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Nekrotisierende Weichteilinfektionen

(Nekrotisierende Zellulitis; nekrotisierende Fasziitis; nekrotisierende subkutane Infektion)

Von

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Inhalt zuletzt geändert Sep 2019
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Quellen zum Thema

Eine nekrotisierende Weichteilinfektion entsteht typischerweise durch eine aerob-anaerobe Mischflora, die zur subkutanen Gewebenekrose führt, meist einschließlich der Faszie. Diese Infektion tritt meist an den Extremitäten und dem Perineum auf. Das betroffene Gewebe ist gerötet, überwärmt und geschwollen, erinnert an eine schwere Zellulitis Zellulitis Zellulitis ist eine akute bakterielle Infektion der Haut und des subkutanen Gewebes, meist durch Staphylokokken oder Streptokokken. Symptome und Zeichen sind Schmerz, Wärme, sich schnell ausbreitendes... Erfahren Sie mehr  Zellulitis und die Schmerzen entwickeln sich unverhältnismäßig für den klinischen Befund. Bei der chirurgischen Exploration findet sich ein graues Exsudat, eine brüchige oberflächliche Faszie und kein Eiter. Sofern nicht frühzeitig behandelt wird, entsteht eine Gangrän. Die Patienten sind akut krank. Die Diagnose erfolgt über Anamnese und Untersuchung und wird über den Nachweis einer überwältigenden Infektion bestätigt. Die Behandlung umfasst die chirurgische Abtragung und die Gabe von Antibiotika. Die Prognose ist ohne frühzeitige, aggressive Therapie schlecht.

Ätiologie

Es gibt drei Subtypen von nekrotisierenden Weichteilinfektionen (NSTI):

  • Typ I

  • Typ II

  • Typ III

Eine NSTI vom Typ I, die typischerweise den Rumpf und das Perineum betrifft, resultiert aus einer polymikrobiellen Infektion, die normalerweise Streptokokken der Gruppe A (z. B. Streptococcus pyogenes) und eine Mischung aus aeroben und anaeroben Bakterien (z. B. Bacteroides-Spezies) enthält. Diese Erreger gelangen meist von einem Ulkus, durch eine Infektion oder nach einer Verletzung in das subkutane Gewebe. Streptokokken können über das Blut auch von einer anderen Infektionsstelle dorthin verbracht werden. Die perineale Beteiligung (auch als Fournier-Gangrän bezeichnet) ist für gewöhnlich Komplikation einer vor kurzem durchgeführten Operation, eines Perirektalabszesses, einer Infektion der periurethralen Drüsen oder einer Retroperitonealinfektion bei Organperforation im Bauchraum. Patienten mit Diabetes haben ein besonderes Risiko für typ I NSTI. Infektionen vom Typ I erzeugen häufig Gas im Weichgewebe, wodurch seine Manifestation der Gasgangrän (clostridiale Myonekrose Weichteilinfektionen durch Clostridien Zu den clostridienbedingten Weichteilinfektionen gehören z. B. Zellulitis, Myositis und clostridielle Myonekrose. Sie kommen meist nach einem Trauma vor. Zu den Symptome können u. a. Schmerzen... Erfahren Sie mehr  Weichteilinfektionen durch Clostridien ) ähnelt, die eine monomikrobielle Infektion ist (1 Hinweis zur Ätiologie Eine nekrotisierende Weichteilinfektion entsteht typischerweise durch eine aerob-anaerobe Mischflora, die zur subkutanen Gewebenekrose führt, meist einschließlich der Faszie. Diese Infektion... Erfahren Sie mehr  Hinweis zur Ätiologie ).

Manifestationen nekrotisierender Weichteilinfektionen (NSTI)

Eine NSTI vom Typ II wird am häufigsten durch beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A verursacht; Staphylococcus aureus ist der zweithäufigste Erreger. Die Patienten sind in der Regel jünger und haben nur wenige dokumentierte Gesundheitsprobleme, können aber eine Vorgeschichte mit intravenösem Drogenkonsum, Traumata oder kürzlichen Operationen haben. Die Infektion kann sich schnell lokal ausbreiten und zu systemischen Komplikationen wie einem toxischen Schock führen.

Eine NSTI vom Zyp III ist in der Regel mit Wasserschäden in wärmeren Küstengebieten verbunden. Vibrio vulnificus ist der übliche Erreger. Typ-III-Infektionen weisen klinische Ähnlichkeiten zu typ-II-Infektionen auf und können sich rasch ausbreiten.

Hinweis zur Ätiologie

  • 1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673.

Pathophysiologie

Eine nekrotisierende Weichteilinfektion verursacht eine Gewebeischämie durch weit verbreiteten Verschluss kleiner subkutaner Gefäße. Der Gefäßverschluss führt zu Hautinfarkten und -nekrosen, die das Wachstum obligater Anaerobier (z. B. Bacteroides) begünstigen, während die Förderung des anaeroben Metabolismus der fakultativen Organismen (z. B. Escherichia coli) zur Gangränbildung führt. Im anaeroben Stoffwechsel entstehen Wasserstoff und Stickstoff, ziemlich unlösliche Gase, die sich im subkutanen Gewebe anreichern können.

Symptome und Beschwerden

Das primäre Symptom einer nekrotisierenden Weichteilinfektion sind starke Schmerzen. Bei Patienten mit normaler Empfindung können Schmerzen, die für den klinischen Befund unverhältnismäßig sind, einen frühen Hinweis darstellen. In Bereichen, die im Rahmen einer peripheren Neuropathie denerviert sind, können die Schmerzen jedoch nur geringfügig sein oder ganz fehlen. Das betroffene Gewebe ist gerötet, überwärmt und geschwollen und verfärbt sich rasch. Bullae, Krepitus (verursacht durch das Gas im Weichgewebe) und Gangrän können sich entwickeln. Die subkutanen Gewebe (inkl. der angrenzenden Faszien) nekrotisieren mit ausgedehnter Unterminierung der umgebenden Gewebe. Die Muskulatur ist zunächst ausgespart. Die Patienten sind akut krank mit hohem Fieber, Tachykardie, veränderter Vigilanz von Verwirrtheit bis zur Bewusstseinsstörung und Hypotonie. Bakteriämie oder Sepsis können bei den Patienten vorliegen und erfordern aggressive hämodynamische Unterstützung. Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom LLLToxischer Schock durch Streptokokken Das Toxische-Schock-Syndrom wird durch Staphylokokken- oder Streptokokken-Exotoxine verursacht. Die Symptome bestehen aus hohem Fieber, Blutdruckabfall, diffusen erythematösen Hautausschlägen... Erfahren Sie mehr  LLLToxischer Schock durch Streptokokken kann sich entwickeln.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Blut- und Wundkulturen

Die Diagnose von NSTI erfolgt mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung und wird durch die Leukozytose, die im Röntgenbild sichtbare Gasansammlung im Weichgewebe, die positiven Blutkulturen und die Verschlechterung des metabolischen und hämodynamischen Status gestellt.

Bei der chirurgischen Exploration findet sich ein graues Exsudat, eine brüchige oberflächliche Faszie und kein Eiter.

Prognose

Die Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 30% für alle Ursachen. Fortgeschrittenes Alter, Begleiterkrankungen, verzögerte Diagnosestellung und Behandlung sowie unzureichende chirurgische Abtragung verschlechtern die Prognose.

Behandlung

  • Chirurgische Abtragung

  • Antibiotika

  • Amputation bei Bedarf

Die Behandlung einer frühen nekrotisierenden Weichteilinfektion ist in erster Linie chirurgisch, was nicht durch diagnostische Untersuchungen verzögert werden sollte.

Intravenöse Antibiotika sind Hilfsstoffe, die in der Regel zwei oder mehr Medikamente enthalten; ein empirisches Schema, das auf die Ergebnisse von Gram-Färbung und Kultur wartet, umfasst Penicillin G 4 Millionen Einheiten alle 4 Stunden kombiniert mit Clindamycin 600 bis 900 mg alle 8 Stunden oder Ceftriaxon 2 g alle 12 Stunden. Hinweise auf Bullae, Ekchymosen, Fluktuieren, Krepitus und die systemische Ausbreitung der Infektion erfordern die sofortige chirurgische Exploration und Abtragung. Die initiale Inzision sollte so weit ausgedehnt werden, bis das subkutane Gewebe und die Haut nicht länger mit einem Instrument oder einem Finger von der tiefen Faszie abgetrennt werden können. Häufigster Fehler ist die unzureichende chirurgische Sanierung; routinemäßig sollte die Operation alle 1–2 Tage mit weiterer Inzision und Débridement nach Bedarf wiederholt werden.

Selbst die Amputation einer Extremität kann erforderlich sein.

Tipps und Risiken

  • Wenn die Befunde auf eine nekrotisierende Weichteilinfektion hindeuten, veranlassen Sie unverzüglich eine chirurgische Behandlung zur Abklärung und veranlassen Sie eine i.v. Flüssigkeits- und Antibiotikatherapie. Der häufigste Fehler ist ein unzureichender chirurgischer Eingriff.

Vor und nach der Operation ist oft die i.v. Gabe großer Flüssigkeitsmengen erforderlich. Die Wahl der Antibiotika sollte auf der Grundlage der Gram-Färbung und der während der Operation gewonnenen Gewebekulturen überprüft und angepasst werden. Die adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie kann ebenfalls von Nutzen sein, der Nachweis ihrer Wirksamkeit ist jedoch nicht eindeutig. Für das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom LLLToxischer Schock durch Streptokokken Das Toxische-Schock-Syndrom wird durch Staphylokokken- oder Streptokokken-Exotoxine verursacht. Die Symptome bestehen aus hohem Fieber, Blutdruckabfall, diffusen erythematösen Hautausschlägen... Erfahren Sie mehr  LLLToxischer Schock durch Streptokokken bei NSTI ist i.v. Immunglobulin vorgeschlagen worden.

Wichtige Punkte

  • Eine nekrotisierende Weichteilinfektion (NSTI) kann sich aus einem zusammenhängenden Ulkus oder einer Infektion, einer hämatogenen Ausbreitung oder nach einem Trauma entwickeln.

  • Bei Patienten mit charakteristischem Befund oder Schmerzen, die für den klinischen Befund unverhältnismäßig sind, sollte NSTI betrachtet werden, vor allem wenn die Patienten Diabetes haben oder andere Risikofaktoren aufweisen.

  • Eine chirurgische Behandlung wird bei gleichzeitiger i.v. Flüssigkeits- und Antibiotika-Therapie ohne Verzögerung zum Testen eingeleitet.

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