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Medikamentöse Behandlung von HIV-Infektion

Von

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2019
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Quellen zum Thema

Weil krankheitsbedingte Komplikationen bei unbehandelten Patienten mit hohen CD4-Zellzahlen auftreten können und weil weniger toxische Medikamente entwickelt worden sind, wird die Behandlung mit einer antiretroviralen Therapie (ART) jetzt für fast alle Patienten empfohlen. Die Vorteile von ART überwiegen die Risiken in jeder Patientengruppe und Umgebung, die sorgfältig untersucht wurde.

ART zielt darauf ab,

  • Verringerung des Plasma-HIV-RNA-Spiegels auf ein nicht nachweisbaren Level (d. h. < 20 bis 50 Kopien/ml)

  • Rückführung der CD4-Zellzahl auf ein normales Niveau (immune Restoration oder Rekonstitution)

ART kann ihre Ziele in der Regel erreichen, wenn die Patienten ihre Medikamente > 95% der Zeit einnehmen.

Bei einem Therapieversagen kann ein Assay auf Medikamentenempfindlichkeit (bzw. Resistenz) die Sensibilität der dominanten HIV-Stämme gegenüber allen verfügbaren Substanzen feststellen. Auch Genotyp-Assays können hilfreich sein.

Viele Patienten, die mit einer HIV-Infektion leben, nehmen komplexe Therapien mit mehreren Pillen ein. Mit der Verfügbarkeit neuer, gemeinsam formulierter HIV-Medikamente könnten viele Patienten von einer Vereinfachung ihrer ART-Therapie profitieren, die von Dr. HIV DNA archive genotype testing (GenoSure Archiv) geleitet wird.

(Siehe auch Behandlung bei Humaner Immundefizienz-Virusinfektion (HIV)-Infektion.)

Klassen von antiretroviralen Medikamenten

Multiple Klassen von antiretroviralen Virustatika werden bei ART verwendet (siehe Tabelle Antiretrovirale Medikamente). Zwei Klassen inhibieren den HIV-Eintritt, und die anderen inhibieren eines der drei HIV-Enzyme, die benötigt werden, um in humanen Zellen zu replizieren; drei Klassen inhibieren die reverse Transkriptase, indem sie deren RNA- und DNA-abhängige DNA-Polymerase-Aktivität blockieren.

  • Nukleosidische Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTI) werden zu aktiven Metaboliten phosphoryliert, die um eine Integration in virale DNA konkurrieren. Sie inhibieren das Enzym Reverse Transkriptase von HIV kompetitiv und beendigen die Synthese von DNA-Strängen.

  • Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (nRTI) inhibieren das Enzym Reverse Transkriptase von HIV wie die NRTI kompetitiv, benötigen jedoch eine initiale Phosphorylierung weniger als die Nukleosidananaloga.

  • Nichtnukleosidische Inhibitoren der Reversen Transkriptase (NNRTI) binden direkt an das Enzym Reverse Transkriptase (nicht-kompetitive Hemmung).

  • Proteaseinhibitoren (PI) inhibieren die virale Protease, die von entscheidender Bedeutung für die Reifung der unreifen HIV-Virionen nach deren Ablösung von Wirtszellen ist.

  • "Entry-Inhibitoren" (EIS), und die ähnlich wirkenden Fusionsinhibitoren, interferieren mit der Bindung von HIV an CD4+-Rezeptoren oder den Chemokin-Co-Rezeptoren. Diese Bindung ist erforderlich, damit HIV in Zellen eindringen kann. Zum Beispiel blockieren CCR-5-Inhibitoren den CCR-5-Rezeptor der Zielzelle und der Fusionsrezeptor Enfuvirtid blockiert eine Struktur am gp120 des HI-Virus.

  • Post-Attachment-Inhibitoren binden an den CD4-Rezeptor und verhindern, dass HIV (das auch an den CD4-Rezeptor bindet) in die Zelle eindringt.

  • "Integrase-Inhibitoren" schützen HIV-DNA davor, in die menschliche DNA integriert zu werden.

Tabelle
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Antiretrovirale Medikamente

Generische Bezeichnung

Abkürzung

Übliche Dosis für Erwachsenea

Einige Nebenwirkungenb

Entry (Fusion) Inhibitoren

Enfuvirtid

T-20

90 mg subkutan 2-mal täglich

Überempfindlichkeitsreaktionen, lokale Reaktionen an der Injektionsstelle, periphere Neuropathie, Risiko für bakterielle Pneumonie, Schlaflosigkeit, Appetitverlust

Maraviroc (CCR5-Hemmer)

150–600 mg 2-mal täglich, Dosis in Abhängigkeit von der Interaktion mit anderen antiretroviralen Medikamenten

Myokardischämie oder Infarkt

Integrase-Inhibitoren

Bictegravir

50 mg 1-mal täglich

Überempfindlichkeitsreaktionen, einschließlich Hautausschlag (gelegentlich schwer oder lebensbedrohlich), Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit und Muskelschmerzen

Dolutegravir

50 mg 1-mal täglich

Überempfindlichkeitsreaktionen, einschließlich Ausschlag (gelegentlich schwer oder lebensbedrohlich), Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Myositis

Möglicherweise erhöhtes Risiko für fetale Neuralrohrdefekte bei Anwendung während der Frühschwangerschaftc

Elvitegravir

150 mg einmal täglich

Übelkeit, Durchfall

Raltegravir (RGV)

400 mg 2-mal täglich

Überempfindlichkeitsreaktionen, einschließlich Hautausschlag (gelegentlich schwer oder lebensbedrohlich), Myositis

Nicht-Nukleosidale-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren

Exanthem (gelegentlich schwer oder lebensbedrohliche), Leberfunktionsstörungen

Doravirin

100 mg einmal täglich

Übelkeit, Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Durchfall, Bauchschmerzen und anormale Träume

Efavirenz

EFV

600 mg vor dem Schlafengehen

ZNS-Symptome, falsch-positive Ergebnisse des Cannabinoidtests, übermäßige Blutspiegel, wenn das Medikament nach fetthaltigen Mahlzeiten eingenommen wird

Etravirin

200 mg 2-mal täglich

Schwere, potenziell lebensbedrohliche Ausschläge

Nevirapin

NVP

200 mg 1-mal täglich für 2 Wochen, dann 200 mg 2-mal täglich oder 400mg der retardierten Darreichungsform NVP-XR 1 x täglich

Schwere, potenziell lebensbedrohliche Ausschläge, vor allem während der ersten 18 Behandlungsmonate

Erhöhtes Cytochrom P-450, das Proteaseinhibitoren-Spiegel reduziert, und andere Medikamente (z. B. Efavirenz, Clarithromycin, Ethinylestradiol, Ketoconazol, Itraconazol, Methadon, bestimmte Antiarrhythmika, Antiepileptika, Kalziumkanal-Blocker, Immunsuppressiva, Cyclophosphamid, Mutterkornalkaloide, Fentanyl, Cisaprid, Warfarin)

Rilpivirin

25 mg 1-mal täglich

Weniger ZNS-Nebenwirkungen als Efavirenz

Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren

Laktatazidose (die lebensbedrohlich sein kann), Steatohepatitis

Abacavir

ABC

300 mg 2-mal täglich

Schwere, potenziell tödliche Überempfindlichkeitsreaktionen mit Fieber, Hautausschlag, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Pharyngitis, Dyspnoe und/oder Husten (Risiko ist 100-fach höher bei Patienten mit humanem Leukozytenantigen-B*57:01, das durch genetische Tests festgestellt werden kann)

Anorexie, Übelkeit, Erbrechen

Wiederaufnahme der Behandlung kontraindiziert

Emtricitabin

FTC

200 mg 1-mal täglich

Minimal; Hyperpigmentierung der Haut

Lamivudin

3TC

150 mg 2-mal täglich oder 300 mg 1-mal täglich

Periphere Neuropathie, selten Pankreatitis

Stavudin

d4T

40 mg 2-mal täglich, wenn 60 kg

30 mg 2-mal täglich, wenn < 60 kg

Periphere Neuropathie, möglicherweise lebensbedrohliche Pankreatitis (selten), hepatische Steatose, Fettumverteilung mit Lipoatrophie von Gesicht und Extremitäten

Zidovudin

ZDV, AZT

300 mg 2-mal täglich

Anämie und Leukopenied, selten Pankreatitis, Myositis

Nukleotid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren

Tenofovir alafenamide fumarate

TAF

10 mg täglich

Weniger Probleme mit der Nieren- und Knochenmineraldichte als mit TDF

Tenofovirdisoproxilfumarat

TDF

300 mg 1-mal täglich

Leichte Niereninsuffizienz (gelegentlich), andere schwere Nierenerkrankungen (selten)

Tubuläre Schädigung, Hypophosphatämie, Niereninsuffizienz. Soll nicht mit ddI kombiniert werden.

Post-Attachment-Inhibitoren

Ibalizumab

TMB-355, TNX-355

Einmalige Initialdosis: 2000 mg i.v., infundiert über mindestens 30 Minuten; nach 2-wöchigen Folgeinfusionen (Erhaltungsdosen) 800 mg i.v. alle 2 Wochen, infundiert über mindestens 15-30 Minuten

Infusionsreaktionen, Durchfall, Hautausschlag

Protease-Inhibitorene

Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Bauchschmerzen, erhöhte Serumglukose und Hypercholesterinämie (häufig), erhöhtes abdominales Fett, Leberfunktionsstörungen, Blutungsneigung (insbesondere bei Hämophilie)

Atazanavir

ATV

400 mg 1-mal täglich

Hautausschlag, Hyperbilirubinämie

Darunavir

800 mg einmal täglich zusammen mit Ritonavir 100 mg, oder 600 mg 2-mal täglich, mit Ritonavir 100 mg 2-mal täglich zusammen mit den Mahlzeiten

Schwerer Hautausschlag, Überempfindlichkeit, Fieber

Fosamprenavir

Keine

1400 mg 2-mal täglich

Ausschlag

Lopinavir

LPV

400 mg 2-mal täglich (in einer fixen Kombination mit 100 mg Ritonavir) zusammen mit den Mahlzeiten

Geschmacksveränderung, zirkumorale Parästhesien

Nelfinavir

NLF

1250 mg 2-mal täglich mit den Mahlzeiten

Durchfall, Arzneimittelwechselwirkungen aufgrund der Hemmung von CYP3A

Ritonavir

RTV

600 mg 2-mal täglich mit der Nahrung

Geschmacksveränderung, zirkumorale Parästhesien

Möglicherweise verminderte Inzidenz und Schwere der Nebenwirkungen bei Dosisreduktion

Saquinavir

SQV

1200 mg 3-mal täglich in Kombination mit Ritonavir 100 mg 2-mal täglich

Übelkeit, Erbrechen und Diarrhö wenn Verwendung mit Ritonavir

Tipranavir

TPV

500 mg mit Ritonavir 200 mg 2-mal täglich

Möglicherweise lebensbedrohliche Hepatitis und intrakranielle Blutung

aDosen oral verabreicht, falls nichts anderes angegeben ist.

bAlle Klassen von antiretroviralen Medikamenten können zu chronischen metabolischen Nebenwirkungen beitragen, zu denen erhöhtes Cholesterin und erhöhte Triglyceride, Insulinresistenz und zentripetalen Umverteilung des Körperfetts gehören. Unerwünschte Nebenwirkungen, die für Substanzklassen aufgeführt sind, können auftreten, wenn eine Substanz in dieser Klasse verwendet wird.

c Die Exposition gegenüber Dolutegravir zum Zeitpunkt der Empfängnis kann bei Säuglingen mit Neuralrohrdefekten (NTD) assoziiert sein. Kürzlich gab es in Botswana 4 registrierte Fälle von verschiedenen Arten von NTD unter mehr als 400 Frauen, die zum Zeitpunkt der Schwangerschaft Dolutegravir einnahmen. Es werden schätzungsweise weitere 600 Frauen beobachtet, die während der Schwangerschaft Dolutegravir ausgesetzt waren. Frühere Studien zeigten keine erhöhten Teratogenitätsraten. Es wurde kein anderer Integrasehemmer gefunden, der Neuralrohrdefekte verursacht. Unterdessen wird in den vorläufigen antiretroviralen Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation erwähnt, dass ein Efavirenz-basiertes Regime sicher und wirksam ist und bei Frauen im gebärfähigen Alter während des Zeitraums des potenziellen Risikos für NTD angewendet werden kann (siehe Weltgesundhetsorganisation: Aktualisierte Empfehlungen zur antiretroviralen Erst- und Zweitlinientherapie und zur Postexpositionsprophylaxe sowie Empfehlungen zur HIV-Früherkennung bei Säuglingen: vorläufige Leitlinien).

dEine Anämie kann mit Transfusionen oder anderen Medikamenten wie Erythropoetin behandelt werden; eine Leukopenie kann mit einem Kolonie-stimulierendem Faktor (Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor oder Granulozyten-Makrophagen-Kolonie-stimulierender Faktor) behandelt werden.

eAlle werden durch das Cytochrom P-450-System metabolisiert, wodurch Potential für viele Arzneimittel-Wechselwirkungen entsteht.

Antiretrovirale Kuren

Der Therapiestandard umfasst derzeit 2, 3 oder 4 verschiedene antiretrovirale Substanzen aus mindestens 2 Substanzklassen, die gemäß den aktuellen Therapieleitlinien auszuwählen sind. Die spezifischen Medikamente werden auf folgenden Grundlagen ausgewählt:

  • Erwartete schädliche Wirkungen

  • Die Einfachheit der Therapie

  • Gleichzeitige Voraussetzungen (z. B. Leber- oder Nierenfunktionsstörungen)

  • Andere Medikamente, die eingenommen werden (um Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln zu vermeiden)

Um die Einhaltung zu maximieren, sollten Ärzte ein gut verträgliches Therapieregime einsetzen, das 1-mal täglich (bevorzugt) oder 2-mal täglich eingenommen wird. Leitlinien von Expertengremien für Beginn, Auswahl, Wechsel und Unterbrechung der Therapie und spezielle Fragen der Behandlung von Frauen und Kindern ändern sich regelmäßig und werden in den USA aktualisiert. Department of Health and Human Services website, AIDSinfo.

Tabletten, die feste Kombinationen aus ≥ 2 Medikamenten enthalten, werden jetzt häufig eingesetzt, um Therapien zu vereinfachen und die Compliance zu verbessern. Zu den häufigen Kombinationstabletten gehören

  • Stribild: Elvitegravir 150 mg, Cobicistat 150 mg, Emtricitabin 200 mg plus Tenofovir Disoproxil Fumarate 300 mg, p.o. eingenommen einmal täglich mit Nahrung

  • Atripla: Efavirenz 600 mg, Tenofovir Disoproxil Fumarate 300 mg plus Emtricitabin 200 mg, p.o. eingenommen einmal täglich auf nüchternem Magen, vorzugsweise vor dem Schlafengehen

  • Complera: Rilpivirin 25 mg, Emtricitabin 200 mg plus Tenofovir Disoproxil Fumarate 300 mg, p.o. eingenommen einmal täglich mit Nahrung

  • Truvada: Emtricitabin 200 mg und Tenofovir Disoproxil Fumarate 300 mg, p.o. eingenommen einmal täglich mit oder ohne Nahrung

  • Triumeq: Dolutegravir 50 mg, Lamivudin 300 mg und Abacavir 600 mg, p.o. eingenommen einmal täglich mit oder ohne Nahrung

  • Descovy: Emtricitabin 200 mg und Tenofovir Alafenamide Fumarate 25 mg, p.o. eingenommen einmal täglich mit oder ohne Nahrung

  • Genvoya: Eviltegravir 150 mg, Cobicistat 150 mg, Emtricitabin 200 mg, plus Tenofovir-Alafenamid-Fumarat 10 mg, einmal täglich mit Nahrung eingenommen.

  • Odefsey: Emtricitabine 200 mg, Rilpivirine 25 mg, plus Tenofovir Alafenamide fumarate 25 mg, eingenommen p.o. einmal/Tag mit Nahrung

  • Symtuza: Darunavir 800 mg, Cobicistat 150 mg, Emtricitabin 200 mg und Tenofovir-Alafenamid 10 mg, einmal täglich mit der Nahrung eingenommen

  • Delstrigo: Doravirin 100 mg, Lamivudin 300 mg und Tenofovir-Disoproxil-Fumarat 300 mg, einmal täglich mit oder ohne Nahrung eingenommen

  • Juluca: Rilpivirin 25 mg plus Dolutegravir 50 mg, einmal täglich eingenommen (für Patienten, die seit mindestens 6 Monaten eine stabile antiretrovirale Therapie erhalten haben)

Es können Tabletten verwendet werden, die fixe Kombinationen eines Medikaments mit Cobicistat enthalten, einem pharmakokinetischen Verstärker ohne Anti-HIV-Aktivität zur Erhöhung der Menge an Medikamenten mit HIV-Aktivität im Blut. Diese Kombinationen sind

  • Evotaz: Atazanavir 300 mg plus Cobicistat 150 mg, einmal/Tag p.o. mit der Nahrung eingenommen

  • Prezcobix: Darunavir 800 mg plus Cobicistat 150 mg, p.o. eingenommen einmal täglich mit Nahrung

Die Nebenwirkungen mit Kombinationstabletten sind dieselben wie mit den einzelnen einbezogenen Medikamenten.

Interaktionen mit Medikamenten

Interaktionen zwischen antiretroviralen Medikamenten können die Wirksamkeit erhöhen oder erniedrigen.

Zum Beispiel kann die Effektivität durch die Kombination einer subtherapeutischen Dosis Ritonavir (100 mg 1-mal täglich) mit einem anderen PI (z. B. Darunavir, Atazanavir,) verbessert werden. Ritonavir inhibiert das Leberenzym, das den anderen PI metabolisiert. Durch die Verlangsamung der Clearance des therapeutisch dosierten PI erhöht Ritonavir die Spiegel anderer Medikamente, hält die erhöhten Konzentrationen länger aufrecht, verringert das Dosierungsintervall und erhöht die Wirksamkeit. Ein weiteres Beispiel ist Lamivudin (3TC) mit Zidovudin (ZDV). Die Anwendung beider Substanzen als Monotherapie führt rasch zur Resistenzbildung, aber die resistenzbildende Mutation als Reaktion auf 3TC erhöht wiederum die Empfindlichkeit von HIV gegen ZDV. Daher wirken beide, wenn sie zusammen verwendet werden, synergistisch.

Im Gegensatz dazu können Interaktionen zwischen antiretroviralen Medikamenten auch die Wirksamkeit beider Substanzen reduzieren. Eine Substanz kann die Elimination der anderen Substanz erhöhen (z. B. durch Induktion des für die Elimination verantwortlichen hepatischen Enzyms Cytochrom P450). Ein anderer, bisher schlecht verstandener Effekt mancher NRTI-Kombinationen (z. B. ZDV und Stavudin [d4T]) führt zu einer erniedrigten antiviralen Aktivität ohne Erhöhung der Medikamentenausscheidung. Diese spätere Kombination wird in der klinischen Praxis kaum noch eingesetzt.

Eine Kombination von Medikamenten erhöht oft das Risiko, dass eine der Substanzen unerwünschte Nebenwirkungen zeigt. Zu den möglichen Mechanismen gehören die folgenden:

  • Hepatische Metabolisierung durch Cytochrom P450: Das Resultat ist eine erniedrigte Verstoffwechselung (und erhöhte Spiegel) anderer Medikamente.

  • Additive Toxizitäten; z. B. erhöht die Kombination von NRTI der ersten Generation wie z. B. d4T mit Didanosin (ddI) das Risiko unerwünschter metabolischer Effekte und peripherer Neuropathien. Auch die Anwendung von Tenofovirdisoproxilfumarat in einem Ritonavir-geboosterten Regime erhöht die Plasmaspiegel von Tenofovir Disoproxil und verursacht bei anfälligen Patienten mit bestimmten Komorbiditäten eine Nierenfunktionsstörung.

Viele Medikamente können mit antiretroviralen Substanzen interagieren (siehe Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents: Drug Interactions) ; aus diesem Grund sollte vor dem Einsatz eines neuen Medikamentes immer die Möglichkeit von Interaktionen geprüft werden.

Zusätzlich zu Medikamenteninteraktionen beeinflussen die Folgenden die Wirksamkeit bestimmter antiretroviraler Medikamente und sollten vermieden werden:

  • Grapefruitsaft, der ein Enzym im GI-Trakt, das das PI-Saquinavir herabsetz, hemmt und erhöht somit die Bioverfügbarkeit von Saquinavir.

  • Johanniskraut, das den Metabolismus von PIs und NNRTIs verbessern kann und somit Plasma-PI und NNRTI-Spiegel senkt.

Nebenwirkungen von antiretroviralen Arzneimitteln

Antiretrovirale Medikamente können schwerwiegende Nebenwirkungen haben (siehe Tabelle Antiretrovirale Medikamente). Einige dieser Nebenwirkungen, insbesondere Anämie, Hepatitis, Niereninsuffizienz, Pankreatitis und Glukoseintoleranz können durch Blutuntersuchungen entdeckt werden, bevor sie zu Symptomen führen. Die Patienten sollten regelmäßig klinisch und mittels adäquater labormedizinischer Tests (Blutbild, Bluttests auf Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Leber- und Pankreasschäden und Nierenfunktion, Urinanalyse) untersucht werden, insbesondere nachdem neue Medikamente eingesetzt werden oder sich unerklärbare Symptome entwickeln.

Die metabolischen Effekte bestehen aus miteinander in Beziehung stehenden Syndromen der Fettumverteilung, Hyperlipidämie und Insulinresistenz. Subkutanes Fett wird üblicherweise aus dem Gesicht und den Extremitäten zum Rumpf, Hals, Brust und Abdomen verteilt–ein kosmetischer Effekt, der Patienten stigmatisieren und psychisch belasten kann. Es kann kosmetisch hilfreich sein, die entstandenen Furchen im Gesicht mit injiziertem Kollagen oder Polylactaten zu behandeln, was aber nur vorübergehend wirkt.

Zentrale Adipositas, Hyperlipidämie, und Insulin-Resistenz, die zusammen das metabolische Syndrom ausmachen, erhöhen das Risiko für Myokardinfarkt, Schlaganfall und Demenz.

Antivirale Medikamente aus allen Klassen scheinen zu diesen metabolischen Effekten beizutragen, aber PIs sind am eindeutigsten beteiligt. Einige ältere ART- Medikamente, wie etwa Ritonavir oder d4T, haben häufig metabolische Auswirkungen. Andere, wie etwa Tenofovir Disoproxil Fumarate, Etravirin, Atazanavir oder Darunavir (selbst wenn es mit niedrig dosiertem Ritonavir kombiniert wird), Raltegravir und Maraviroc scheinen kleine bis minimale Auswirkungen auf die Lipidspiegel zu haben.

Es scheinen vielfältige Mechanismen für die metabolischen Effekte verantwortlich zu sein; mitochondriale Toxizität ist einer davon. Das Risiko metabolischer Effekte (am höchsten mit PIs) und mitochondrialer Toxizität (am höchsten mit NRTI) variiert je nach Substanzklasse und innerhalb der Substanzklassen (z. B. unter NRTI am höchsten mit d4T).

Die metabolischen Effekte sind dosisabhängig und beginnen meist im ersten oder zweiten Behandlungsjahr. Milchazidose ist selten, kann aber tödlich sein.

Eine nicht-alkoholische Fettleber wird zunehmend bei Patienten mit HIV erkannt. Bestimmte ART-Medikamente der frühen Generation verursachten Steatose, und mit abnehmendem Gebrauch nahm die Inzidenz von Steatose ab. Nichtsdestotrotz scheint selbst bei ART-Medikamenten der neueren Generation das Risiko einer Steatose zu bestehen.

Langfristige Auswirkungen und die optimale Behandlung metabolischer Effekte sind unklar. Lipidsenker (Statine) und insulinsensibilisierende Medikamente können helfen. Den Patienten sollte geraten werden, eine gesunde Ernährung und regelmäßige körperliche Aktivität zu pflegen, um die Gesundheit zu fördern. (Siehe auch die "recommendations of the HIV Medicine Association of Infectious Diseases Society of Amerika" und "the Adult AIDS Clinical Trials Group": Guidelines for the evaluation and management of dyslipidemia in HIV-infected adults receiving antiretroviral therapy.)

Ossäre Komplikationen von ART schließen auch häufig eine asymptomatischn Osteopenie und Osteoporose mit ein. Selten kann es durch eine Osteonekrose der großen Gelenke, z. B. des Hüftgelenks und des Schultergelenks, zu starken Gelenkschmerzen und Funktionsstörungen kommen. Über die Mechanismen, die zu ossären Komplikationen führen, weiß man bisher noch kaum etwas.

Immunrekonstitutionelles Entzündungssyndrom (IRIS)

Patienten, die mit ART beginnen, erfahren gelegentlich aufgrund einer Immunreaktion auf subklinische opportunistische Infektionen oder aufgrund von residualen mikrobiellen Antigenen nach einer erfolgreichen Behandlung opportunistischer Infektionen eine klinische Verschlechterung, obwohl die HIV-Spiegel in ihrem Blut supprimiert werden und sich die CD4-Zellzahl erhöht. IRIS tritt in der Regel in den ersten Monaten der Behandlung auf, gelegentlich aber auch verzögert. IRIS können nahezu alle opportunistischen Infektionen und sogar Tumoren (z. B. Kaposi-Sarkom) verschlechtern, sind aber in der Regel selbstlimitierend oder reagieren auf kurze Phasen von Kortikosteroidgaben.

Es gibt zwei Formen von IRIS:

  • Paradoxe IRIS, die sich auf die Verschlechterung der Symptome aufgrund einer zuvor diagnostizierten Infektion bezieht

  • Unmaskierte IRIS, die sich auf das erste Auftreten von Symptomen einer Infektion bezieht, die zuvor nicht diagnostiziert wurde

]Paradoxes IRIS tritt typischerweise in den ersten Monaten der Behandlung auf und löst sich meist von selbst auf. Ist dies nicht der Fall, sind Kortikosteroide, die für kurze Zeit verabreicht werden, oft wirksam. Paradoxes IRIS führt eher zu Symptomen und die Symptome sind wahrscheinlich schwerer, wenn die ART kurz nach Beginn der Behandlung einer opportunistischen Infektion begonnen wird. Bei manchen opportunistischen Infektionen verzögert sich die ART, bis die Behandlung der opportunistischen Infektion die Infektion reduziert oder beseitigt hat.

Bei Patienten mit unmaskierter IRIS, wird die neu entdeckte opportunistische Infektion mit antimikrobiellen Medikamenten behandelt. Gelegentlich, wenn die Symptome schwer sind, werden auch Kortikosteroide verwendet. Normalerweise, wenn unmaskierte IRIS auftritt, wird ART fortgesetzt. Eine Außnahme ist die Kryptokokkenmeningitis Dann wird ART vorübergehend unterbrochen, bis die Infektion kontrolliert ist.

Ob eine klinische Verschlechterung durch Therapieversagen, IRIS oder beidem hervorgerufen wird, erfordert die Beurteilung der Persistenz der aktiven Infektionen mit Kulturen und kann schwierig sein.

Unterbrechung der antiretroviralen Therapie

Die Unterbrechung der ART ist normalerweise sicher, wenn alle Medikamente gleichzeitig gestoppt werden, aber Spiegel langsam metabolisierter Medikamente (z. B. Nevirapin) können hoch bleiben und somit das Resistenzrisiko erhöhen. Eine Unterbrechung kann notwendig sein, wenn eine zwischenzeitlich eingetretene Begleiterkrankungen eine Behandlung erforderlich macht, oder wenn toxische Medikamenteneffekte nicht mehr toleriert werden oder abgeklärt werden müssen. Nach der Unterbrechung, können Ärzte gefahrlos die meisten Medikamente für wenige Tage als Monotherapiereexponieren, um festzustellen, welches der Medikament toxisch ist.

Tipps und Risiken

  • Wenn Patienten, die eine negative Reaktion auf Abacavir hatten, dem Medikament erneut ausgesetzt werden, können sie eine schwere, potenziell tödliche Überempfindlichkeitsreaktion haben, weswegen ihnen das Medikament nicht wieder verabreicht werden sollte.

  • Das Risiko für eine negative Reaktion auf Abacavir ist 100-fach höher bei Patienten mit humanem Leukozytenantigen-B*57:01, das durch genetische Tests nachgewiesen werden kann.

Hinweis: Die wichtigste Ausnahme hiervon ist Abacavir; es kann bei Patienten, die während einer früheren Exposition gegenüber Abacavir Fieber oder ein Exanthem bekamen, bei einer erneuten Exposition zu schweren, potenziell tödlichen Überempfindlichkeitsreaktionen kommen. Das Risiko für eine negative Reaktion auf Abacavir ist 100-fach höher bei Patienten mit humanem Leukozytenantigen-B*57:01, das durch genetische Tests nachgewiesen werden kann.

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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