Empfehlungen zur Klassifikation, Diagnose und Behandlung von hypertensiven Störungen (einschließlich Präeklampsie) sind beim American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) erhältlich.1]).
(Siehe auch Bluthochdruck.)
Im Jahr 2017 veröffentlichten das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) neue Leitlinien für die Bewertung von Bluthochdruck (BP). Sie senkten die Definitionen für Hypertonie wie folgt:
Normal: < 120/80 mmHg
Erhöht: 120–129/< 80 mmHg
Hypertonie Stufe 1: 130–139/80–89 mmHg
Hypertonie Stufe 2 ≥ 140/90 mmHg
ACOG definiert chronische Hypertonie als systolischen Blutdruck ≥ 140 mmHg oder diastolischen Blutdruck ≥ 90 mmHg bei zwei Gelegenheiten vor der 20. Schwangerschaftswoche. Die Daten über die Auswirkungen der Hypertonie, wie sie von der ACC/AHA während der Schwangerschaft definiert wurden, sind begrenzt. Es ist daher wahrscheinlich, dass sich das Schwangerschaftsmanagement weiterentwickelt.
Eine Hypertonie in der Schwangerschaft kann folgendermaßen klassifiziert werden:
Chronisch: Der Blutdruck ist schon vor der Schwangerschaft oder vor der 20. Schwangerschaftswoche hoch gewesen ist. Eine chronische Hypertonie führt in 1–5% aller Schwangerschaften zu Komplikationen.
Schwangerschaftsinduziert: Die Hypertonie entwickelt sich nach der 20. (typischerweise nach der 37.) Schwangerschaftswoche und ist 6 Wochen nach der Geburt rückläufig; sie tritt in 5–10% der Schwangerschaften auf, dabei häufiger in einer Mehrlingsschwangerschaft.
Beide Arten der Hypertonie erhöhen das Risiko für Präeklampsie und Eklampsie und von anderen Ursachen mütterlicher Mortalität und Morbidität, einschließlich
Hypertensive Enzephalopathie
Apoplex
Nierenversagen
Linksherzinsuffizienz
HELLP-Syndrom (Hämolyse, erhöhte Leberenzyme und niedrige Thrombozytenzahl)
Wegen der verringerten uteroplazentaren Durchblutung, die zu Vasospasmen, Wachstumsretardierung, Hypoxie und vorzeitiger Plazentalösung führen kann, steigt das Risiko für fetale Mortalität und Morbidität an. Der Krankheitsverlauf verschlechtert sich, wenn die Hypertonie bedrohlich (systolischer Blutdruck ≥ 160 mmHg, diastolischer Blutdruck ≥ 110 mmHg oder beides) oder von einer Niereninsuffizienz (z. B. Kreatininclearance < 60 ml/min, Serum-Kreatinin > 2 mg/dl [> 180 μmol/l]) begleitet ist.
Allgemeiner Hinweis
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Task Force on Hypertension in Pregnancy: Hypertension in pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy. Obstet Gynecol 122 (5):1122–1131, 2013. doi: 10.1097/01.AOG.0000437382.03963.88
Diagnose von Hypertonie in der Schwangerschaft
Tests, um andere Ursachen für Bluthochdruck auszuschließen
Der Blutdruck wird routinemäßig bei der Schwangerenvorsorge gemessen. Tritt eine deutliche Hypertonie zum ersten Mal bei einer schwangeren Frau auf, die keine Mehrlingsschwangerschaft oder eine gestationsbedingte Trophoblasterkrankung aufweist, müssen Untersuchungen zum Ausschluss von anderen Ursachen eines Bluthochdrucks (z. B. Nierenarterienstenose, Aortenisthmusstenose, Cushing-Syndrom, systemischer Lupus erythematodes, Phäochromozytom) in Erwägung gezogen werden.
Behandlung von Hypertonie in der Schwangerschaft
Bei leichter Hypertonie konservative Maßnahmen und, falls erforderlich, anschließend Antihypertensiva
Zunächst werden Methyldopa, Beta-Blocker oder Kalziumkanalblocker versucht
Vermeidung von Inhibitoren des Angiotensin-umwandelnden Enzyms (ACE), Angiotensin-II-Rezeptorblocker (ARB), Aldosteron-Antagonisten
Bei mäßiggradiger oder schwerer Hypertonie antihypertensive Therapie, engmaschige Überwachung und, falls sich der Zustand verschlechtert, ggf. Beendigung der Schwangerschaft oder je nach Gestationsalter Entbindung
Die Empfehlungen für chronische und schwangerschaftsinduzierte Hypertonie sind ähnlich und hängen von der Schwere ab. Jedoch kann eine chronische Hypertonie schwerwiegender sein. Bei Schwangerschaftsbluthochdruck tritt die Erhöhung des Blutdrucks oft erst spät in der Schwangerschaft ein und kann eventuell nicht behandelt werden.
Die Behandlung einer leichten bis mäßiggradigen Hypertonie ohne Niereninsuffizienz während der Schwangerschaft ist umstritten; die Fragen sind, ob die Behandlung den Verlauf verbessert und ob die Risiken der medikamentösen Therapie die Risiken der unbehandelten Erkrankung überwiegen. Da die uteroplazentare Blutbahn maximal weitgestellt ist und sich nicht selbst zu regulieren vermag, kann ein durch Medikamente abfallender mütterlicher Blutdruck den uteroplazentaren Blutfluss plötzlich vermindern. Diuretika reduzieren wirkungsvoll das zirkulierende mütterliche Blutvolumen. Eine beständige Verminderung erhöht das Risiko für fetale Wachstumsretardierung. Allerdings wird eine Hypertonie mit Niereninsuffizienz behandelt, auch wenn es sich um eine leichte bis mittelgradige Hypertonie handelt.
Bei leichter bis mäßiger Hypertonie (systolischer Blutdruck 140 bis 159 mmHg oder diastolischer Blutdruck 90 bis 109 mm HG) mit labilem Blutdruck kann eine verringerte körperliche Aktivität den Blutdruck senken und das fetale Wachstum verbessern, wobei sich die perinatalen Risiken denen von Frauen ohne Hypertonie angleichen. Wenn diese konservative Maßnahme den Blutdruck jedoch nicht senkt, wird von vielen Ärzten eine medikamentöse Therapie empfohlen. Bei schwangeren Frauen mit leichter chronischer Hypertonie war die Strategie, einen Blutdruck von < 140/90 mmHg anzustreben, mit einer geringeren Inzidenz von Präeklampsie und Frühgeburten verbunden, ohne dass sich das Risiko eines geringen Geburtsgewichts für das Gestationsalter erhöhte (1). Frauen, die Methyldopa, einen Beta-Blocker, einen Kalziumkanalblocker oder ein kombiniertes Präparat eingenommen haben, können diese Arzneimittel während der Schwangerschaft weiterhin einnehmen. Allerdings sollte die Einnahme von ACE-Hemmern, und Angiotensin-II-Rezeptorblockern gestoppt werden, sobald eine Schwangerschaft bestätigt wurde.
Bei schwerwiegender Hypertonie (systolischer Blutdruck > 160 mmHg oder diastolischer Blutdruck > 110 mmHg) ist eine medikamentöse Therapie angezeigt. Das Risiko für mütterliche Komplikationen (Progression der Endorganstörungen, Präeklampsie) wie auch fetale Komplikationen (Unreife, Wachstumsretardierung, Totgeburt) ist signifikant erhöht. Mehrere Antihypertensiva können notwendig sein.
Bei systolischem Blutdruck > 185 mmHg oder diastolischem Blutdruck > 110 mmHg ist eine sofortige Untersuchung angezeigt. Zahlreiche Medikamente sind oft notwendig. Es kann auch eine stationäre Therapie für den größten Teil des letzten Schwangerschaftsabschnitts notwendig sein. Wenn sich die Situation der Frau verschlechtert, kann eine Beendigung der Schwangerschaft angeraten sein.
Allen Frauen mit chronischem Bluthochdruck in der Schwangerschaft sollte gezeigt werden, wie sie selbst den Blutdruck messen, und sie sollten auf Endorganschäden untersucht werden. Evaluation, zu Beginn der Studie durchgeführt und danach in regelmäßigen Abständen, umfasst
Serum-Kreatinin-, Elektrolyt- und Harnsäurespiegel
Bestimmung der Leber(funktions)parameter
Thrombozytenzahl
Eiweißbestimmung im Urin
Normalerweise Funduskopie
Die Echokardiographie der Mutter sollte in Betracht gezogen werden, wenn Frauen seit > 4 Jahren an Bluthochdruck leiden. Nach anfänglicher Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der fetalen Anatomie wird die Ultraschalluntersuchung ab etwa 28 Wochen monatlich durchgeführt, um das fetale Wachstum zu überwachen; vorgeburtliche Tests beginnen oft in der 32 Schwangerschaftswoche. Die Sonographie zur Überwachung des fetalen Wachstums und pränatale Tests können früher beginnen, wenn Frauen zusätzliche Komplikationen haben (z. B. Nierenerkrankungen) oder wenn Komplikationen (z. B. Wachstumsrestriktion) beim Fötus auftreten. Die Geburt sollte in der 37.–39. Schwangerschaftswoche erfolgen oder, falls eine Präeklampsie oder eine fetale Wachstumsretardierung festgestellt wird oder die Untersuchungen des Feten auffällige Befunde zeigen, auch früher.
Pharmakologische Behandlung
Die Medikamente der ersten Wahl bei einer Hypertonie während der Schwangerschaft sind
Methyldopa
Beta-Blocker
Kalziumkanalblocker
Die Anfangsdosis von Methyldopa beträgt 250 mg p.o. 2-mal täglich, nach Bedarf erhöht bis auf insgesamt 2 g täglich, solange es nicht zum Auftreten starker Schläfrigkeit, Depressivität oder einer symptomatischen orthostatischen Hypotonie kommt.
Der am häufigsten eingesetzte Beta-Blocker ist Labetalol (ein Beta-Blocker mit einer gewissen Alpha-1-blockierenden Wirkung), der entweder allein oder, wenn die tägliche Maximaldosis von Methyldopa erreicht wurde, zusammen mit Methyldopa angewandt werden kann. Die übliche Dosis beträgt 100 mg 2-mal oder 3-mal täglich, sie wird bei Bedarf auf eine maximale Tagesdosis von 2400 mg erhöht. Zu den Nebenwirkungen der Beta-Blocker gehören ein erhöhtes Risiko für fetale Wachstumsretardierung sowie Antriebsarmut und Depressivität der Mutter.
Retardiertes Nifedipin, ein Kalziumkanalblocker, wird manchmal bevorzugt, da es nur 1-mal/Tag gegeben wird (Anfangsdosis 30 mg; maximale Tagesdosis 120 mg). Zu den Nebenwirkungen zählen Kopfschmerzen und prätibiale Ödeme. Thiazid-Diuretika sind in der Schwangerschaft nur dann zur Behandlung von chronischem Bluthochdruck zu verwenden, wenn der mögliche Nutzen das mögliche Risiko für den Fötus übersteigt. Die Dosis kann eingestellt werden, um Nebenwirkungen wie Hypokaliämie zu minimieren.
Mehrere Antihypertensiva-Klassen werden während der Schwangerschaft in der Regel vermieden:
ACE-Hemmer sind kontraindiziert, da sie ein erhöhtes Risiko für Anomalien des fetalen Urogenitaltrakts beinhalten.
Angiotensin-II-Rezeptorblocker sind kontraindiziert, da sie das Risiko für fetale Nierenfunktionsstörungen, Lungenhypoplasie, Fehlbildungen des Skeletts und Tod erhöhen.
Aldosteron-Antagonisten (Spironolacton und Eplerenon) sollten vermieden werden, da sie eine Feminisierung eines männlichen Fetus verursachen können.
Literatur zur Therapie
1. Tita AT, Szychowski JM, Boggess K, et al: Treatment for Mild Chronic Hypertension during Pregnancy. N Engl J Med 386(19):1781-1792, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2201295
Wichtige Punkte
Chronische und schwangerschaftsinduzierte Hypertonie erhöhen das Risiko für eine Präeklampsie, Eklampsie, andere Ursachen mütterlicher Mortalität und Morbidität (z. B. hypertensive Enzephalopathie, Schlaganfall, Nierenversagen, Linksherzversagen, HELLP-Syndrom) und uteroplazentare Mangeldurchblutung.
Es sollten andere Ursachen des Bluthochdrucks überprüft werden, wenn eine schwere Hypertonie zum ersten Mal bei einer schwangeren Frau ohne Mehrlingsschwangerschaft und ohne gestationsbedingte Trophoblasttumoren auftritt.
Wenn eine medikamentöse Therapie erforderlich ist, wird mit Methyldopa, einem Beta-Blocker oder einem Kalziumkanalblocker begonnen.
ACE-Hemmer, Angiotensin-II-Rezeptorblocker oder Aldosteron-Antagonisten.
Ein Krankenhausaufenthalt oder Abbruch der Schwangerschaft sollte bei einem Blutdruck > 180/110 mmHg in Erwägung gezögen werden.