Akalkulöser biliärer Schmerz

• In der Regel Ultraschall und manchmal endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP) mit Sphinkter-Oddi-Manometrie

Der beste diagnostische Ansatz bleibt ungeklärt.

Der Verdacht auf einen akalkulösen biliären Schmerz besteht bei Patienten mit einer Gallenkolik, bei denen sich keine Gallensteine durch diagnostische Bildgebung nachweisen lassen. Die Bildgebung sollte Sonographie und, soweit verfügbar, endoskopische Sonographie (für kleine Steine < 1 cm) umfassen.

Abnormal Laborwerte können Hinweise auf eine Anomalie der Gallenwege (z. B. erhöhte alkalische Phosphatase, Bilirubin, Alaninaminotransferase oder Aspartataminotransferase) oder eine Pankreas-Anomalie (z. B. erhöhte Lipase) während einer Episode von akuten Schmerzen geben. Die Choleszintigraphie mit einer Cholezystokinin-Infusion misst die Entleerung der Gallenblase (Ejektionsfraktion); potentiell beinträchtigende Substanzen wie Kalzium-Kanal-Blocker, Opioide und Anticholinergika sollten nicht gleichzeitig eingenommen werden. Die ERCP mit biliärer Manometrie weist eine Papillenstenose und eine Dysfunktion des M. sphincter Oddi nach.

Eine Dysfunktion des M. sphincter Oddi (funktionelle Gallenblasenstörung, funktionelle biliäre Sphinkterstörung und funktionelle pankreatische Sphinkterstörung) – charakterisiert durch funktionelle akalkulöse biliäre Schmerzen – werden nach den Rom-IV-Kriterien diagnostiziert (1): Alle folgenden Kriterien müssen erfüllt sein:

• Schmerzen treten im Epigastrium und/oder im rechten oberen Quadranten auf.

• Die Symptome kehren in verschiedenen Intervallen zurück.

• Der Schmerz nimmt gleichmäßig zu und hält 30 Minuten oder länger an.

• Die Schmerzen sind so stark, dass sie die täglichen Aktivitäten unterbrechen oder zu einem Besuch in der Notaufnahme führen.

• Die Schmerzen stehen in keinem signifikanten Zusammenhang mit dem Stuhlgang.

• Die Schmerzen werden durch eine veränderte Körperhaltung oder die Unterdrückung von Säure nicht signifikant gelindert.

Unterstützende Kriterien sind:

• Schmerzen mit Übelkeit und/oder Erbrechen

• Schmerzen, die in den Rücken und/oder die rechte infrascapuläre Region ausstrahlen

• Schmerzen, die den Schlaf unterbrechen

Eine funktionelle Gallenblasenstörung wird diagnostiziert, wenn die Rom-IV-Kriterien erfüllt sind und keine Cholelithiasis oder eine strukturelle Ätiologie der Schmerzen besteht. In der Regel ist die Szintigraphie auffällig oder die Ejektionsfraktion der Gallenblase ist vermindert.

Eine funktionelle Störung des biliären M. sphincter Oddi wird diagnostiziert, wenn die Rom-IV-Kriterien erfüllt sind, ohne dass eine Cholelithiasis oder eine strukturelle Ätiologie der Schmerzen vorliegt, und zusätzlich erhöhte Aminotransferasen oder ein erweiterter Hauptgallengang (aber nicht beides) vorliegen. In der Regel sind die Serumuntersuchungen der Bauchspeicheldrüse normal, die Sphinkter-Oddi-Manometrie kann anomal sein, und die Szintigraphie kann anomal sein.

Eine funktionelle Störung des pankreatischen M. sphincter Oddi wird diagnostiziert, wenn die Rom-IV-Kriterien bei Patienten mit rezidivierenden idiopathischen Episoden einer akuten Pankreatitis in der Vorgeschichte (typische Schmerzen mit Amylase oder Lipase > 3-mal normal und/oder bildgebende Hinweise auf eine akute Pankreatitis) ohne eindeutige Ätiologie, mit negativer endoskopischer Ultraschallbildgebung und mit anomaler Sphinkter-Oddi-Manometrie erfüllt sind.

• Unklar, aber manchmal laparoskopische Cholezystektomie oder endoskopische Sphinkterotomie

Eine laparoskopische Cholezystektomie verbessert die Behandlungsergebnisse bei Patienten mit mikroskopisch kleinen Steinen und wahrscheinlich bei abnormer Gallenblasenmotilität. Die Rolle der laparoskopischen Cholezystektomie oder endoskopischen Sphinkterotomie bleibt ansonsten unklar. Pharmacologic therapies have no proven benefit.