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Vorzeitige Plazentalösung

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Als Abruptio placentae bezeichnet man gwöhnlich nach der 20. Schwangerschaftswoche (SSW) die vorzeitige Lösung einer normal implantierten Plazenta von der Uteruswand. Es kann eine geburtshilfliche Notfall sein. Zur Symptomatik können eine vaginale Blutung, Schmerzen und Druckempfindlichkeit des Uterus, hämorrhagischer Schock und eine disseminierte intravasale Koagulopathie (DIC) gehören. Die Diagnose wird klinisch oder manchmal auch sonographisch gestellt. Die Behandlung besteht bei leichter Symptomatik in einer veränderten Aktivität (z.B. eine Frau, die den größten Teil des Tages nicht auf den Beinen bleibt) und bei mütterlicher oder fetaler Instabilität oder einem naheliegenden Geburtstermin in einer umgehenden Entbindung.

Abruptio placentae und andere Geburtsfehler erhöhen das Risiko für Morbidität oder Mortalität bei Frauen, Föten oder Neugeborenen ( Risikoschwangerschaft).

Eine Abruptio placentae tritt in 0,4–1,5% aller Schwangerschaften auf; der Häufigkeitsgipfel liegt zwischen der 24. und 26. SSW.

Eine Abruptio placentae kann jeglichen Grad einer Plazentalösung von einigen wenigen Millimetern bis zur vollständigen Ablösung umfassen. Die Ablösung kann akut oder chronisch sein. Sie führt zu einer Blutung in die Decidua basalis hinter der Plazenta (retroplazentar). Meist ist die Ätiologie unbekannt.

Risikofaktoren

Risikofaktoren für abruptio placentae schließen das Folgende ein:

Komplikationen

Komplikationen der abruptio placentae schließen das Folgende ein:

  • Mütterlicher Blutverlust, der zu hämodynamischer Instabilität führen kann, mit oder ohne Schock, und/oder zu einer disseminierten intravaskulären Koagulopathie (DIC)

  • Schädigung des Feten (z. B. fetale Notsituation, Tod) oder, falls es sich um eine chronische Abruptio placentae (was die Regel ist) handelt, Wachstumsretardierung

  • Gelegentlich fetomaternale Transfusion und Alloimmunisierung (z. B. aufgrund einer Rh-Sensibilisierung).

Symptome und Beschwerden

Durch eine akute Abruptio placentae kann es zu einem hell- oder dunkelroten Blutaustritt aus der Zervix kommen (äußere Blutung). Das Blut kann auch hinter der Plazenta verbleiben (verborgene Blutung). Die Ausprägung der Symptome und Befunde hängt vom Ausmaß der Lösung und der Höhe des Blutverlustes ab. Mit zunehmender Ablösung kann der Uterus spontan schmerzen, druckempfindlich und durch Palpation zu irritieren sein.

Es kann zu einem hämorrhagischen Schock und auch zu Zeichen einer DIC kommen. Bei einer chronischen Abruptio placentae kommt es zu anhaltenden oder intermittierenden dunkelbraunen Flecken.

Eine Abruptio placentae kann auch keine oder nur geringe Symptome und Beschwerden zeigen.

Diagnose

  • Klinische Auswertung, teilweise mit Labor- und Ultraschallbestimmungen

Die Diagnose von Placenta abruptio wird vermutet, wenn einer der folgenden Fälle nach dem ersten Trimester auftritt:

  • Vaginale Blutungen (schmerzhafte oder schmerzlose)

  • Schmerzen und Druckempfindlichkeit des Uterus

  • Fetale Notsituation oder Tod

  • Hämorrhagischer Schock

  • Disseminierte intravaskuläre Koagulopathie

  • Grad der Schmerzempfindlichkeit oder des Schocks steht in keinem Verhältnis zur Ausprägung der vaginalen Blutung

Abruptio placentae sollte auch bei Frauen in Betracht gezogen werden, die ein abdominales Trauma hatten. Kommt es während der mittleren oder späten Schwangerschaft zu einer vaginalen Blutung, muss eine Placenta praevia, die ähnliche Symptome zeigt, ausgeschlossen werden, ehe die Untersuchung des kleinen Beckens erfolgt; bei Vorliegen einer Placenta praevia kann die Blutung durch die Untersuchung verstärkt werden.

Die Untersuchung auf abruptio placentae schließt das Folgende ein:

  • Fetalen Herzens Überwachung

  • Vollständiges Blutbild

  • Blut- und Rh-Typisierung

  • PT/PTT

  • Bestimmung von Serum-Fibrinogen und Fibrin-Spaltprodukten (der empfindlichste Indikator)

  • Abdominelle oder pelvine Sonographie

  • Kleihauer-Betke-Test bei Patientin mit Rh-negativem Blut zur Berechnung der erforderlichen Menge an Rh0(D)-Immunglobulin

Bei der Überwachung der fetalen Herzaktionen kann sich ein pathologisches Frequenzmuster oder sogar der fetale Tod darstellen.

Besteht nach abdomineller Sonographie der Verdacht auf eine Placenta praevia, ist eine transvaginale Sonographie erforderlich. Allerdings können die Befunde mit beiden Sonographiemethoden unauffällig bei Abruptio placentae sein.

Tipps und Risiken

  • Ein unauffälliger Befund im Ultraschall schließt eine Abruptio placentae nicht aus.

Behandlung

  • Gelegentlich sofortige Entbindung und aggressive begleitende Maßnahmen (z. B. bei einer "term pregnancy" oder mütterlicher oder möglicher fetaler Instabilität)

  • Versuch einer stationären Aufnahme und modifizierter Bewegung, wenn die Schwangerschaft nicht nahe am Termin ist und wenn Mutter und Fetus stabil sind

Ein sofortiger Kaiserschnitt ist in der Regel indiziert, wenn eine Apruptio placentae plus eine der folgenden Kriterien zutrifft, insbesondere bei kontraindizierter vaginaler Entbindung:

  • Mütterliche hämodynamische Instabilität

  • Auffälliges fetales Herzfrequenzmuster

  • Schwangerschaft (≥ 37SSW)

Sobald die Entbindung als notwendig erachtet wird, kann eine vaginale Entbindung versucht werden, wenn alles Folgende vorhanden sind:

  • Die Mutter ist hämodynamisch stabil.

  • Das fetale Herzfrequenzmuster ist unauffällig.

  • Die vaginale Entbindung ist nicht kontraindiziert (z. B. durch Plazenta Previa oder Vasa Previa).

Die Wehen können sorgfältig induziert oder verstärkt werden (z. B. mit Oxytocin und/oder Amniotomie). Für postpartale Blutungen sollten Vorbereitungen getroffen werden.

Stationärer Aufenthalt und modifizierte Aktivität (modifizierte Bettruhe) werden empfohlen, wenn alle folgenden Kriterien vorliegen:

  • Die Blutung bedroht nicht das Leben der Mutter oder des Fetus.

  • Das fetale Herzfrequenzmuster ist unauffällig.

  • Die Schwangerschaft ist vorzeitig (< 37 Wochen).

Dieser Ansatz stellt sicher, dass Mutter und Fetus eng überwacht und, falls erforderlich, schnell behandelt werden können. (Modifizierte Bewegung umfasst ein Verzicht auf jede Aktivität, die den intra-abdominalen Druck über eine lange Zeit erhöht, z. B. sollten die Frauen die meiste Zeit des Tages nicht auf ihren Füßen sein.)

Kortikosteroide sollten bei Schwangerschaften < 34. SSW zur Beschleunigung der Lungenreife in Betracht gezogen werden. Kortikosteroide können verabreicht werden, wenn alle folgenden Kriterien vorliegen:

  • Die Schwangerschaft ist eine späte Frühgeburt (34. bis 36. SSW).

  • Die Mutter hat zuvor keine Kortikosteroide erhalten.

  • Das Risiko der Entbindung in der späten Frühphase ist hoch (1).

Wenn die Blutung zum Stillstand kommt und der mütterliche und fetale Status stabil bleiben, sind Aufstehen und Herumlaufen und normalerweise auch die Entlassung aus dem Krankenhaus erlaubt. Hält die Blutung an oder verschlechtert sich der Statut, kann ein sofortiger Kaiserschnitt angezeigt sein.

Komplikationen einer Abruptio placentae (z. B. Schock, DIC) werden durch aggressiven Ersatz von Blut und Blutprodukten behandelt.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Eine Blutung bei Abruptio placentae kann äußerlich oder verborgen sein.

  • Gelegentlich verursacht eine Abruptio placentae nur gering ausgeprägte Symptome und Beschwerden.

  • Die Diagnose darf nicht ausgeschlossen werden, wenn die Befunde (einschließlich Ultraschall) unaufällig sind.

  • Ein sofortiger Kaiserschnitt sollte in Erwägung gezogen werden, wenn das Leben von Mutter oder Fetus bedroht sind oder die Schwangerschaft termingerecht ist

  • Eine vaginale Entbindung sollte in Betracht gezogen werden, wenn Mutter und Fetus stabil sind und die Schwangerschaft termingerecht ist.

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