Tumoren betreffen selten Gelenke, abgesehen von der direkten Ausdehnung eines benachbarten Knochen- oder Weichteiltumors in das Gelenk. Allerdings treten 2 Erkrankungen - die synoviale Chondromatose und der tenosynoviale Riesenzelltumor (pigmentierte villonoduläre Synovitis) - in der Gelenkinnenhaut (Synovium) auf. Beide Veränderungen sind benigne, aber lokal aggressiv. Beide betreffen in der Regel ein Gelenk, meist das Knie und am zweithäufigsten die Hüfte, und können Schmerzen und Erguss verursachen. Beide werden durch eine offene Synovektomie und, bei der synovialen Chondromatose, durch die Entfernung aller intraartikulären Gelenkkörper und des metaplastischen Synoviums behandelt.
Es gibt einen malignen Weichteiltumor, das Synovialsarkom, der in verschiedenen Arten von Weichgewebe entsteht, aber nicht synovialen Ursprungs ist und selten innerhalb eines Gelenks auftritt. Es handelt sich um einen monomorphen, blauen, spindelzelligen Weichteilkrebs mit unterschiedlichem Grad an epithelialer Differenzierung, der durch das spezifische SS18-SSX/1/2/4-Fusionsgen gekennzeichnet ist, aber oft biphasisch ist und sowohl spindelzellige als auch drüsenartige Komponenten aufweist. Die Bezeichnung des Tumors als "synovial", die vor vielen Jahrzehnten verwendet wurde, ist eine falsche Bezeichnung.
(Siehe auch Übersicht zu Knochen- und Gelenktumoren.)
Synoviale Chondromatose
Die synoviale Chondromatose (früher als synoviale Osteochondromatose bezeichnet) gilt als metaplastisches Synovium. Sie ist gekennzeichnet durch eine Vielzahl von kalzifizierten knorpeligen Gelenkkörperchen in der Synovialis, die sich oft lösen. Jedes davon ist nicht größer als ein Reiskorn, in einem geschwollenen, schmerzhaften Gelenk. Eine bösartige Veränderung ist sehr selten. Rezidive sind häufig.
Die Diagnose der Synovialchondromatose wird durch bildgebende Verfahren, in der Regel CT oder MRT, gestellt.
Image courtesy of Michael J. Joyce, MD, und Hakan Ilaslan, MD.
Die Behandlung von Synovialchondromatose kann symptomatisch sein, wenn aber mechanische Symptome vorherrschend sind, ist eine arthroskopische oder offene Entfernung der Körperchen oder der Synovialis gerechtfertigt.
Tenosynovialer Riesenzelltumor
Der tenosynoviale Riesenzelltumor (früher als pigmentierte villonoduläre Synovitis bezeichnet) gilt als gutartiger neoplastischer Tumor der Synovialis, der sowohl um als auch in einem Gelenk auftreten kann. Der Tumor kann knotig (fokal lokalisiert) in kleineren Gelenken der Hände, Füße und des Knies oder, was häufiger vorkommt, diffus in größeren Gelenken wie Knie und Hüfte sein. Wenn der Tumor eine Sehne betrifft, spricht man von einem Riesenzelltumor der Sehnenscheide. Die Gelenkinnenhaut verdickt und enthält Hämosiderin, das dem Gewebe sein blutbeflecktes Aussehen und charakteristisches Erscheinungsbild im MRT verleiht. Das Gewebe neigt zu invasivem Wachstum in den benachbarten Knochen mit folgender zystischer Zerstörung und Beschädigung des Knorpels. Der enosynoviale Riesenzelltumor ist in der Regel monartikulär, kann aber auch polyartikulär sein.
Die Tumoren entstehen aus neoplastischen Synovialzellen, die einen Wachstumsfaktor CSF-1 (Kolonie-stimulierender Faktor-1) überexprimieren. Die Tumoren bestehen typischerweise aus einer kleinen Anzahl dieser Zellen und einem hohen Anteil an myeloischen Vorläufern (Monozyten und Makrophagen), die CSF-1-Rezeptoren (CSF-1R) besitzen. Das CSF-1 stimuliert das Wachstum dieser myeloischen Vorläuferzellen.
Der diffuse tenosynoviale Riesenzelltumor hat eine hohe Lokalrezidivrate, die häufig zu weiteren Operationen und Morbidität führt. Die Standardbehandlung ist die vollständige Entfernung durch Synovektomie. Kleinere Läsionen eines zugänglichen Gelenks können mit einer arthroskopischen Resektion behandelt werden, wobei allerdings ein gewisses Risiko der Aussaat in das gesamte Gelenk besteht. Für eine vollständigere Resektion ist meist eine offene Arthrotomie notwendig. Der Tumor kann sowohl innerhalb als auch außerhalb der Gelenkkapsel liegen, insbesondere wenn der Poplitealraum betroffen ist.
Pexidartinib, ein orales Medikament, wird zur Behandlung von symptomatischen tenosynovialen Riesenzelltumoren eingesetzt, die eine schwere Morbidität oder funktionelle Einschränkungen verursachen, die durch eine Operation nicht verbessert werden können. Durch Bindung an den CSF-1R, der auf Monozyten, Makrophagen und Osteoklasten exprimiert wird, hilft das Medikament die Tumorproliferation zu verhindern. Zu den unerwünschten Wirkungen gehören Hepatitis und Leberversagen. Die Bedeutung von Pexidartinib nimmt immer mehr zu (1). Die US-Verschreibungsinformationen enthalten einen Warnhinweis über das Risiko einer schweren und möglicherweise tödlichen Leberschädigung. Pexidartinib ist in den USA nur in Krebszentren über das Risk Evaluation and Mitigation Strategy Program des Herstellers erhältlich.
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Eine verspätete Behandlung des tenosynovialen Riesenzelltumors, insbesondere nach einem Rezidiv, kann einen vollständigen Gelenkersatz erfordern. Nach mehreren Synovektomien kommt in seltenen Fällen gelegentlich eine Bestrahlungstherapie zur Anwendung.
Hinweis
1. Gelderblom H, Wagner AJ, Tap WD, et al: Long-term outcomes of pexidartinib in tenosynovial giant cell tumors. Cancer 15;127(6):884-893, 2021. doi: 10.1002/cncr.33312. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33197285; PMCID: PMC7946703.