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Placenta praevia

Von

Antonette T. Dulay

, MD, Main Line Health System

Inhalt zuletzt geändert Okt 2017
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Quellen zum Thema

Placenta praevia ist die Implantation der Plazenta über den inneren Muttermund oder an ihn angrenzend. Typischerweise kommt es nach der 20. SSW zu einer hellrote, nicht schmerzhaften vaginalen Blutung. Die Diagnose wird durch transvaginale oder abdominale Sonographie gestellt. Die Behandlung ist eine modifizierte Aktivität bei kleineren vaginalen Blutungen vor der 36-Wochen-Schwangerschaft, mit Kaiserschnitt in der 36. SSW. Handelt es sich um eine starke oder refraktäre Blutung oder ist der fetale Status bedrohlich, ist eine sofortige Entbindung, in der Regel per Kaiserschnitt, indiziert.

Placenta previa bezieht sich auf Plazentargewebe, das jeden Teil des inneren Gebärmutterhalses bedeckt. Eine Plazenta wird als tief liegend bezeichnet, wenn die Plazentakante den inneren Muttermund nicht bedeckt, sondern innerhalb von 2 cm liegt.

Die Inzidenz der Placenta praevia liegt bei 1/200 Geburten. Eine Placenta praevia während der Frühschwangerschaft verschwindet normalerweise mit der Größenzunahme des Uterus ab der 28. SSW.

Risikofaktoren

Zu den Risikofaktoren für eine Placenta previa gehören:

  • Multiparität

  • Früherer Kaiserschnitt

  • Uterusanomalien, die eine normale Implantation verhindern (z. B. Myome, vorausgegangene Kürettage)

  • Rauchen

  • Mehrlingsschwangerschaft

  • Höheres Alter der Mutter

Komplikationen

Patientinnen mit Placenta praevia oder tiefliegender Plazenta haben ein erhöhtes Risiko für fetale Lage- und Einstellungsanomalien, vorzeitigen Blasensprung, fetale Wachstumsretardierung, Vasa praevia und Insertio velamentosa der Nabelschnur (bei der das Plazenta-Ende der Nabelschnur aus divergenten Nabelgefäßen besteht, die nur von fetalen Eihäuten umgeben sind).

Bei Frauen mit früherem Kaiserschnitt erhöht eine Placenta praevia das Risiko für Placenta accreta; das Risiko erhöht sich signifikant mit der Zahl der vorherigen Entbindungen per Kaiserschnitt (von etwa 10% bei einem Kaiserschnitt bis auf > 60% bei > 4 Kaiserschnitten).

Symptome und Beschwerden

Meist treten die Symptome zum ersten Mal in der Spätschwangerschaft auf. Dann kann oft ganz plötzlich eine schmerzlose vaginale Blutung einsetzen. Nicht selten ist die Blutung hellrot und sehr stark und kann zu einem hämorrhagischen Schock führen. Bei einigen Patientinnen sind die Blutungen von Uteruskontraktionen begleitet.

Diagnose

  • Transvaginale Sonographie

Eine Placenta praevia wird bei allen Frauen mit vaginalen Blutungen nach der 20. SSW in Betracht gezogen. Bei Vorliegen einer Placenta praevia verstärkt die digitale vaginale Untersuchung die Blutung möglicherweise so, dass sie eine plötzliche, massive Blutung auslöst; daher ist, wenn eine vaginale Blutung nach der 20. SSW auftritt, eine digitale vaginale Untersuchung so lange kontraindiziert, bis eine Placenta praevia durch eine transabdominale Sonographie ausgeschlossen wurde.

Obwohl bei einer Placenta praevia eher eine starke, schmerzlose Blutung mit hellrotem Blut als bei einer Abruptio placentae auftritt, ist eine klinische Unterscheidung noch nicht möglich. Somit ist häufig eine Ultraschalluntersuchung erforderlich, um sie zu unterscheiden. Die transvaginale Sonographie ist eine genaue und sichere Methode, um eine Placenta praevia zu diagnostizieren.

Tipps und Risiken

  • Kommt es zu vaginalen Blutungen nach der 20. SSW, muss vor einer manuellen Untersuchung eine Placenta praevia durch Ultraschall ausgeschlossen werden.

Bei allen Frauen mit Verdacht auf symptomatische Placenta praevia ist eine Überwachung der fetalen Herzfrequenz angezeigt.

Behandlung

  • Stationäre Aufnahme und modifizierte Aktivität vor der 36. SSW. in der ersten Phase der Blutungen.

  • Entbindung bei instabiler Mutter oder Fötus

  • Wenn die Frau stabil ist, Entbindung in 36 SSW/0 Tage bis 37 SSW/0 Tage

Für eine erste (Sentinel-)Episode der vaginalen Blutung vor 36 Wochen besteht die Behandlung aus einem Krankenhausaufenthalt, einer veränderten Aktivität (modifizierte Ruhephase) und der Vermeidung von Geschlechtsverkehr, der zu Blutungen führen kann, indem er Kontraktionen auslöst oder ein direktes Trauma verursacht. (Veränderte Bewegung umfasst ein Verzicht auf jede Aktivität, die den intra-abdominalen Druck über eine lange Zeit erhöht, z. B. sollten die Frauen die meiste Zeit des Tages nicht auf ihren Füßen sein.) Wenn die Blutung sistiert, ist Aufstehen und Herumlaufen und meistens auch die Entlassung aus dem Hospital erlaubt.

Typischerweise werden Patientinnen während einer 2. Blutungsphase erneut stationär aufgenommen und bis zur Entbindung beobachtet.

Einige Ärzte empfehlen Kortikosteroide zur Beschleunigung der fetalen Lungenreife, wenn frühe Entbindung notwendig werden kann und ein Gestationsalter < 34. SSW vorliegt. Kortikosteroide können angewendet werden, wenn nach 34 SSW und vor 36 SSW (späte Frühblutung) Blutungen bei Patienten auftreten, die vor 34 SSW keine Kortikosteroide benötigen (1).

Der Zeitpunkt der Geburt hängt vom Zustand der Mutter und/oder des Fötus ab. Wenn die Patientin stabil ist, kann die Geburt zwischen 36 SSW/0 Tagen und 37 SSW/0 Tagen erfolgen. Eine Dokumentation der Lungenreife ist nicht mehr notwendig (2).

Eine Entbindung ist in folgenden Situationen angezeigt:

  • Starke oder unkontrollierbare Blutungen

  • Pathologische Befunde während der Überwachung des fetalen Herzens

  • Hämodynamische Instabilität der Mutter

Entbindung erfolgt per Kaiserschnitt bei Plazenta Previa. Eine vaginale Entbindung kann bei Frauen mit einer tief liegenden Plazenta möglich sein, wenn der Plazentaland 1,5 bis 2,0 cm vom Muttermund entfernt ist und der Arzt mit dieser Methode zufrieden ist.

Hämorrhagischer Schock wird behandelt (. Prophylaktisch sollte Rh0(D)-Immunglobulin gegeben werden, wenn die Mutter Rh-negativ ist.

Behandlungshinweise

Wichtige Punkte

  • Bei einer Placenta praevia tritt eher eine starke, schmerzlose Blutung mit hellrotem Blut als bei einer Abruptio placentae auf, eine klinische Unterscheidung ist aber noch nicht möglich.

  • Ziehen sie eine Placenta praevia bei allen Frauen mit vaginalen Blutungen nach der 20. SSW in Betracht.

  • Während den ersten Blutungsphasen vor der 36. SSW wird eine stationäre Aufnahme, eine veränderte Bewegung und Verzicht auf Geschlechtsverkehr empfohlen.

  • Betrachten Sie Kortikosteroide, um die fetale Lungenreife zu beschleunigen, wenn die Entbindung vor etwa 34 Wochen erforderlich ist oder wenn bei Patienten, die vor 34 Wochen keine Kortikosteroide benötigt haben, eine Blutung zwischen 34 und 36 Wochen auftritt.

  • Eine Geburt wird bei starken Blutungen angestrebt, oder bei Instabilität von Mutter oder Fetus.

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