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Nekrotisierende Weichteilinfektionen

(Nekrotisierende Zellulitis oder Fasziitis; Nekrotisierende subkutane Infektion)

Von

A. Damian Dhar

, MD, JD, North Atlanta Dermatology

Inhalt zuletzt geändert Aug 2017
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Quellen zum Thema

Eine nekrotisierende Weichteilinfektion (NSI) entsteht typischerweise durch eine aerob-anaerobe Mischflora, die zur subkutanen Gewebenekrose führt, meist einschließlich der Faszie. Diese Infektion tritt meist an den Extremitäten und dem Perineum auf. Das betroffene Gewebe ist gerötet, überwärmt und geschwollen, erinnert an eine schwere Zellulitis und die Schmerzen entwickeln sich unverhältnismäßig für den klinischen Befund. Sofern nicht frühzeitig behandelt wird, entsteht eine Gangrän. Die Patienten sind akut krank. Die Diagnose erfolgt über Anamnese und Untersuchung und wird über den Nachweis einer überwältigenden Infektion bestätigt. Die Behandlung umfasst die chirurgische Abtragung und die Gabe von Antibiotika. Die Prognose ist ohne frühzeitige, aggressive Therapie schlecht.

Ätiologie

Es gibt drei Subtypen von NSTI. Typ I NSTI, typischerweise mit dem Rumpf und dem Damm, entsteht durch eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe A (z.B. Streptococcus pyogenes) als Teil einer polymikrobiellen Infektion oder einer Mischung aus aeroben und anaeroben Bakterien (z.B. Bacteroides sp). Diese Erreger gelangen meist von einem Ulkus, durch eine Infektion oder nach einer Verletzung in das subkutane Gewebe. Streptokokken können über das Blut auch von einer anderen Infektionsstelle dorthin verbracht werden. Die perineale Beteiligung (auch als Fournier-Gangrän bezeichnet) ist für gewöhnlich Komplikation einer vor kurzem durchgeführten Operation, eines Perirektalabszesses, einer Infektion der periurethralen Drüsen oder einer Retroperitonealinfektion bei Organperforation im Bauchraum. Patienten mit Diabetes haben ein besonderes Risiko für Typ I NSTI.

Eine NSTI vom Typ II wird durch Beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A allein oder zusammen mit Staphylococcus verursacht. Patienten neigen dazu, jünger zu sein, mit wenigen dokumentierten Gesundheitsproblemen, können aber eine Vorgeschichte von intravenösem Drogenkonsum, Trauma oder kürzlichen Operationen haben. Die Infektion hat das Potenzial für eine schnelle lokale Ausbreitung und systemische Komplikationen wie einen toxischen Schock.

Eine NSTI vom Zyp III ist in der Regel mit Wasserschäden in wärmeren Küstengebieten verbunden. Vibrio vulnificus ist der übliche Erreger. Typ-III-Infektionen weisen klinische Ähnlichkeiten zu Typ-II-Infektionen auf und können sich rasch ausbreiten.

Pathophysiologie

Die NSTI führt durch ausgedehnten Verschluss der kleinen Subkutangefäße zu einer Gewebeischämie. Der Gefäßverschluss führt zu Hautinfarkten und -nekrosen, die das Wachstum obligater Anaerobier (z. B. Bacteroides) begünstigen, während die Förderung des anaeroben Metabolismus der fakultativen Organismen (z. B. Escherichia coli) zur Gangränbildung führt. Im anaeroben Stoffwechsel entstehen Wasserstoff und Stickstoff, ziemlich unlösliche Gase, die sich im subkutanen Gewebe anreichern können.

Symptome und Beschwerden

Hauptsymptom sind starke Schmerzen. Bei Patienten mit normaler Empfindung können Schmerzen, die für den klinischen Befund unverhältnismäßig sind, einen frühen Hinweis darstellen. In Bereichen, die im Rahmen einer peripheren Neuropathie denerviert sind, können die Schmerzen jedoch nur geringfügig sein oder ganz fehlen. Das betroffene Gewebe ist gerötet, überwärmt und geschwollen und verfärbt sich rasch. Bullae, Krepitus (verursacht durch das Gas im Weichgewebe) und Gangrän können sich entwickeln. Die subkutanen Gewebe (inkl. der angrenzenden Faszien) nekrotisieren mit ausgedehnter Unterminierung der umgebenden Gewebe. Die Muskulatur ist zunächst ausgespart. Die Patienten sind akut krank mit hohem Fieber, Tachykardie, veränderter Vigilanz von Verwirrtheit bis zur Bewusstseinsstörung und Hypotonie. Bakteriämie oder Sepsis können bei den Patienten vorliegen und erfordern aggressive hämodynamische Unterstützung. Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom kann sich entwickeln.

Diagnose

  • Klinische Untersuchung

  • Blut- und Wundkulturen

Die Diagnose erfolgt mittels Anamnese und körperlicher Untersuchung und wird durch die Leukozytose, die im Röntgenbild sichtbare Gasansammlung im Weichgewebe, die positiven Blutkulturen und die Verschlechterung des metabolischen und hämodynamischen Status gestellt.

Die NSTI muss von den Weichgewebeinfektionen durch Clostridien abgegrenzt werden, bei denen es oft zu Zellulitis, Myositiden und Myonekrosen kommt. Derartige Infektionen sind anaerob. Bei der anaeroben Zellulitis kommt es zu reichlicher Gasbildung, aber kaum zu Schmerzen, Ödem oder Hautveränderungen. Nur sehr selten ist die Muskulatur betroffen. Nekrotisierende Myositiden manifestieren sich in Fieber, Schmerzen und Muskelschwellungen ohne frühe Hautveränderungen. Später kann die Haut Rötung, Wärme, Purpura und Blasen entwickeln.

Prognose

Die Letalität liegt bei etwa 30%. Fortgeschrittenes Alter, Begleiterkrankungen, verzögerte Diagnosestellung und Behandlung sowie unzureichende chirurgische Abtragung verschlechtern die Prognose.

Behandlung

  • Chirurgische Abtragung

  • Antibiotika

  • Amputation bei Bedarf

Die Behandlung früher NSTI ist in erster Linie chirurgisch, was nicht durch diagnostische Studien hinausgezögert werden sollte. I.v. Antibiotika werden unterstützend gegeben, meist mindestens zwei Substanzen, wobei sich die Behandlung abhängig von Gram-Färbung und Kultur unterscheiden (z. B. Penizillin G 4 Mio. I.E. alle 4 h plus Clindamycin 600–900 mg alle 8 h oder Ceftriaxon 2 g alle 12 h). Hinweise auf Bullae, Ekchymosen, Fluktuieren, Krepitus und die systemische Ausbreitung der Infektion erfordern die sofortige chirurgische Exploration und Abtragung. Die initiale Inzision sollte so weit ausgedehnt werden, bis das subkutane Gewebe und die Haut nicht länger mit einem Instrument oder einem Finger von der tiefen Faszie abgetrennt werden können. Häufigster Fehler ist die unzureichende chirurgische Sanierung; routinemäßig sollte die Operation alle 1–2 Tage mit weiterer Inzision und Débridement nach Bedarf wiederholt werden. Selbst die Amputation einer Extremität kann erforderlich sein.

Tipps und Risiken

  • Wenn die Befunde auf NSTI hideuten, wird eine chirurgische Behandlung ohne Verzögerung zur Prüfung aufgenommen und eine i.v. Flüssigkeits- und Antibiotika-Therapie eingeleitet.

Vor und nach der Operation ist oft die i.v. Gabe großer Flüssigkeitsmengen erforderlich. Die Wahl der Antibiotika sollte anhand von Gram-Färbung und Kultur aus bei der Operation entnommenem Gewebe erfolgen. Die adjuvante hyperbare Sauerstofftherapie kann ebenfalls von Nutzen sein, der Nachweis ihrer Wirksamkeit ist jedoch nicht eindeutig. Für das Streptokokken-Toxic-Shock-Syndrom bei NSTI ist i.v. Immunglobulin vorgeschlagen worden.

Zusammenfasung

  • NSTI kann sich aus einem zusammenhängenden Geschwür oder einer Infektion, einer hämatogenen Ausbreitung oder nach einer Verletzung entwickeln.

  • Bei Patienten mit charakteristischem Befund oder Schmerzen, die für den klinischen Befund unverhältnismäßig sind, sollte NSTI betrachtet werden, vor allem wenn die Patienten Diabetes haben oder andere Risikofaktoren aufweisen.

  • Eine chirurgische Behandlung wird bei gleichzeitiger i.v. Flüssigkeits- und Antibiotika-Therapie ohne Verzögerung zum Testen eingeleitet.

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