströmung bestätigt die tracheale Platzierung.

Liegt kein Herzstillstand vor, lässt sich die korrekte Tubusplatzierung auch durch eine Röntgenaufnahme des Thorax bestätigen.

Nachem die korrekte Plazierung bestätigt wurde, sollte der Tubus mit einem handelsüblichen Gerät oder mit einem Klebeband befestigt werden. Über einen Adapter wird der Endotrachealtubus mit dem Beatmungsbeutel konnektiert. Ein T-Stück sorgt für hinreichende Befeuchtung und Sauerstoffzufuhr. Alternativ wird ein Beatmungsgerät angeschlossen.

Endotrachealtuben können sich, insbesondere in chaotischen Reanimationssituationen, verschieben, weshalb die Tubusposition wiederholt überprüft werden sollte. Wenn Atemgeräusche auf der linken Seite fehlen, ist eine Intubation des rechten Hauptbronchus wahrscheinlicher als ein linksseitiger Spannungspneumothorax, aber beide Möglichkeiten sollten in Betracht gezogen werden.

Wenn Patienten spontan atmen, kann eine nasotracheale Intubation in bestimmten Notfallsituationen angewendet werden, z. B. wenn Patienten schwere orale oder zervikale Erkrankungen (z. B. Verletzungen, Ödem, Bewegungseinschränkung) haben, die eine Laryngoskopie erschweren. Eine nasotracheale Intubation ist bei Patienten mit Mittelgesichtsfrakturen oder bekannten oder vermuteten basalen Schädelfrakturen absolut kontraindiziert. In der Vergangenheit wurde die nasale Intubation auch eingesetzt, wenn Muskelrelaxanzien nicht oder nur eingeschränkt zur Verfügung standen (z. B. weil sie nicht in den Zuständigkeitsbereich des Rettungsdienstes und einiger Notaufnahmen fielen), sowie bei Patienten mit dekompensierter Herzinsuffizienz und respiratorischer Insuffizienz in aufrechter Position. Die Verfügbarkeit von nichtinvasiven Mitteln zur Beatmung (z. B. bilevel positive airway pressure, BiPAP) verbessert allerdings den Zugang zu und die Ausbildung in pharmakologischen Ergänzungen für die Intubation, und neuere Atemwegshilfen haben den Einsatz der nasalen Intubation deutlich verringert. Weitere Überlegungen betreffen Probleme bei der nasalen Intubation, einschließlich Sinusitis (allgemein nach 3 Tagen), und die Tatsache, dass der Tubus groß genug sein muss, um eine Bronchoskopie zu ermöglichen (z. B. ≥ 8 mm), und daher selten nasotracheal eingeführt werden kann.

Wenn eine nasotracheale Intubation durchgeführt wird, müssen ein Vasokonstriktor (z. B. Phenylephrin) und ein Lokalanästhetikum (zB Benzocain, Lidocain) auf Nasenschleimhaut und Kehlkopf appliziert werden, um eine Blutung zu verhindern und die Schutzreflexe abzuschwächen. Einige Patienten benötigen außerdem IV Sedativa, Opioide oder dissoziative (kann so bleiben) Medikamente. Nach der Präparation der Nasenschleimhaut sollte ein weicher Nasopharynx-Atemweg eingeführt werden, um eine ausreichende Durchgängigkeit der ausgewählten Nasenpassage zu gewährleisten und als Kanal für topische Medikamente zum Rachen und Kehlkopf zu dienen. Der nasopharyngeale Atemweg kann unter Verwendung eines einfachen oder anästhesierenden (z. B. Lidocain) Gleitmittels platziert werden. Der nasopharyngeale Atemweg wird entfernt, nachdem die Rachenschleimhaut eingesprüht wurde.

Der nasotracheale Tubus wird dann auf etwa 14 cm Tiefe (über dem Kehlkopfeingang bei den meisten Erwachsenen) vorgeschoben, wobei an diesem Punkt eine Luftbewegung zu hören sein sollte. Wenn der Patient inspiriert und es dabei zur Öffnung der Stimmlippen kommt, wird der Tubus unmittelbar in die Trachea eingeführt. Ein fehlgeschlagener erster Einführversuch veranlasst den Patienten oft zu husten. Praktiker sollten mit diesem Ereignis rechnen, das ihnen eine zweite Chance bietet, den Tubus durch eine weit geöffnete Glottis vorzuschieben. Fexiblere Endotrachealtuben mit einer steuerbaren Spitze verbessern die Erfolgsaussichten. Einige Praktiker machen den Tubus weich, indem sie ihn in warmes Wasser legen, um so das Risiko von Blutungen zu verringern und das Einführen zu erleichtern. Auch kann man eine kleine handelsübliche Trillerpfeife am proximalen Anschluss des Tubus befestigen, um das Rauschen der Luftbewegung zu akzentuieren, wenn der Tubus sich in der richtigen Position über dem Kehlkopf und in der Trachea befindet.

Zu den Komplikationen gehören

• direktes Trauma

• ösophageale Intubation

• tracheale Erosion oder Stenose

Bei der Laryngoskopie kann es zu Schädigungen von Lippen, Zähnen, Verletzungen der Zunge sowie der supra- und subglottischen Bereiche kommen.

Eine Platzierung des Tubus im Ösophagus verursacht, wenn sie unentdeckt bleibt, einen Ausfall der Beatmung und hypoxische Schädigungen und führt möglicherweise zum Tod. Das Einführen eines Schlauches in die Speiseröhre führt zu einer Regurgitation, die zu einer Aspiration, einer Beeinträchtigung der nachfolgenden Beutel-Ventil-Masken-Beatmung und einer unklaren Visualisierung bei nachfolgenden Intubationsversuchen führen kann.

Jeder translaryngeal eingeführte Tubus kann zu Alterationen der Stimmbänder führen. Selten jedoch nur zu Ulzerationen, Ischämien oder gar längerfristiger Stimmbandlähmung. Später (in der Regel nach 3–4 Wochen) kann eine subglottische Stenose auftreten.

Eine Erosion der Trachea ist ein seltenes Ereignis. Wenn es jedoch dazu kommt, so ist dies meist auf deutlich überhöhte Cuff-Drücke während des Intubationszeitraums zurückzuführen. Ausgesprochen selten finden sich Blutungen aus großen Gefäßen (z. B. bei aberranten Arterienverläufen), Fistelbildungen (hier vor allem tracheoösophageal) oder eine Trachealstenose. Der Einsatz von Tuben geeigneter Größe mit Niederdruck-Cuff und regelmäßiger Manschettendruck-Messung (mindestens alle 8 h), um den Ballondruck < 30 cm Wasser zu halten, reduziert das Risiko ischämischer Drucknekrosen. Allerdings sind Patienten im Schock oder solche mit deutlicher kardialer Pumpschwäche sowie Sepsis-Patienten hier dennoch besonders gefährdet.