Das hämolytisch-urämische Syndrom (HUS) ist eine akute, fulminant verlaufende Krankheit, die durch Thrombozytopenie, mikroangiopathische hämolytische Anämie und eine akute Nierenschädigung gekennzeichnet ist. HUS tritt normalerweise bei Kindern nach einer Infektion auf, typischerweise mit Shiga-Toxin-produzierende Bakterien (z, B. Escherichia coli O157: H7), kann aber auch bei Erwachsenen auftreten. Bei Kindern oder Erwachsenen mit ITP und Lebensdiagnose müssen charakteristische Anomalien im Labor nachgewiesen werden, einschließlich direkter Antiglobulintest - negative hämolytische Anämie. Die Behandlung besteht in unterstützender Pflege (manchmal einschließlich Hämodialyse); Eculizumab oder Ravulizumab ist selten indiziert.
(Siehe auch Übersicht über die Herzklappenkrankheiten.)
Pathophysiology of HUS
Das hämolytisch-urämische Syndrom beinhaltet wie die thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP) eine nicht-immunologische Zerstörung der Thrombozyten. Endotheliale Schäden sind häufig. Freie Thrombozyten und Fibrinfasen lagern sich in zahlreichen kleinen Gefäßen ab und schädigen vorbeiströmende Thrombozyten und Erythrozyten, was zu einer erheblichen Thrombozytopenie und Anämie (mikroangiopathische hämolytische Anämie) führt. Thrombozyten aggregieren ebenfalls zu multiplen kleine Thromben und tragen zur Thrombozytopenie bei.
In vielen Organen entwickeln sich Thromben aus Thrombozyten und Von-Willebrand-Faktor (VWF), die hauptsächlich im arteriokapillären Strombett lokalisiert sind und als als thrombotische Mikroangiopathie beschrieben werden. Gehirn, Herz und Nieren sind besonders häufig betroffen. Die Mikrothromben enthalten weder rote Blutkörperchen (Erythrozyten) noch Fibrin (im Gegensatz zu Thromben bei der disseminierten intravaskulären Gerinnung) und zeigen nicht die für die Vaskulitis charakteristische granulozytäre Infiltration der Gefäßwand). Thromben großer Gefäßen sind selten.
Ätiologie von HUS
Die meisten Fälle treten im Kindesalter und folgen auf eine
Akute Infektion
Am häufigsten (etwa 90% der Fälle) handelt es sich um eine akute hämorrhagische Kolitis, die durch Shiga-Toxin produzierende Bakterien (z. B. Escherichia coli O157:H7 oder einige Stämme von Shigella dysenteriae) verursacht wird. Gelegentlich ist die Ursache eine Pneumokokkeninfektion oder selten eine HIV-Infektion.
Eine kleine Minderheit der Fälle steht in keinem Zusammenhang mit einer Infektion und betrifft das
Dysregulierung des Komplementsystems
Die Dysregulation von Komplementen geht gewöhnlich auf eine Mutation in Genen zurück, die Komplementproteine oder -faktoren kontrollieren, manchmal aber auch auf erworbene Autoantikörper gegen bestimmte Komplementfaktoren. Angeborene Komplementstörungen können auch das Risiko eines hämolytisch-urämischen Syndroms nach einer Infektion erhöhen.
Symptome und Anzeichen von HUS
Kinder mit Shigatoxin-assoziiertem hämolytisch-urämischem syndrom haben in der Regel ein Prodrom von Erbrechen, Bauchschmerzen und Durchfall (häufig blutig) und häufig eine Vorgeschichte der Infektionsexposition. Patienten mit einem pneumokokkenbedingten HUS haben in der Regel Manifestationen von Lungenentzündung, Meningitis oder Sepsis. Fieber tritt gewöhnlich nicht auf. Etwa eine Woche nach dem Prodrom kommt es zu Manifestationen von hämolytischer Anämie, Thrombozytopenie und akuter Nierenverletzung. Das Komplement-vermittelte HUS hat in der Regel kein infektiöses Prodrom.
Zeichen multipler Organischämien entwickeln sich in unterschiedlichen Schweregraden. Neurologische Manifestationen treten bei etwa einem Viertel der Patienten auf und umfassen Schwäche, Verwirrtheit und Anfälle. Nierenschäden können zu Hämaturie, vermindertem Urinieren oder Anurie und/oder Bluthochdruck führen. Trotz Thrombozytopenie sind Purpura und offene Blutungen ungewöhnlich, obwohl eine Ischämie des Gastrointestinaltraktes eine signifikante hämorrhagische Kolitis mit Bauchschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und blutigem Durchfall verursachen kann. Eine kardiale Beteiligung kann zu Herzrhythmusstörungen führen.
Diagnose von HUS
Blutbild mit Thrombozyten, peripherer Blutausstrich, direkter Antiglobulin (Coombs)-Test, LDH, PT, PTT, Fibrinogen
Ausschluss anderer thrombozytopenischer Erkrankungen
Das hämolytisch-urämische Syndrom wird bei Patienten mit verdächtigen Symptomen, Thrombozytopenie, mikroangiopathischer Anämie und Anzeichen einer akuten Nierenschädigung vermutet. Bei Verdacht auf die Erkrankung werden Urinanalyse, peripherer Blutausstrich, Retikulozytenzahl, Serum-Milchsäuredehydrogenase (LDH), Haptoglobin, Nierenfunktionstests, Serum-Bilirubin (direkt und indirekt) und direkter Antiglobulintest durchgeführt. Die Messung der ADAMTS13-Enzymaktivität kann hilfreich sein, da diese bei TTP niedrig ist, bei HUS jedoch in der Regel nicht verringert ist. Bei diesem Enzym handelt es sich um eine Plasmaprotease, die den von Willebrand-Faktor (vWF) spaltet; ein Mangel verursacht eine thrombotische thrombozytopenische Purpura (TTP), und verminderte ADAMTS13-Aktivitätswerte können atypische Fälle von TTP vom ämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) unterscheiden.
Diagnoseweisend sind
Thrombozytopenie und Anämie
Fragmentierte Erythrozyten (Fragmentozyten) im Blutausstrich deuten auf eine mikroangiopathische Hämolyse (Schistozyten: Helmformen, dreieckig geformte Erythrozyten, zerrissen erscheinende Erythrozyten) hin
Anzeichen für eine Hämolyse (abfallender Hämoglobinspiegel, Polychromasie, erhöhte Retikulozytenzahl, erhöhte Serum-LDH- und Bilirubinwerte, reduziertes Haptoglobin)
Negativer direkter Antiglobulin-Test
Normale ADAMTS13-Aktivität
By permission of the publisher. From Tefferi A, Li C. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Diagnostik der Ursachen
Ein Stuhltest (spezifische Kultur auf Shiga-Toxin-ELISA oder spezifische Kultur auf E. coli O157:H7) sollte bei Kindern mit Durchfall und auch bei Erwachsenen in der Prodromalphase mit blutigem Durchfall gemacht werden. Allerdings können der Erreger und das Toxin zum Zeitpunkt des Tests bereits ausgeschieden worden sein.
In atypischen Fällen, d. h. bei Patienten, die keine vorherige Infektion hatten oder die eine wiederkehrende Erkrankung haben, wird ein Test auf Komplementfaktor-Genmutationen empfohlen
Behandlung von HUS
Unterstützende Pflege, oft einschließlich Hämodialyse
Bei Fällen mit Komplement-Dysregulation gegebenenfalls Eculizumab oder Ravulizumab
Das typische Diarrhö-assoziierte hämolytisch-urämische Syndrom bei Kindern aufgrund enterohämorrhagischer Infektionen zeigt üblicherweise eine Spontanremission und wird ausschließlich supportiv behandelt; Antibiotika werden nicht eingesetzt. Über die Hälfte der Patienten benötigt eine Nierendialyse. Anders als bei der thrombotischen thrombozytopenischen Purpura werden kein Plasmaaustausch und keine Kortikosteroide eingesetzt.
Bei Patienten mit durch Komplement-Dysregulation verursachtem HUS kann die Komplementhemmung mit Eculizumab oder Ravulizumab manchmal das Nierenversagen rückgängig machen. Kinder mit einem bekannten oder vermuteten hereditären Mangel an ergänzenden regulatorischen Proteinen wie Faktor H weisen eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit auf, auf Eculizumab oder Ravulizumab zu reagieren.
Wichtige Punkte
Thrombozyten und Erythrozyten werden nicht-immunologisch durch mikrovaskuläre Thromben zerstört, was zu Thrombozytopenie, Anämie und Organischämie führt.
Ursache bei Kindern ist in der Regel eine hämorrhagische Kolitis durch Shiga-Toxin produzierende Bakterien.
Weniger häufige Ursachen sind Komplementdysregulationen aus einer Vielzahl von ererbten und erworbenen Ursachen
Das typische Diarrhö-assoziierte hämolytisch-urämische Syndrom bei Kindern bildet sich in der Regel spontan mit supportiver Behandlung zurück, obwohl mehr als die Hälfte der betroffenen Kinder eine Nierendialyse benötigen.
Komplement-vermitteltes HUS kann auf eine Komplementhemmung mit Eculizumab oder Ravulizumab reagieren.