Humanes Papillomavirus (HPV) infiziert Epithelzellen. Die meisten der > 100 Subtypen infizieren das kutane Epithel und verursachen Hautwarzen; einige Typen infizieren das Schleimhautepithel und verursachen anogenitale Warzen. Haut- oder Anogenitalwarzen werden anhand des klinischen Erscheinungsbildes diagnostiziert und in der Regel mit topischen Medikamenten oder zytodestruktiven Therapien behandelt. Genitalwarzen können bei Patienten mit verminderter zellvermittelter Immunität (z. B. aufgrund einer Schwangerschaft oder HIV-Infektion) persistieren und sich weit ausbreiten. Einige Typen, die das Schleimhautepithel infizieren, können zu Anogenital- oder Oropharynxkrebs führen. Pap-Tests und/oder HPV-Tests werden zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs und Analkrebs bei Hochrisikopatienten empfohlen. Impfstoffe sind gegen viele der HPV-Stämme verfügbar, die Genitalwarzen und Krebs verursachen können.
(Siehe auch Übersicht von sexuell übertragbaren Infektionen.)
HPV ist die häufigste sexuell übertragbare Inkeftion. HPV ist so häufig, dass 80% der sexuell aktiven Menschen das Virus irgendwann in ihrem Leben bekommen (1). In den USA infizieren sich jedes Jahr etwa 14 Millionen Menschen neu mit HPV; bevor der HPV-Impfstoff zur Verfügung stand, suchten jedes Jahr etwa 340.000 bis 360.000 Patienten Pflege für Genitalwarzen, die durch HPV verursacht werden.
Die meisten HPV-Infektionen verschwinden spontan innerhalb von 1–2 Jahre, aber einige bleiben.
Allgemeiner Hinweis
1. Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV). Aufgerufen am 6. Juli 2022.
Ätiologie der HPV-Infektion
Es gibt > 100 bekannte Arten von HPV. Einige infizieren das kutane Epithel und verursachen gewöhnliche Hautwarzen. Einige infizieren vor allem die Schleimhäute des Anogenitalbereichs sowie den Oropharynx- und Kehlkopfbereich.
Zu den wichtige Manifestationen anogenitalen HPV gehören
Genitalwarzen (Condylomata acuminata)
Intraepitheliale Neoplasie und Karzinom der Zervix, der Vulva, der Vagina, des Anus oder des Penis
Larynx- und Oropharynxkarzinome
Bowenoide Papulose
Einige Daten deuten darauf hin, dass HPV eine Rolle bei der Pathogenese einiger Blasenkarzinome spielt.
Condylomata acuminata sind gutartige anogenitale Warzen, die meist durch die HPV-Typen 6 und 11 verursacht werden, ebenso wie Kehlkopf- und Mundrachenwarzen. Niedrig- und hochgradige intraepitheliale Neoplasien und Karzinomen können durch HPV verursacht werden.
Nahezu alle Fälle von Gebärmutterhalskrebs werden durch HPV verursacht; etwa 70% werden durch die Typen 16 und 18 verursacht und viele der übrigen Fälle resultieren aus den Typen 31, 33, 45. 52 und 58 (1). HPV-Typen, die vor allem den Genitoanalbereich betreffen, können durch orogenitalen Kontakt auf den Mund-Rachenraum übertragen werden; Typ 16 scheint für viele Fälle von Mundrachenkrebs verantwortlich zu sein. HPV-Typen 16 und 18 können auch in anderen Bereichen Krebs verursachen, einschließlich Vulva, Vagina, Anus und Penis.
Tipps und Risiken
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HPV wird durch Läsionen bei Kontakt mit der Haut oder Schleimhaut übertragen. Die Typen, die die Anogenitalregion betreffen, werden in der Regel sexuell durch vaginalen oder analen Geschlechtsverkehr übertragen, es kann aber digitaler, oraler, und nichtpenetrativer genitaler Kontakt beteiligt sein.
Genitalwarzen sind häufiger bei Patienten mit geschwächtem Immunsystem. Die Wachstumsgeschwindigkeit variiert, eine Schwangerschaft, Immunsuppression oder Hautmazeration können jedoch das Wachstum und die Ausbreitung der Warzen beschleunigen.
Hinweis
1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38
Symptome und Anzeichen einer HPV-Infektion
Durch HPV verursachte Warzen treten nach einer Inkubationszeit von 1–6 Monaten auf.
Sichtbare anogenitale Warzen sind meist weiche, feuchte, winzige rosafarbene oder graue Polypen (erhabene Läsionen), die
Vergrößern
Können gestielt werden
Haben raue Oberflächen
Kann in Clustern auftreten
Die Warzen sind in der Regel asymptomatisch, aber einige Patienten leiden unter Juckreiz, Brennen oder Beschwerden.
Bei Männern kommen Warzen am häufigsten unter der Vorhaut, am Sulcus coronarius, im Meatus urethrae und auf dem Penisschaft vor. Sie können um den Anus und im Rektum auftreten, insbesondere bei Männern, die Sex mit Männern haben.
Bei Frauen kommen sie meistens auf der Vulva, Scheidenwand, Zervix und perineal vor; die Urethra und die Analregion können betroffen sein.
Die humanen Papillomaviren (HPV) der Typen 16 und 18 verursachen in der Regel endozervikale oder anale intraepitheliale Läsionen, die klinisch schwer zu erkennen und zu diagnostizieren sind.
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Image courtesy of Dr. M.F. Rein über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
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Diagnose der HPV-Infektion
Körperliche Untersuchung
HPV-Tests
Zervikale und manchmal anale Zytologie (Pap-Test)
Manchmal Kolposkopie, Anoskopie oder beides
Genitalwarzen werden in der Regel durch eine grobe visuelle Inspektion diagnostiziert. Ihre Erscheinungsform unterscheidet sie in der Regel von den flachen Condylomata lata bei sekundärer Syphilis und anderen Karzinomen. Trotzdem sollten serologische Untersuchungen auf Syphilis initial sowie nach 3 Monaten durchgeführt werden. Zum Ausschluss von Karzinomen können Biopsien atypischer, blutender, ulzerierender oder persistierender Warzen erforderlich sein.
Zervikale und anale intraepitheliale Läsionen können nur durch Kolposkopie und Anoskopie sichtbar gemacht werden. Das Auftragen einer 3–5%igen Essigsäurelösung wenige Minuten vor der Kolposkopie macht die Läsionen weiß und lässt kleine Läsionen besser sichtbar werden und erkennen. Die Vorsorgeuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs wird an anderer Stelle im MSD-Manual behandelt.
In ressourcenarmen Gebieten ohne Zugang zu routinemäßigen Pap-Tests oder Kolposkopie umfassen Screening und Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs HPV-Tests und/oder visuelle Inspektionen mit Essigsäure oder Lugol-Jod (1, 2).
Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) für onkogene HPV-Subtypen werden im Rahmen der routinemäßigen Gebärmutterhalskrebsvorsorge bei Frauen eingesetzt. Die ersten Tests zeigen typischerweise eine von 13 häufigen Typen mit hohem Risiko. Nachfolgende HPV-Genotyp-Tests können durchgeführt werden, um die risikoreichsten Typen nachzuweisen, in der Regel 16, 18 oder 45. Für den klinischen Einsatz stehen keine HPV-Tests für Männer zur Verfügung.
Ärzte sollten während der Routineuntersuchung des Mundes und der Mundhöhle auf mögliche bösartige orale Läsionen überprüfen, die möglicherweise durch HPV verursacht werden.
Literatur zur Diagnose
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Behandlung der HPV-Infektion
Zytodestruktive Therapie oder Exzision (z. B. durch Ätzmittel, Kryotherapie, Elektrokauterisation, Laser oder chirurgische Exzision)
Topische Medikamente (z. B. mit Antimitotika, oder Interferoninduktoren)
Es gibt kein vollständig zufriedenstellendes Therapieverfahren für anogenitale Warzen; Rezidive sind häufig und machen eine erneute Behandlung erforderlich. Bei immunkompetenten Patienten können Genitalwarzen auch ohne eine Therapie wieder verschwinden. Bei immungeschwächten Patienten kann es sein, dass Warzen weniger gut auf die Behandlung ansprechen.
Da keine Behandlung deutlich wirksamer ist als eine andere, sollte die Behandlung von Anogenitalwarzen durch andere Erwägungen bestimmt werden, vor allem Größe, Anzahl und Körperstelle der Warze; Patientenpräferenz; Behandlungskosten; Bequemlichkeit; schädliche Wirkungen sowie die Erfahrung des Arztes (siehe Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts).
Genitalwarzen können behandelt werden mit
Ätzmittel
Topische Medikamente
Kryotherapie
Elektrokauterisation
Laser
Chirurgische Exzision
Es wird eine Lokalanästhesie oder Vollnarkose verwendet, abhängig von Größe und Anzahl der zu entfernenden Warzen. Bei ausgedehnten vulvovaginalen Warzen kann eine Laserablation erforderlich sein. Bei Analwarzen kann die Entfernung mit einem Resektoskop die wirksamste Behandlung sein; es wird eine Vollnarkose verwendet.
Zu den topischen Behandlungen gehören Antimitotika (z. B. Podophyllotoxin, Podophyllin, 5-Fluorouracil), Ätzmittel (z. B. Trichloressigsäure), Interferoninduktoren (z. B. Imiquimod) und Sinecatechine (ein pflanzliches Produkt mit unbekanntem Mechanismus). Diese sind weit verbreitet, erfordern aber meist mehrere Anwendungen über Wochen bis Monate und sind häufig unwirksam. Vor topischen Behandlungen sollte das umliegende Gewebe durch Petroleumgel geschützt werden. Die Patienten sollten darüber aufgeklärt werden, dass das behandelte Gebiet nach der Therapie schmerzhaft sein kann.
Interferon alpha (z. B. Interferon alpha-2b, Interferon alpha-n3) führte intraläsional oder intramuskulär zu einem Verschwinden hartnäckiger Haut- und Genitalläsionen, die optimale Dosierung und Langzeiteffekte sind jedoch unklar. Ebenso verschwanden die Läsionen bei manchen Patienten mit bowenoider Papulose der Genitalien (verursacht durch HPV Typ 16) nach Therapie mit Interferon alpha, traten dann aber als invasive Neoplasien wieder auf.
Das Entfernen der Vorhaut (Circumcision) kann Rezidive bei nichtbeschnittenen Männern verhindern.
Aktuelle Sexualpartner von Menschen mit Genitalwarzen sollten ebenfalls untersucht und, wenn sie infiziert sind, behandelt werden.
Für intraurethrale Läsionen ist Thiotepa (ein alkylierende Substanz), in der Harnröhre instilliert, wirksam. Bei Männern ist 5-Fluorouracil (2–3-mal täglich) hoch wirksam bei urethralen Läsionen, aber es kann Schwellungen verursachen, die zu urethralen Obstruktionen führen. Intraurethrale Läsionen werden in der Regel von einem Urologen behandelt.
Die zervikale intraepitheliale Neoplasien (CIN) wird mittels einer Exzisionsbiopsie überwacht.
Vulva- und vaginale intraepitheliale Neoplasien werden durch chirurgische Exzision behandelt.
Sexualpartner von Patienten mit zervikaler intraepithelialer Neoplasie oder Karzinom und von Patienten mit bowenoider Papulose sollten beraten und regelmäßig auf HPV-bedingte Läsionen untersucht werden. Ein ähnlicher Ansatz kann für HPV im Rektum verwendet werden.
Das Management von durch HPV verursachten Krebsarten wird an anderer Stelle im MSD-Manual behandelt.
Prävention der HPV-Infektion
(Weitere Informationen finden Sie unter Zeitplan für Impfungen im Kindesalter und Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices.)
Ein 9-valenter Impfstoff und ein 4-valenter Impfstoff, schützen gegen die beiden HPV-Typen (Typ 6 und 11), die > 90% er sichtbaren Genitalwarzen verursachen. Diese Impfstoffe schützen auch gegen die 2 Typen von HPV (Typen 16 und 18), die die meisten Formen von Gebärmutterhalskrebs verursachen. Der 9-fache Impfstoff schützt auch gegen die anderen Typen von HPV (Typen 31, 33, 45, 52 und 58) die ca. 15% des Gebärmutterhalskrebses verursachen. Ein bivalenter Impfstoff schützt nur gegen die Typen 16 und 18.
Nur der 9-valente Impfstoff ist in den USA erhältlich.
Die aktuellen Empfehlungen des Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) der Centers for Disease Control lauten wie folgt:
Sowohl für Männer als auch für Frauen bis zum Alter von 26 Jahren: Die HPV-Impfung wird im Alter von 11 oder 12 Jahren empfohlen (kann im Alter von 9 Jahren beginnen) und für zuvor ungeimpfte oder nicht ausreichend geimpfte Patienten bis zum Alter von 26 Jahren.
Für Erwachsene von 27 bis 45 Jahren: Ärzte sollten mit den Patienten ein gemeinsames Entscheidungsgespräch führen, um festzustellen, ob sie geimpft werden sollten.
Da HPV durch Haut-zu-Haut-Kontakt übertragen werden kann, bieten Kondome keinen vollständigen Schutz vor einer Infektion.
Wichtige Punkte
Anogenitale Warzen werden durch humane Papillomaviren (HPV) verursacht, am häufigsten durch die Typen 6 und 11.
HPV-Typen 16 und 18 verursachen etwa 70% aller Fälle von Gebärmutterhalskrebs und können Krebs in anderen Bereichen hervorrufen, einschließlich Vulva, Vagina, Penis, Anus und Mund-Rachenraum.
Diagnostizieren Sie Warzen durch Inspektion; HPV-Tests stehen zum Screening auf Gebärmutterhalskrebs zur Verfügung.
Behandeln Sie Warzen mit zytodestruktiven Behandlungen, topischen Medikamenten oder chirurgischer Exzision.
Behandeln Sie intraepitheliale Neoplasien der Zervix, der Vagina, der Vulva oder des Anus durch Ablation oder Exzision oder führen Sie eine engmaschige Überwachung durch.
Die Impfung gegen humane Papillomaviren (HPV) wird für Kinder und junge Erwachsene empfohlen.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations