Eine nekrotisierende Weichteilinfektion wird in der Regel durch eine Mischung aus aeroben und anaeroben Organismen verursacht, die eine Nekrose des subkutanen Gewebes, in der Regel einschließlich der Faszien, hervorrufen. Diese Infektion tritt meist an den Extremitäten und dem Perineum auf. Die betroffenen Gewebe werden erythematös, warm und geschwollen, ähnlich wie bei einer schweren Zellulitis, und es treten Schmerzen auf, die in keinem Verhältnis zum klinischen Befund stehen. Bei der chirurgischen Exploration findet sich ein graues Exsudat, eine brüchige oberflächliche Faszie und kein Eiter. Sofern nicht frühzeitig behandelt wird, entsteht eine Gangrän. Die Patienten sind akut krank. Die Diagnose erfolgt über Anamnese und Untersuchung und wird über den Nachweis einer überwältigenden Infektion bestätigt. Die Behandlung umfasst die chirurgische Abtragung und die Gabe von Antibiotika. Die Prognose ist ohne frühzeitige, aggressive Therapie schlecht.
(Siehe auch Übersicht zu Infektionen durch Bartonella.)
Ätiologie der nekrotisierenden Weichteilinfektion
Es gibt 2 Subtypen von nekrotisierenden Weichteilinfektionen (NSTI):
Typ I
Typ II
Eine NSTI vom Typ I, die typischerweise den Rumpf und das Perineum betrifft, resultiert aus einer polymikrobiellen Infektion, die normalerweise Streptokokken der Gruppe A (z. B. Streptococcus pyogenes) und eine Mischung aus aeroben und anaeroben Bakterien (z. B. Bacteroides-Spezies) enthält. Diese Erreger gelangen meist von einem Ulkus, durch eine Infektion oder nach einer Verletzung in das subkutane Gewebe. Streptokokken können über das Blut auch von einer anderen Infektionsstelle dorthin verbracht werden. Die perineale Beteiligung (auch als Fournier-Gangrän bezeichnet) ist für gewöhnlich Komplikation einer vor kurzem durchgeführten Operation, eines Perirektalabszesses, einer Infektion der periurethralen Drüsen oder einer Retroperitonealinfektion bei Organperforation im Bauchraum. Patienten mit Diabetes haben ein besonderes Risiko für typ I NSTI. Infektionen vom Typ I erzeugen häufig Gas im Weichgewebe, wodurch seine Manifestation der Gasgangrän (clostridiale Myonekrose) ähnelt, die eine monomikrobielle Infektion ist (1).
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Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Noel Armenakas, MD.
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Eine nekrotisierende Weichteilinfektion vom Typ II ist monomikrobiell und wird am häufigsten durch beta-hämolytische Streptokokken der Gruppe A verursacht; Staphylococcus aureus ist der zweithäufigste Erreger. Die Patienten sind in der Regel jünger und haben nur wenige dokumentierte Gesundheitsprobleme, können aber eine Vorgeschichte mit illegalem intravenösem Drogenkonsum, Traumata oder kürzlichen Operationen haben. Die Infektion kann sich schnell lokal ausbreiten und zu systemischen Komplikationen wie einem toxischen Schock führen. Eine Untergruppe der nekrotisierenden Weichteilinfektion (NSTI) des Typs II tritt in der Regel bei Verletzungen im Wasser auf, die in wärmeren Küstenregionen auftreten. Vibrio vulnificus ist der übliche Erreger.
Die Clostridien-Myonekrose (Gasgangrän) kann sich spontan oder nach einer tiefen, traumatischen Verletzung entwickeln. Ähnlich wie bei der NSTI vom Typ I kommt es häufig zu einer Gasentwicklung im Gewebe; wie bei der NSTI vom Typ II handelt es sich bei der Clostridien-Myonekrose jedoch in der Regel um eine monomikrobielle Infektion.
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Hinweis zur Ätiologie
1. Stevens DL, Bryant AE: Necrotizing soft-tissue infections. N Engl J Med 377(23):2253–2265, 2017. doi: 10.1056/NEJMra1600673
Pathophysiologie der nekrotisierenden Weichteilinfektion
Eine nekrotisierende Weichteilinfektion verursacht eine Gewebeischämie durch weit verbreiteten Verschluss kleiner subkutaner Gefäße. Der Gefäßverschluss führt zu Hautinfarkten und -nekrosen, die das Wachstum obligater Anaerobier (z. B. Bacteroides) begünstigen, während die Förderung des anaeroben Metabolismus der fakultativen Organismen (z. B. Escherichia coli) zur Gangränbildung führt. Im anaeroben Stoffwechsel entstehen Wasserstoff und Stickstoff, ziemlich unlösliche Gase, die sich im subkutanen Gewebe anreichern können.
Symptome und Anzeichen der nekrotisierenden Weichteilinfektion
Das primäre Symptom einer nekrotisierenden Weichteilinfektion sind starke Schmerzen. Bei Patienten mit normaler Empfindung können Schmerzen, die für den klinischen Befund unverhältnismäßig sind, einen frühen Hinweis darstellen. In Bereichen, die im Rahmen einer peripheren Neuropathie denerviert sind, können die Schmerzen jedoch nur geringfügig sein oder ganz fehlen.
Das betroffene Gewebe ist warm, erythematös, und geschwollen und verfärbt sich rasch. Bullae, Krepitus (verursacht durch das Gas im Weichgewebe) und Gangrän können sich entwickeln. Die subkutanen Gewebe (inkl. der angrenzenden Faszien) nekrotisieren mit ausgedehnter Unterminierung der umgebenden Gewebe. Die Muskulatur kann anfangs verschont bleiben, kann aber im weiteren Verlauf der Erkrankung betroffen sein.
Die Patienten sind akut krank mit hohem Fieber, Tachykardie, veränderter Vigilanz von Verwirrtheit bis zur Bewusstseinstrübung und Hypotonie. Bakteriämie oder Sepsis können bei den Patienten vorliegen und erfordern aggressive hämodynamische Unterstützung.
Ein streptokokkenbedingtes toxisches Schocksyndrom kann sich entwickeln.
Diagnose der nekrotisierenden Weichteilinfektion
Klinische Untersuchung
Blut- und Wundkulturen
Die durch Anamnese und Untersuchung gestellte Diagnose einer NSTI wird durch Leukozytose, erhöhtes C-reaktives Protein, Weichteilgas auf dem Röntgenbild, positive Blutkulturen und eine Verschlechterung des metabolischen und hämodynamischen Status unterstützt.n Status gestellt.
CT und MRT können zur Abgrenzung der Krankheit verwendet werden, aber die Behandlung sollte nicht verzögert werden, während man auf die Ergebnisse der Bildgebung wartet.
Bei der chirurgischen Exploration findet sich ein graues Exsudat, eine brüchige oberflächliche Faszie und kein Eiter.
Die Unterscheidung von der Clostridien-Myonekrose erfolgt durch mikrobiologische Tests, aber da die Behandlung sofort erfolgen sollte, zielt sie sowohl auf NSTI als auch auf Clostridien-Myonekrose ab.
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Behandlung der nekrotisierenden Weichteilinfektion
Chirurgische Abtragung
Antibiotika
Amputation bei Bedarf
Die Behandlung einer frühen nekrotisierenden Weichteilinfektion und der Clostridien-Myonekrose ist in erster Linie eine chirurgische Behandlung, die nicht durch diagnostische Untersuchungen verzögert werden sollte.
Hinweise auf Bullae, Ekchymosen, Fluktuieren, Krepitus und die systemische Ausbreitung der Infektion erfordern die sofortige chirurgische Exploration und Abtragung. Die initiale Inzision sollte so weit ausgedehnt werden, bis das subkutane Gewebe und die Haut nicht länger mit einem Instrument oder einem Finger von der tiefen Faszie abgetrennt werden können. Häufigster Fehler ist die unzureichende chirurgische Sanierung; routinemäßig sollte die Operation alle 1–2 Tage mit weiterer Inzision und Débridement nach Bedarf wiederholt werden. Die Unterdruck-Wundtherapie (NPWT, auch vakuumgestützter Wundverschluss oder VAC genannt), bei der die Wunde abgesaugt wird, wurde als Hilfsmittel für die Pflege zwischen den Débridements eingesetzt.
Selbst die Amputation einer Extremität kann erforderlich sein.
Intravenöse Antibiotika sind Zusatzpräparate, die in der Regel 2 oder mehr Medikamente enthalten. Eine empirische Therapie sollte Antibiotika umfassen, die gegen aerobe und anaerobe Organismen wirksam sind. Die aktuellen Empfehlungen der Infectious Diseases Society of America (IDSA) empfehlen Vancomycin, Linezolid oder Daptomycin in Kombination mit Piperacillin/Tazobactam, einem Carbapenem, Ceftriaxon plus Metronidazol oder einem Fluorchinolon plus Metronidazol. Sobald die Ergebnisse der Blut- und Gewebekulturen vorliegen, sollte der Antibiotikaeinsatz eingeschränkt werden. (See the IDSA's 2014 practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.)
Vor und nach der Operation ist oft die IV Gabe großer Flüssigkeitsmengen erforderlich.
Intravenöses-Immunglobulin wurde als Zusatztherapie für das streptokokkenbedingte toxische Schocksyndrom bei nekrotisierender Weichteilinfektion vorgeschlagen.
Tipps und Risiken
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Prognose für die nekrotisierende Weichteilinfektion
Die Gesamtmortalität der behandelten Patienten beträgt etwa 20 bis 30% (1).
Fortgeschrittenes Alter, Begleiterkrankungen, verzögerte Diagnosestellung und Behandlung sowie unzureichende chirurgische Abtragung verschlechtern die Prognose.
Hinweis zur Prognose
1. Hua C, Urbina T, Bosc R, et al: Necrotising soft-tissue infections. Lancet Infect Dis 23(3):e81–e94, 2023. doi: 10.1016/S1473-3099(22)00583-7
Wichtige Punkte
Eine nekrotisierende Weichteilinfektion (NSTI) kann sich aus einem zusammenhängenden Ulkus oder einer Infektion, einer hämatogenen Ausbreitung oder nach einem Trauma entwickeln.
Bei Patienten mit charakteristischem Befund oder Schmerzen, die für den klinischen Befund unverhältnismäßig sind, sollte NSTI betrachtet werden, vor allem wenn die Patienten Diabetes haben oder andere Risikofaktoren aufweisen.
Eine chirurgische Behandlung wird bei gleichzeitiger IV Flüssigkeits- und Antibiotika-Therapie ohne Verzögerung zum Testen eingeleitet.