Vaginitis (Kolpitis) ist eine infektionsbedingte oder nichtinfektionsbedingte Entzündung der Vaginalmukosa, manchmal ist auch die Vulva beteiligt. Die Symptome umfassen vaginalen Ausfluss, Reizung, Juckreiz und Rötung. Die Diagnose wird durch die Auswertung von Vaginalsekreten gestellt. Die Behandlung ist auf die Ursache und Schwere der Symptome ausgerichtet.
Ätiologie der Vaginitis
Die häufigsten Ursachen einer Vaginitis variieren je nach Alter der Patientin. Vulvitis und Vulvovaginitis haben einige der gleichen Ursachen.
Kinder
Bei Kindern wird eine Vaginitis gewöhnlich durch die Flora des Magen-Darm-Traktes verursacht (unspezifische Vulvovaginitis). Ein Faktor, der bei Mädchen im Alter von 2–6 Jahren oft dazu beiträgt, ist mangelhafte perineale Hygiene (z. B. Säubern von hinten nach vorn und Verzicht auf das Händewaschen nach dem Stuhlgang; häufiges Berühren des Dammes oder der Scheide, insbesondere als Reaktion auf Juckreiz).
Chemikalien in Schaumbädern oder Seifen können eine vulvovaginale Entzündung verursachen.
Gelegentlich stecken Kinder kleine Gegenstände in Körperöffnungen, auch in die Vagina. Solche Fremdkörper (z. B. Toilettenpapier) können eine unspezifische Vaginitis mit blutigem Ausfluss hervorrufen.
Manchmal ist eine Vulvovaginitis bei Kindern auf eine Infektion mit einem spezifischen Erreger (z. B. Streptokokken, Staphylokokken, Candida-Spezies; mitunter Madenwürmer) zurückzuführen.
Sexueller Missbrauch kann bei Kindern zu sexuell übertragbaren Infektion, einschließlich Trichomonaden-Vaginitis, führen.
Frauen im gebärfähigen Alter
Bei Frauen im reproduktionsfähigen Alter ist die Vaginitis in der Regel infektiös. Am häufigsten sind
Trichomonaden-Vaginitis, die sexuell übertragen wird
Spezies ist die vorherrschende Keimart der normalen Vaginalflora bei Frauen im gebärfähigen Alter. Die Besiedelung mit diesem Bakterium hält den pH-Wert der Vagina im Normbereich (pH 3,8–4,2) und verhindert damit ein Überwuchern von pathogenen Bakterien. Außerdem halten hohe Serum-Östrogenspiegel die Dicke des Vaginalepithels aufrecht, was die lokalen Abwehrkräfte stärkt.
Faktoren, die zu einer Überwucherung durch pathogene Bakterien in der Vagina beitragen, sind:
Ein alkalischer vaginaler pH-Wert, verursacht durch Menstruationsblut, Sperma oder zu wenige Laktobazillen
Mangelhafte Hygiene
Scheidenspülungen
Eine Vaginitis kann auch durch Fremdkörper (z. B. einen vergessenen Tampon) entstehen. Eine nichtinfektiöse entzündliche Vaginitis kommt selten vor.
Frauen, die postmenopausal sind
Bei Frauen in der Postmenopause führt ein deutlicher Rückgang des Östrogens in der Regel zu einer Ausdünnung des Vaginalepithels, was die Anfälligkeit für Infektionen und Entzündungen erhöht. Einige Behandlungen (z. B. Oophorektomie, Bestrahlung des Beckens, bestimmte Chemotherapeutika) führen zu einer Ovarialinsuffizienz mit einer Abnahme des Östrogens im Serum. Vermindertes Östrogen begünstigt die Entwicklung einer entzündlichen (insbesondere atrophischen) Kolpitis.
Hypoöstrogenismus kann zu einem alkalischeren vaginalen pH-Wert führen, was zu einem übermäßigen Wachstum von pathogenen Bakterien in der Vagina führen kann.
Mangelhafte Hygiene (z. B. bei inkontinenten oder bettlägerigen Patientinnen) kann aufgrund einer chemischen Reizung durch Urin oder Kot oder einer unspezifischen Infektion zu einer chronischen Entzündung der Vulva führen.
Bakterielle Vaginose und Candida-Vaginitis sind bei postmenopausalen Frauen selten, können aber bei Frauen mit Risikofaktoren auftreten. Ältere Frauen neigen dazu, weniger sexuell übertragbare Infektionen (STI) zu haben, einschließlich Trichomonaden-Vaginitis.
Frauen jeden Alters
Nichtinfektiöse Vulvitis ist für bis zu 30% der Vulvovaginitis-Fälle verantwortlich. Sie kann aufgrund einer Überempfindlichkeits- oder Reizreaktion auf Hygienesprays oder Parfüms, Damenbinden, Waschmittel, optische Aufheller, Weichspüler, Stofffarben, synthetische Fasern, Badewasserzusätze, Toilettenpapier oder gelegentlich auch auf Spermizide, vaginale Gleitmittel oder Cremes, Latexkondome, vaginale Ringkontrazeptiva oder Diaphragmen entstehen.
In jedem Alter können Erkrankungen, die zu einer Schädigung des Vaginalepithels oder einer erhöhten Exposition gegenüber Krankheitserregern führen, zu einer Infektion der Vagina oder der Vulva führen, z. B.
Fisteln zwischen Darm und Genitaltrakt, die der Darmflora ermöglichen, den Genitaltrakt zu bediedeln
Becken-Strahlung oder Tumoren, die das Gewebe durchbrechen und somit die normale Wirtsabwehr gefährden.
Symptome und Anzeichen von Vaginitis
Eine Vaginitis führt zu einem Vaginalausfluss, der von normalem (physiologischem) Ausfluss unterschieden werden muss.
Bei Kindern kommt es häufig zu normalem Ausfluss, wenn die Östrogen-Spiegel hoch sind – z. B. in den ersten beiden Lebenswochen, weil das mütterliche Östrogen während der Schwangerschaft die Plazenta passiert (leichte vaginale Blutungen treten häufig bei Säuglingen auf, wenn die Östrogen-Spiegel abrupt abfallen, weil die Exposition gegenüber dem mütterlichen Östrogen aufhört), und in den wenigen Monaten vor der Menarche, wenn die Östrogen-Produktion zunimmt.
Der normale vaginale Ausfluss ist in der Regel milchig weiß oder schleimig, geruchlos und nicht reizend. Das Gesamtvolumen ist klein, aber es kann zu vaginaler Feuchtigkeit führen, die die Unterwäsche durchfeuchtet. Normaler vaginaler Ausfluss kann täglich oder intermittierend auftreten. Viele Frauen haben während des Eisprungs einen klaren, klebrigen Ausfluss, den sogenannten Zervixschleim.
Ausfluss aufgrund einer Vaginitis wird von Pruritus, Erythem, manchmal Brennen, Schmerzen oder leichter Blutung begleitet. Die Menge kann gering sein, aber auch zunehmen und sogar reichlich sein. Der Juckreiz kann sehr stark sein und sogar den Schlaf beeinträchtigen. Dysurie und Dyspareunie sind möglich.
Bei atrophischer Vaginitis bei postmenopausalen Frauen oder anderen Patientinnen mit entzündlicher Vaginitis gibt es kaum Ausfluss, Dyspareunie ist häufig, und das Vaginalgewebe erscheint dünn und trocken.
Obwohl die Symptome bei den jeweiligen Vaginitistypen variieren können, gibt es große Überschneidungen (siehe Tabelle Häufige Vaginitisarten).
By permission of the publisher. From Spitzer M, Mann M. In Atlas of Clinical Gynecology: Gynecologic Pathology. Edited by M Stenchever (series editor) and B Goff. Philadelphia, Current Medicine, 1998. (Mit freundlicher Genehmigung der International Society for the Study of Vulvar Disease, aus der Sammlung des verstorbenen Dr. Herman Gardner.)
Eine Vulvitis kann Rötung, Pruritus und manchmal Druckempfindlichkeit und Ausfluss an der Vulva verursachen.
Diagnose von Vaginitis
Anamnese und Beckenuntersuchung
Vaginaler pH-Wert, Kochsalzlösung und Kaliumhydroxid (KOH)-Nativpräparate
Manchmal Nukleinsäureamplifikationstests (NAAT) oder andere molekulardiagnostische Tests oder Kulturen
Eine Vaginitis wird anhand klinischer Kriterien und Laboruntersuchungen in der Sprechstunde diagnostiziert.
Die gynäkologische Untersuchung wird mit einem wassergeölten Spekulum durchgeführt (Gel-Gleitmittel können bakteriostatisch sein), und mit einem Tupfer wird Vaginalsekret gewonnen.
Eine Probe des Vaginalausflusses wird mit pH-Papier getestet; der pH-Wert wird in 0,2-Schritten von 4,0 bis 6,0 gemessen (der normale vaginale pH-Wert liegt zwischen 3,8 und 4,2). Dann werden die Sekrete auf 2 Objektträger aufgetragen:
Kochsalzlösung-Nativpräparat, hergestellt mit 0,9% Natriumchlorid
Kaliumhydroxid (KOH)-Nativpräparat, hergestellt mit 10% Kaliumhydroxid
Das NaCl-Nativpräparat wird unter dem Mikroskop unverzüglich auf Trichomonaden untersucht, da diese innerhalb von Minuten auf dem Objektträger unbeweglich werden und dadurch schwer erkennbar sein können. Der Objektträger wird auch auf Schlüsselzellen und polymorphkernige Leukozyten untersucht.
Das KOH-Präparat wird auf Amine untersucht, die einen ausgeprägten Fischgeruch verursachen und bei Trichomonaden-Vaginitis oder bakterieller Vaginose produziert werden (Geruchsprobe). Kaliumhydroxid wird auch zum Testen auf Candida verwendet; KOH löst das meiste zelluläre Material mit Ausnahme von Hefehyphen auf, was die Identifizierung erleichtert.
Klinische Kriterien und Tests in der Praxis sind der kostengünstigste Weg, um bakterielle Vaginose oder vaginale Candidose zu diagnostizieren. Bei Candida-Infektionen kann eine Kultur angelegt werden, wenn die Mikroskopie nicht schlüssig ist oder die Symptome nach der Behandlung erneut auftreten oder fortbestehen; die Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln sollte getestet werden, um Fluconazol-resistente Candida zu erkennen. Außerdem sind einige molekulardiagnostische Tests für die klinische Anwendung im Handel erhältlich (1-5).
Der Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) ist die bevorzugte Methode zur Diagnose der trichomonalen Vaginitis, aber auch die Mikroskopie kann verwendet werden. Eine Kultur wird verwendet, wenn NAAT und Mikroskopie nicht verfügbar sind.
Wenn Frauen an bakterieller Vaginose oder trichomonaler Vaginitis leiden (und somit ein erhöhtes Risiko für sexuell übertragbare Infektionen haben), werden Tests auf Neisseria gonorrhoeae und Chlamydia trachomatis an der Zervix durchgeführt, die häufige Ursachen für sexuell übertragbare Adnexitis (PID) sind.
Besteht der Verdacht auf eine Kontaktreizung oder allergische Vulvitis, sollte die Patientin systematisch mögliche Reizstoffe oder Allergene ausschließen, um die Ursache zu ermitteln. Eine schwere Dermatitis oder allergische Reaktionen erfordern eine Untersuchung durch einen Allergologen oder Dermatologen.
Andere Ursachen für den Ausfluss sollten ausgeschlossen werden, darunter
Ein Fremdkörper: Wenn Kinder vaginalen Ausfluss haben, kann ein vaginaler Fremdkörper vorhanden sein.
Zervizitis: Zervikaler Ausfluss aufgrund einer Zervizitis kann dem einer Vaginitis ähneln.
PID: Eine Infektion des oberen Genitaltrakts kann auch zervikalen Ausfluss verursachen. Abdominalschmerzen, zervikaler Bewegungsschmerz oder zervikale Entzündung deuten auf eine Adnexitis (PID) hin.
Krebs: in Ausfluss, der wässrig, blutig oder beides ist, kann bei einem Vulva-, Vaginal- oder Zervixkarzinom auftreten; Malignome können von einer Vaginitis durch Inspektion, Papanicolaou (Pap) Tests differenziert werden, und Biopsie.
Hauterkrankungen: Vaginaler Juckreiz und/oder Ausfluss kann durch Dermatosen der Vulva (z. B. Lichen planus, Lichen sclerosus) oder andere vulväre Hauterkrankungen (z. B. Psoriasis, Tinea versicolor) verursacht werden, die in der Regel durch Anamnese und Hautbefunde von einer infektiösen Vaginitis unterschieden werden können.
By permission of the publisher. Aus Judson F. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
By permission of the publisher. From Hillier S. In Atlas of Infectious Diseases: Sexually Transmitted Diseases. Edited by G Mandell (series editor) and MF Rein. Philadelphia, Current Medicine, 1996.
Abbildung aus der Public Health Image Library der Centers for Disease Control and Prevention.
Bei Kindern muss die Unterleibsuntersuchung von einem erfahrenen Arzt durchgeführt werden. Die Spekulumuntersuchung wird, falls erforderlich, in der Regel unter Narkose durchgeführt. Bei Kindern mit Trichomonaden-Vaginitis muss nach Anzeichen von sexuellem Missbrauch gesucht werden. Missbrauch sollte auch in Betracht gezogen werden, wenn sie unerklärlichen Scheidenausfluss haben, der auf eine sexuell übertragbare Infektion zurückzuführen sein kann.
Literatur zur Diagnose
1. Cartwright CP, Lembke BD, Ramachandran K, et al: Development and validation of a semiquantitative, multitarget PCR assay for diagnosis of bacterial vaginosis. J Clin Microbiol 50 (7):2321–2329, 2012. doi: 10.1128/JCM.00506-12
2. Schwebke JR, Gaydos CA, Nyirjesy P, et al: Diagnostic performance of a molecular test versus clinician assessment of vaginitis. J Clin Microbiol 56 (6):e00252-18, 2018. doi: 10.1128/JCM.00252-18
3. Gaydos CA, Beqaj S, Schwebke JR, et al: Clinical validation of a test for the diagnosis of vaginitis. Obstet Gynecol 130 (1):181–189, 2017. doi: 10.1097/AOG.0000000000002090
4. Schwebke J, Merriweather A, Massingale S, et al: Screening for Trichomonas vaginalis in a large high-risk population: Prevalence among men and women determined by nucleic acid amplification testing. Sex Transm Dis 45 (5):e23-e24, 2018. doi: 10.1097/OLQ.0000000000000757
5. Coleman JS, Gaydos CA: Molecular diagnosis of bacterial vaginosis: An update. J Clin Microbiol 56 (9):e00342–e00318, 2018. doi: 10.1128/JCM.00342-18
Behandlung von Vaginitis
Behandlung der zugrunde liegenden Ursache
Symptomatische Behandlung
Eine infektiöse Vaginitis (z. B. bakterielle Vaginose, Candida-Vaginitis, Trichomoniasis) oder eine andere Ursache wird behandelt.
Wenn ein Fremdkörper vorhanden ist, wird dieser entfernt.
Bei Kontaktreizungen oder allergischer Vulvitis sollten alle identifizierten Reizstoffe oder Allergene vermieden werden. Im Allgemeinen sollten Scheidenspülungen und unnötige topische Präparate (z. B. Damenhygienesprays) vermieden werden.
Wenn die chronische Vulvaentzündung auf Bettlägerigkeit oder Inkontinenz zurückzuführen ist, können Maßnahmen zur Vulvahygiene und Hautpflege helfen. Präpubertären Mädchen sollte die Vulva-Hygiene beigebracht werden (z. B. Wischen von vorne nach hinten nach Stuhlgang und Entleerung, Händewaschen, Vermeidung häufiger Berührungen des Vulvovaginalbereichs).
Eine infektiöse, reizende oder allergische Vulvovaginitis kann bis zur adäquaten Behandlung erhebliche Beschwerden verursachen. Die intermittierende Anwendung von Eisbeuteln oder warmen Sitzbädern mit oder ohne Zusatz von Natron kann Hautreizungen und Pruritus lindern.
Wenn die Symptome nicht-infektiöser Erkrankungen mäßig oder schwer sind oder nicht auf andere Maßnahmen ansprechen, können topische Kortikosteroide (z. B. topisches Hydrocortison 1% zweimal täglich nach Bedarf) auf die Vulva aufgetragen werden, aber nicht in die Vagina. Orale Antihistaminika können empfohlen werden, um den Juckreiz zu lindern und Schläfrigkeit zu verursachen, was den Patienten hilft zu schlafen.
Wichtige Punkte
Zu den häufigen altersbedingten Ursachen einer Vaginitis gehören unspezifische (oft hygienebedingte) Vaginitis und chemische Reizungen bei Kindern und älteren Patientinnen, die bettlägerig oder inkontinent sind, bakterielle Vaginose sowie Candida- und Trichomonaden-Vaginitis bei Frauen im reproduktiven Alter und atrophische Vaginitis bei Frauen nach der Menopause.
Vaginitis wird hauptsächlich aufgrund der klinischen Symptomatik, des vaginalen pH-Werts sowie durch NaCl- und KOH-Nativpräparate diagnostiziert.
Behandeln Sie infektiöse und andere spezifische Ursachen, behandeln Sie die Symptome und besprechen Sie gegebenenfalls mit den Patientinnen die Vulvahygiene.