Một số bệnh lý cơ xương khớp ảnh hưởng chủ yếu đến khớp, gây viêm khớp. Các bệnh khác ảnh hưởng chủ yếu đến xương (ví dụ: gãy xương, bệnh Paget ở xương, khối u), cơ (ví dụ: viêm cơ), dây thần kinh ngoại biên (ví dụ: chèn ép dây thần kinh trụ) hoặc các mô mềm quanh khớp khác (ví dụ: viêm bao hoạt dịch, viêm gân, bong gân, chấn thương dây chằng). Viêm khớp có vô số nguyên nhân có thể xảy ra, bao gồm nhiễm trùng, rối loạn tự miễn, viêm do tinh thể và các rối loạn viêm sụn và xương ở mức độ tối thiểu (ví dụ: thoái hóa khớp). Viêm khớp có thể ảnh hưởng một khớp (viêm một khớp) hoặc nhiều khớp (viêm đa khớp), đối xứng hoặc không đối xứng, kèm theo hoặc không kèm theo các biểu hiện ở cột sống.
Tiền sử ở bệnh nhân có triệu chứng khớp
Bác sĩ lâm sàng nên tập trung vào các triệu chứng toàn thân và ngoài khớp cũng như các triệu chứng ở khớp (1). Nhiều triệu chứng và phát hiện lâm sàng, bao gồm cả những triệu chứng sau đây, có thể liên quan đến các rối loạn khớp khác nhau và cung cấp manh mối để chẩn đoán một rối loạn toàn thân cụ thể:
Sốt
Ớn lạnh
Mỏi mệt
Sụt cân
Phát ban
Loét niêm mạc
Đỏ hoặc đau mắt
Phát ban do nhạy cảm ánh sáng
Rối loạn cảm giác
Các triệu chứng ở đường tiêu hóa
Các triệu chứng ở tim phổi
Đau là triệu chứng hay gặp nhất của các bệnh lý khớp (xem phần Đau tại khớp và quanh khớp đơn độc và nhiều khớp). Hỏi bệnh và thăm khám cần chú ý tính chất, vị trí, mức độ nặng, các yếu tố giảm nhẹ hoặc gây đau tăng lên, diễn biến của triệu chứng (mới xuất hiện hoặc tái phát). Bác sĩ lâm sàng phải xác định liệu triệu chứng đau có tăng lên hay không khi bắt đầu vận động khớp hoặc sau khi vận động kéo dài và xác định xem triệu chứng đau chỉ xuất hiện khi vận động hay xảy ra liên tục trong cả ngày. Đau có nguồn gốc từ các cấu trúc ở nông trên bề mặt thường dễ khu trú hơn so với đau có nguồn gốc từ các cấu trúc ở trong sâu. Đau có nguồn gốc từ các khớp nhỏ ở ngọn chi khu trú tốt hơn so với đau có nguồn gốc từ các khớp lớn gốc chi. Đau khớp có thể có nguồn gốc từ các cấu trúc ở quanh khớp hoặc từ các khớp khác. Viêm khớp thường gây đau nhức, trong khi các bệnh lý thần kinh thường gây cảm giác đau, bứt rứt ở trong sâu hoặc đau bỏng rát dữ dội ở trên bề mặt.
Triệu chứng cứng khớp biểu hiện bởi sự khó khăn khi vận động một khớp, nhưng ở nhiều bệnh nhân hạn chế vận động có thể do yếu, mệt mỏi, hoặc hạn chế cố định của vận động. Bác sĩ lâm sàng phải phân biệt rõ triệu chứng không có khả năng vận động một khớp với kháng cự vận động một khớp do đau. Triệu chứng cứng khớp có thể gợi ý nguyên nhân, như sau:
Cảm giác khó chịu xảy ra khi cử động khi cố gắng di chuyển khớp sau một thời gian nghỉ ngơi xảy ra trong bệnh thấp khớp hệ thống.
Cứng khớp sẽ biểu hiện nặng lên và kéo dài hơn khi mức độ viêm khớp tiến triển nặng lên.
Dấu hiệu nhà hát (cứng khớp trong khoảng thời gian ngắn ở khớp gối hoặc khớp háng xuất hiện sau khi ngồi kéo dài trong vài giờ khiến cho người bệnh lúc đầu phải đi chậm từ từ) thường gặp trong bệnh thoái hóa khớp.
Dấu hiệu cứng khớp buổi sáng ở các khớp ngoại vi kéo dài > 1 giờ có thể là triệu chứng xuất hiện sớm quan trọng của viêm khớp, như trong bệnh viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vẩy nến, hoặc viêm khớp mạn tính do virus.
Ở vùng thắt lưng, cứng khớp buổi sáng kéo dài > 1 giờ và giảm vận động có thể là biểu hiện của bệnh viêm cột sống.
Mệt mỏi là mong muốn được nghỉ ngơi phản ánh sự kiệt sức. Khác với yếu là không có khả năng vận động, và kháng cự vận động do đau khi vận động. Mệt mỏi có thể biểu hiện sự tiến triển của một bệnh lý viêm hệ thống cũng như các rối loạn khác. Các bác sĩ lâm sàng cần cố gắng phân biệt mệt mỏi với buồn ngủ.
Hiện tượng mất vững gợi ý dấu hiệu trật khớp trong hoặc yếu dây chằng hoặc các cấu trúc khác có vai trò ổn định khớp, được phát hiện bằng nghiệm pháp căng giãn khớp khi khám lâm sàng. Sự đầy lên thường xảy ra ở khớp gối.
Tài liệu tham khảo về bệnh sử
1. Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39(1):1-8. doi:10.1002/art.1780390102
Khám thực thể ở bệnh nhân có triệu chứng khớp
Khi thăm khám các khớp, cần thực hiện các bước quan sát, sờ và đánh giá tầm vận động của khớp. Với các bệnh có viêm nhiều khớp, một số dấu hiệu ngoài khớp (sốt, sút cân, phát ban) có thể phản ánh rối loạn toàn thân.
Chú ý tư thế giảm đau của khớp, cùng với các dấu hiệu đỏ, sưng, biến dạng khớp, các vết xước và châm cứu trên da. Cần so sánh các khớp tổn thương với khớp đổi diện hoặc khớp bình thường của người khám.
Thao tác khám phải nhẹ nhàng khi thực hiện bước sờ khớp, chú ý sự xuất hiện và vị trí của các triệu chứng đau, nóng và sưng. Việc khám để phát hiện dấu hiệu đau biểu hiện ở dọc theo trục khớp hoặc ở các điểm bám gân hoặc ở bao hoạt dịch là đặc biệt quan trọng. Chú ý dấu hiệu lấp đầy các khoang hay hốc tự nhiên quanh khớp (thường là biểu hiện của tràn dịch khớp hay tăng sinh màng hoạt dịch khớp). Bước sờ các khớp bị sưng khi khám có thể giúp phân biệt tràn dịch khớp, dày màng hoạt dịch và phì đại bao khớp hay phì đại xương. Các khớp nhỏ (ví dụ như khớp cùng vai đòn, khớp chày mác, khớp quay trụ, khớp ức đòn) có thể là nguyên nhân của đau mà ban đầu được cho là khởi phát từ một khớp lớn gần đó. Chú ý dấu hiệu phì đại xương (thường do gai xương).
Tầm vận động chủ động (phạm vi tối đa mà người bệnh có thể vận động khớp) được đánh giá đầu tiên; giảm tầm vận động có thể phản ánh tình trạng yếu, đau, hoặc cứng khớp cũng như các bất thường cơ học. Sau đó đánh giá tầm vận động thụ động (tầm vận động tối đa đo được khi bác sĩ khám vận động khớp của bệnh nhân); hạn chế vận động thụ động thường do các bất thường cơ học (sẹo, sưng, dị tật) chứ không phải do nguyên nhân yếu hoặc đau khớp. Vận động chủ động và thụ động của khớp đang viêm (ví dụ, do nhiễm trùng hoặc gút) có thể làm rất đau.
Không có khả năng tái tạo đau bằng vận động thụ động hoặc vận động chủ động hoặc sờ nắn khớp gợi ý khả năng bị đau xuất chiếu.
Cần lưu ý khám và ghi nhận đặc điểm của các khớp liên quan. Viêm đối xứng nhiều khớp thường là biểu hiện của các bệnh hệ thống (ví dụ, viêm khớp dạng thấp); viêm một khớp hoặc viêm vài khớp không đối xứng (viêm ≤ 4 khớp) hay gặp ở bệnh thoái hóa khớp hoặc viêm khớp vảy nến. Các khớp nhỏ ở ngoại vi thường bị ảnh hưởng trong bệnh viêm khớp dạng thấp, và các khớp lớn hơn và cột sống bị ảnh hưởng nhiều hơn trong nhóm bệnh lý khớp- cột sống do viêm. Tuy nhiên, trong giai đoạn đầu của bệnh có thể triệu chứng sẽ không đầy đủ và rõ ràng.
Chú ý dấu hiệu lạo xạo khớp xuất hiện khi vận động do các cấu trúc của khớp bị tổn thương. Dấu hiệu này có thể là do bề mặt sụn khớp bị mất tính nhẵn bóng hoặc dây chằng bị tổn thương; tiếng lạo xạo khi vận động có thể gợi ý tổn thương ở những cấu trúc có liên quan.
Khi khám chú ý các dấu hiệu đặc hiệu của từng khớp. Chi tiết của việc khám thực thể được thảo luận riêng cho các khớp sau:
Xét nghiệm ở bệnh nhân có triệu chứng khớp
Các xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh thường cho ít thông tin hơn so với việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Mặc dù một số xét nghiệm bắt buộc phải làm ở một số bệnh nhân, tuy nhiên không phải tất cả trường hợp đều cần làm xét nghiệm. Các xét nghiệm có thể gồm
Sinh thiết xương, màng hoạt dịch hoặc mô khác đôi khi được thực hiện.
Xét nghiệm máu
Chỉ định xét nghiệm máu dựa trên các thông tin thu được khi khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Một số xét nghiệm, mặc dù không đặc hiệu nhưng có vai trò hỗ trợ hoặc loại trừ chẩn đoán một số bệnh khớp có tính chất hệ thống, ví dụ như viêm khớp dạng thấp:
Các kháng thể kháng nhân (ANA) và kháng thể kháng chuỗi xoắn kép DNA trong bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)
Yếu tố dạng thấp và các kháng thể kháng peptide citrullinated vòng (anti-CCP) trong bệnh viêm khớp dạng thấp (RA)
HLA-B27 trong bệnh khớp cột sống (ví dụ: với các triệu chứng đau lưng do viêm và X-quang bình thường, hoặc với viêm màng bồ đào không rõ nguyên nhân và viêm khớp ngoại biên)
Các xét nghiệm như số lượng bạch cầu, tốc độ máu lắng (ESR) và protein phản ứng C (CRP) có thể giúp xác định khả năng viêm khớp do nhiễm trùng hoặc rối loạn hệ thống khác, nhưng các xét nghiệm này không có độ đặc hiệu hoặc độ nhạy cao. Ví dụ: thiếu máu hồng cầu bình thường hoặc ESR hoặc CRP tăng cao gợi ý tình trạng viêm khớp hoặc có thể do một số lượng lớn các tình trạng viêm không phải khớp (ví dụ: nhiễm trùng, ung thư). Bên cạnh đó, không phải lúc nào các chỉ số này cũng tăng trong các bệnh lý viêm.
Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh
Các nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh thường không cần thiết. Đặc biệt, các phim chụp X-quang cho thấy chủ yếu các bất thường về xương và hầu hết các rối loạn ở khớp không ảnh hưởng chủ yếu đến xương. Tuy nhiên, chẩn đoán hình ảnh có thể giúp đánh giá ban đầu các bất thường ở khớp và đặc biệt là các bất thường ở cột sống tương đối cục bộ, không rõ nguyên nhân, dai dẳng hoặc nặng; nó có thể bộc lộ các khối u nguyên phát hoặc di căn, viêm tủy xương, nhồi máu xương, vôi hóa quanh khớp (như trong viêm gân vôi hóa) hoặc những thay đổi khác trong cấu trúc sâu mà có thể không được khám thực thể. Khi nghi ngờ các bệnh khớp mạn tính như viêm khớp dạng thấp, bệnh gút, hoặc thoái hóa khớp, có thể tìm thấy các hình ảnh: bào mòn khớp, nang xương và hẹp khe khớp với gai xương trên phim chụp. Trong viêm khớp canxi pyrophosphate (giả gút), lắng đọng canxi pyrophosphate có thể nhìn thấy được trong sụn trong khớp (bệnh vôi hóa sụn khớp).
Đối với chẩn đoán hình ảnh cơ xương khớp, chụp các phim X-quang có thể được thực hiện trước tiên, nhưng các phim này kém nhạy hơn, đặc biệt là trong giai đoạn đầu của bệnh, so với MRI, CT hoặc siêu âm. MRI là nghiên cứu chính xác nhất về các vết gãy không nhìn thấy được trên phim X-quang, đặc biệt là ở khớp háng và xương chậu, cũng như các mô mềm và các biến dạng bên trong đầu gối. CT hữu ích khi MRI bị chống chỉ định hoặc không thể thực hiện được. CT cũng hữu ích để phát hiện vôi hóa quanh khớp (ví dụ: trong hội chứng vương miện), tình trạng này sẽ không được phát hiện trên MRI. Chụp CT năng lượng kép rất hữu ích trong việc phát hiện lắng đọng axit uric và chẩn đoán bệnh gút. Siêu âm có thể phát hiện tình trạng tăng sinh hoạt dịch và sung huyết gợi ý tình trạng viêm ở các khớp nhỏ của bàn tay và bàn chân, đồng thời có thể xác định tình trạng lắng đọng urat ở các khớp bị ảnh hưởng bởi bệnh gút ngay cả giữa các đợt bùng phát trên lâm sàng. Chụp X-quang khớp và chụp xương có thể hữu ích trong một số tình trạng nhất định.
Chọc hút dịch khớp
Chọc hút dịch khớp là thủ thuật đưa kim vào trong ổ khớp để hút dịch khớp. Nếu có tràn dịch khớp và chọc hút dịch khớp được làm đúng kỹ thuật sẽ hút được ra dịch khớp. Kiểm tra dịch khớp là cách chính xác nhất để loại trừ nhiễm trùng, chẩn đoán viêm khớp do tinh thể và giúp xác định nguyên nhân gây tràn dịch khớp (1). Thủ thuật này được chỉ định cho tất cả những trường hợp tràn dịch một khớp cấp tính không rõ nguyên nhân và những trường hợp tràn dịch nhiều khớp chưa rõ nguyên nhân.
Kỹ thuật chọc hút dịch khớp phải tuyệt đối vô trùng. Chống chỉ định chọc hút dịch khi có nhiễm trùng hoặc có các ban ngoài da ở vị trí khớp được chỉ định hút dịch. Cần chuẩn bị đầy đủ dụng cụ trước khi chọc hút dịch khớp. Thường gây tê tại chỗ bằng cách xịt lidocaine và/hoặc diflouroethane trước khi tiến hành chọc hút. Ở nhiều khớp, vị trí chọc hút thường ở mặt duỗi để tránh chạm vào thần kinh, động mạch, và tĩnh mạch vì các cấu trúc này thường ở mặt gấp của khớp. Phải hút tối đa dịch khớp có thể. Các mốc giải phẫu cụ thể được sử dụng (xem các hình Chọc hút dịch khớp vai, Chọc hút dịch khớp khuỷu tay và Chọc hút dịch khớp gối). Dẫn hướng siêu âm đã được chứng minh là làm tăng khả năng hút dịch khớp thành công.
Quan sát dịch khớp
Ngay tại giường sau khi hút dịch, có thể đánh giá một số tính chất của dịch khớp bằng mắt như màu sắc và độ trong.
Các đặc điểm đại thể cho phép phân loại tạm thời nhiều loại tràn dịch là không viêm, viêm hoặc nhiễm trùng (xem bảng Phân loại tràn dịch khớp). Tràn dịch cũng có thể do xuất huyết. Mỗi loại tràn dịch gợi ý một số loại bệnh khớp nhất định (xem bảng Chẩn đoán phân biệt dựa trên phân loại dịch khớp). Việc gọi là tràn dịch không viêm thường gây viêm nhẹ và gợi ý các bệnh như là thoái hóa khớp và hoại tử xương, trong đó tình trạng viêm không nặng trọng.
Các xét nghiệm dich khớp thường được chỉ định bao gồm: đếm số lượng tế bào bạch cầu, tỷ lệ các loại bạch cầu, Nhuộm Gram và nuôi cấy (nếu nghi ngờ nhiễm trùng), và xét nghiệm soi tìm tinh thể, tế bào ở dịch. Tuy nhiên, kết quả chính xác của xét nghiệm thường phụ thuộc vào chẩn đoán sơ bộ ban đầu.
Soi tươi dịch khớp dưới kính hiển vi phân cực (chỉ cần nhỏ một giọt dịch khớp vào lam kính) để chẩn đoán xác định bệnh gút, viêm khớp do tinh thể pyrophosphat canxi, và các bệnh khớp viêm do vi tinh thể khác. Một kính phân cực đặt ở trên nguồn sáng và một kính phân cực khác đặt giữa tiêu bản và mắt bác sĩ sẽ cho phép quan sát được các tinh thể có màu sáng trắng lưỡng chiết. Ánh sáng phân cực bù được cung cấp bởi đĩa màu đỏ, dụng cụ này được thấy ở các bộ dụng cụ kính hiển vi bán sẵn trên thị trường có thể được điều chỉnh cho phù hợp với kính hiển vi ánh sáng tiêu chuẩn.
Các tinh thể phổ biến nhất được quan sát thấy là những tinh thể chẩn đoán bệnh gút (tinh thể urat mononatri, tinh thể hình kim lưỡng chiết âm) và viêm khớp do canxi pyrophosphate (canxi pyrophosphate, tinh thể hình thoi hoặc tinh thể hình que có lưỡng chiết dương hoặc không lưỡng chiết). Nếu tinh thể xuất hiện không điển hình trên tiêu bản soi tươi, cần xem liệu đó có phải là hình ảnh của một số tinh thể ít phổ biến hơn (cholesterol, tinh thể lipid lỏng, oxalat, cryoglobulin) hoặc các hình ảnh nhiễu (ví dụ, lắng đọng các tinh thể corticosteroid).
Các kết quả khác của dịch khớp đôi khi có thể gợi ý một số chẩn đoán đặc hiệu, bao gồm:
Các vi khuẩn cụ thể (có thể xác định được bằng nhuộm Gram hoặc nhuộm kháng axit)
Gai tủy hoặc các giọt mỡ (do gãy xương)
Các mảnh amyloid (được nhận biết bằng nhuộm đỏ Congo)
Hồng cầu hình liềm (do bệnh hồng cầu hình liềm)
Tài liệu tham khảo về xét nghiệm
1. Brannan SR, Jerrard DA: Synovial fluid analysis. J Emerg Med 30(3):331-339, 2006 doi:10.1016/j.jemermed.2005.05.029