Bejel, Pinta und Frambösie (endemische Treponematosen) sind chronische tropische spirochätale Infektionen, die durch Körperkontakt übertragen werden. Symptome bei Bejel sind muköse Membranen und kutane Läsionen, gefolgt von Knochen - und Hautgummata. Frambösie verursacht eine Periostitis und dermale Läsionen. Pintaläsionen sind auf die Haut beschränkt. Die Diagnose wird klinisch und epidemiologisch gestellt. Die Behandlung erfolgt mit Azithromycin.
Spirochäten zeichnen sich durch die Helixform der Bakterien aus. Zu den pathogenen Spirochäten gehören: Treponema, Leptospira und Borrelia. Sowohl Treponema als auch Leptospira sind zu dünn, um mit der Hellfeldmikroskopie gesehen zu werden, aber mit der Dunkelfeld- oder Phasenmikroskopie sind sie deutlich zu erkennen. Borrelien (Borrelia) sind dicker und können auch mit dem Hellfeldmikroskop angefärbt und gesehen werden.
Die verursachenden Erreger von Bejel, Pinta und Frambösie sind
Bejel: Treponema pallidum subspp. endemicum
Frambösie: T. pallidum subspp. pertenue
Pinta: Treponema carateum
Die Treponema-Spezies, die Bejel und Frambösie verursachen, sind morphologisch und serologisch nicht vom Erreger der Syphilis, T. pallidum Subspezies pallidum zu unterscheiden. Wie bei Syphilis ist der klinische Verlauf charakterisiert durch initiale mukokutane Läsionen, gefolgt von diffusen Sekundärläsionen, einer Latenzphase und späten destruktiven Veränderungen.
Die Übertragung von Bejel, Frambösie und Pinta erfolgt durch engen Hautkontakt, hauptsächlich zwischen Kindern, die unter schlechten hygienischen Bedingungen leben.
Bejel (endemische Syphilis) tritt vor allem in heißen, trockenen Regionen des östlichen Mittelmeerraums und der Sahara in Westafrika auf. Die Übertragung erfolgt auch durch Mund-zu-Mund-Kontakt oder gemeinsame Benutzung von Ess- und Trinkgeschirr.
Frambösie (Yaws) ist die häufigste der endemischen Treponematosen und kommt in feuchten äquatorialen Ländern vor. Die Übertragung erfordert direkten Hautkontakt und wird durch ein Hauttrauma begünstigt.
Pinta, die in ihrer geographischen Ausbreitung stärker eingeschränkt ist, kommt bei den einheimischen Bewohnern von Mexiko, Zentralamerika und Südamerika vor und ist nicht leicht übertragbar. Die Übertragung erfordert wahrscheinlich einen Kontakt mit verletzter Haut.
Im Gegensatz zur T. pallidum Subspezies pallidum werden andere den Menschen infizierende Treponemen-Subspezies weder über das Blut noch transplazentar übertragen.
Symptome und Beschwerden von Bejel, Pinta und Frambösie
Bejel beginnt in der Kindheit mit mukösen Flecken (meist auf der bukkalen Mukosa), die unerkannt bleiben können, oder als Stomatitis in den Lippenwinkeln. Diese schmerzlosen Läsionen können spontan abklingen, werden aber in der Regel von papulosquamösen und erosiven papulären Läsionen des Körperstammes und der Extremitäten gefolgt, die denen der Frambösie ähnlich sind. Häufig tritt eine Periostitis der Beinknochen auf. Später entwickeln sich gummatöse Läsionen der Nase und des weichen Gaumens.
Frambösie beginnt nach einer Inkubationszeit von mehreren Wochen an der Inokulationsstelle als gelb- bis rote Papel, die sich vergrößert, erodiert und ulzeriert (primäre Frambösie). Die Oberfläche ähnelt einer Erdbeere und das Exsudat ist reich an Spirochäten. Die lokalen Lymphknoten können vergrößert und druckdolent sein. Die Läsion heilt, aber nach Monaten bis zu einem Jahr folgen sukzessive generalisierte Eruptionen, die der primären Läsion ähneln (sekundäre Frambösie). Diese Läsionen entwickeln sich oft in feuchten Bereichen des Achselhöhlen, Hautfalten und Schleimhäuten. Sie heilen langsam und können wieder auftreten. An den Handflächen und Fußsohlen können sich keratotische Läsionen entwickeln, die schmerzhafte Ulzerationen hervorrufen (Krabbenframbösie). Fünf bis zehn Jahre später können sich destruktive Läsionen (tertiäre Frambösie) entwickeln. Sie umfassen Folgendes:
Periostitis (insbesondere der Tibia)
Proliferative Exostosen des Nasenabschnitts des Oberkieferknochens (Goundou)
Juxta-artikuläre Knötchen
Gummitöse Hautläsionen
Letztendlich verstümmelnde Gesichtsulzera, besonders um die Nase (Gangosa)
Eine primäre Frambösie manifestiert sich als große Papel oder Papillome an der Inokulationsstelle. Die Papeln sind hochinfektiös (oben). Dieses Bild zeigt das Gesäß eines Mädchens mit primärer Frambösie. Bei primären Frambösieläsionen kann sich auch eine verkrustete Oberfläche bilden (unten).
Eine primäre Frambösie manifestiert sich als große Papel oder Papillome an der Inokulationsstelle. Die Papeln sind hoch
Oberes Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Peter Perine über die Public Health Image Library der Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Nachdem die Läsion der primären Frambösie geheilt ist, kommt es zu einem generalisierten Ausbruch von weichen Granulomen im Gesicht, an den Extremitäten (oben) oder am Gesäß. Ein weiteres Merkmal der sekundären Frambösie sind weiche, keratotische, tumorartige Massen, die sich an den Fußsohlen (unten) entwickeln. Die Massen zwingen die Patienten dazu, auf den Seiten ihrer Füße zu gehen, was den Spitznamen "Krabben-Frambösie" hervorgerufen hat.
Nachdem die Läsion der primären Frambösie geheilt ist, kommt es zu einem generalisierten Ausbruch von weichen Granulome
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Peter Perine über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Etwa 10% der unbehandelten Patienten entwickeln eine tertiäre Frambösie, die entstellende Knochen- und Weichteilverletzungen verursacht.
Etwa 10% der unbehandelten Patienten entwickeln eine tertiäre Frambösie, die entstellende Knochen- und Weichteilverletz
Image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Eine primäre Frambösie manifestiert sich als große Papel oder Papillome an der Inokulationsstelle. Die Papeln sind hochinfektiös (oben). Dieses Bild zeigt das Gesäß eines Mädchens mit primärer Frambösie. Bei primären Frambösieläsionen kann sich auch eine verkrustete Oberfläche bilden (unten).
Eine primäre Frambösie manifestiert sich als große Papel oder Papillome an der Inokulationsstelle. Die Papeln sind hoch
Oberes Bild mit freundlicher Genehmigung von Dr. Peter Perine über die Public Health Image Library der Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of K McLennon, Tulane University Medical School, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Nachdem die Läsion der primären Frambösie geheilt ist, kommt es zu einem generalisierten Ausbruch von weichen Granulomen im Gesicht, an den Extremitäten (oben) oder am Gesäß. Ein weiteres Merkmal der sekundären Frambösie sind weiche, keratotische, tumorartige Massen, die sich an den Fußsohlen (unten) entwickeln. Die Massen zwingen die Patienten dazu, auf den Seiten ihrer Füße zu gehen, was den Spitznamen "Krabben-Frambösie" hervorgerufen hat.
Nachdem die Läsion der primären Frambösie geheilt ist, kommt es zu einem generalisierten Ausbruch von weichen Granulome
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Peter Perine über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention. Bottom image courtesy of Dr. Susan Lindsley via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Etwa 10% der unbehandelten Patienten entwickeln eine tertiäre Frambösie, die entstellende Knochen- und Weichteilverletzungen verursacht.
Etwa 10% der unbehandelten Patienten entwickeln eine tertiäre Frambösie, die entstellende Knochen- und Weichteilverletz
Image courtesy of Dr. Peter Perine via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Pinta-Läsionen sind auf die Haut beschränkt. Sie beginnen an der Inokulationsstelle als kleine Papeln, die sich vergrößern und hyperkeratotisch werden. Sie entstehen v.a. an den Extremitäten, im Gesicht und Halsbereich. Nach 3–9 Monaten sind sie weiter verdickt und flache Läsionen (Pintids) erscheinen über dem ganzen Körper und über Knochenvorsprüngen. Noch später depigmentieren die Läsionen oder werden schieferblau und erinnern an Vitiligo. Pinta-Läsionen persistieren in der Regel, wenn sie nicht behandelt werden.
Diagnose von Bejel, Pinta und Frambösie
Anamnese und körperliche Untersuchung
Serologische und Polymerase-Kettenreaktion (PCR)-Tests
Die Diagnose einer endemische Treponematose basiert auf dem typischen klinischen Erscheinungsbild der Läsionen bei Menschen aus Endemiegebieten.
Es gibt keine spezifischen serologischen Tests zur Diagnose der endemischen Treponematose.
Sowohl nontreponemale als auch treponemale serologische Tests auf Syphilis (der Venereal Disease Research Laboratory [VDRL], der Rapid Plasma Reagin [RPR] und die Fluoreszenz-Treponemen-Antikörper-Absorptionstests [FTA-ABS]) sind positiv; daher erfolgt die Unterscheidung von sexuell übertragener Syphilis klinisch. Frühe Läsionen sind in der Dunkelfeldmikroskopie oft positiv auf Spirochäten und sind nicht von T. pallidum Subspezies. pallidum unterscheidbar.
Für die schnelle Echtzeitdiagnose von endemischen Treponematosen und Syphilis wurden Point-of-Care (POC)-Tests entwickelt. Diese Tests weisen IgM- und IgG-Antikörper gegen T. pallidum und nicht-treponemale Antigene nach und können an Vollblut, Plasma oder Serum durchgeführt werden.
Mit Hilfe von Polymerase-Kettenreaktions-Tests (PCR) können nicht-venerische T. pallidum-Subspezies nachgewiesen werden, sie sind jedoch nur begrenzt verfügbar und in ressourcenbeschränkten Gebieten möglicherweise nicht zu bekommen.
Bildgebende Röntgenverfahren sind für die Diagnose endemischer Treponematosen nicht geeignet, können aber bei Bejel und Yaws im Spätstadium Anomalien der Knochenhaut zeigen.
Behandlung von Bejel, Pinta und Frambösie
Azithromycin
Penicillin G Benzathin
Penicillin G Benzathin ist das bevorzugte Medikament für die Behandlung der endemischen Treponematosen. Es wird in einer Dosis von 1,2 Millionen Einheiten intramuskulär für Patienten ab 10 Jahren und 600.000 Einheiten intramuskulär für Kinder unter 10 Jahren verabreicht (1, 2).
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt die Behandlung mit einer Einzeldosis von Azithromycin 30 mg / kg (maximal 2 g). Azithromycin hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie Penicillin G Benzathin (3, 4).
Doxycyclin 100 mg oral 2-mal täglich für 14 Tage ist eine akzeptierte Alternative für Patienten, die allergisch oder intolerant auf Azithromycin und Penicillin sind.
Das Ansprechen auf die Behandlung wird durch die Beobachtung des Verschwindens von Läsionen im Frühstadium oder des Nichtfortschreitens von Spätläsionen beurteilt. Das serologische Ansprechen auf die Therapie wird durch den Rückgang der RPR- oder VDRL-Titer bestimmt, die bei den meisten behandelten Patienten bis zu einem Jahr um das Vierfache abnehmen; diese Titer werden jedoch möglicherweise nicht negativ.
Bei Patienten mit Spätmanifestationen von Bejel wird eine zweite Penicillindosis empfohlen, die eine Woche nach der ersten verabreicht wird.
Alle Kontaktpersonen von Patienten, unabhängig davon, ob sie Symptome haben oder nicht, sollten die gleiche Behandlung erhalten wie Patienten. Alle Patienten mit latenter Erkrankung (Personen ohne Symptome, aber mit positivem serologischem Test auf Syphilis) in endemischen Gebieten sollten ebenfalls auf diese Weise behandelt werden.
Die Patienten sollten sich 6 und 12 Monate nach der Behandlung erneut nichttreponemalen Tests unterziehen; in den meisten Fällen sinkt der Titer innerhalb von weniger als einem Jahr um das Vierfache.
Literatur zur Behandlung
1. Giacani L, Lukehart SA: The endemic treponematoses. Clin Microbiol Rev 27(1):89–115, 2014. doi: 10.1128/CMR.00070-13
2. Marks M, Solomon AW, Mabey DC: Endemic treponemal diseases [published correction appears in Trans R Soc Trop Med Hyg. 2015 Sep;109(9):604. doi: 10.1093/trstmh/trv052]. Trans R Soc Trop Med Hyg 108(10):601–607, 2014, https://doi.org/10.1093/trstmh/tru128
3. Mitjà O, Hays R, Ipai A, et al: Single-dose azithromycin versus benzathine benzylpenicillin for treatment of yaws in children in Papua New Guinea: an open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet 379(9813):342–347, 2012. doi:10.1016/S0140-6736(11)61624-3
4. Mitjà O, Houinei W, Moses P, et al: Mass treatment with single-dose azithromycin for yaws. N Engl J Med 372(8):703–710, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1408586
Wichtige Punkte
Die Treponema-Spezies, die Bejel, Pinta und Frambösie verursachen, sind morphologisch und serologisch nicht vom Erreger der Syphilis, T. pallidum subsp. pallidum, unterscheidbar.
Die Krankheit wird über engen Körperkontakt übertragen, vor allem zwischen Kindern, die in schlechten hygienischen Verhältnissen leben.
Wie bei Syphilis ist der klinische Verlauf charakterisiert durch initiale mukokutane Läsionen, gefolgt von diffusen Sekundärläsionen, einer Latenzphase und späten destruktiven Veränderungen.
Serologische Tests auf Syphilis (einschließlich Fluoreszenz-Treponema-Antikörper-Absorptionstest) sind positiv, daher erfolgt die Abgrenzung zu einer venerischen Syphilis klinisch.
Die Behandlung erfolgt mit einer Dosis Azithromycin oder einer Dosis Penicillin G Benzathin oder bei Allergien oder Unverträglichkeiten gegen Azithromycin und Penicillin mit Doxycyclin für 2 Wochen.
Enge Kontaktpersonen werden mit Antibiotika behandelt.
