Pemphigus thông thường là hiếm gặp, có thể gây tử vong, tự miễn dịch đặc trưng bởi các vết bỏng trong da và sự ăn mòn trên bề mặt da rõ ràng và màng nhầy. Chẩn đoán bằng sinh thiết da với miễn dịch huỳnh quang trực tiếp và gián tiếp và xét nghiệm hấp thụ miễn dịch liên kết với enzym (ELISA). Điều trị bằng corticosteroid đôi khi phối hợp cùng với các liệu pháp ức chế miễn dịch khác.
Bọng nước là các túi nổi cao, chứa chất lỏng có đường kính ≥ 10 mm.
Pemphigus thông thường xảy ra ở các bệnh nhân trung niên, ảnh hưởng đến nam giới và phụ nữ là như nhau. Bệnh hiếm gặp ở trẻ em. Một biến thể của bệnh, pemphigus á u, có thể xảy ra ở những bệnh nhân có u ác tính hoặc u lành tính, thông thường nhất u lympho không Hodgkin.
Pemphigus thông thường được đặc trưng bởi các kháng thể IgG chống lại các chất kết dính phụ thuộc canxi desmoglein 3 và đôi khi là desmoglein 1 (1). Pemphigus cận ung thư có các tự kháng thể chống lại các kháng nguyên desmoglein này cũng như các kháng nguyên khác (ví dụ: envoplakin, peiplakin, desmoplakin 1 và 2, BP-Ag 1). Các glycoprotein màng này ảnh hưởng đến sự kết dính tế bào và tín hiệu giữa các tế bào thượng bì. Ly gai (mất kết dính giữa các tế bào) là kết quả của sự ức chế trực tiếp chức năng desmoglein do sự liên kết của tự kháng thể hoặc từ các tín hiệu tế bào gây ra bởi tự kháng thể dẫn đến sự điều chỉnh ngược quá trình kết dính tế bào với tế bào và hình thành các bọng nước. Trong suốt thời gian hoạt động của bệnh các kháng thể này có mặt ở cả huyết thanh và da. Bất kỳ khu vực nào của biểu mô vảy phân tầng đều có thể bị ảnh hưởng, bao gồm cả bề mặt niêm mạc (xem hình Mức độ phân cắt da ở Pemphigus và dạng Pemphigus bọng nước).
Mức độ phân cắt da ở Pemphigus và dạng Pemphigus bọng nước
Mụn nước pemphigus vảy lá hình thành ở các lớp bề mặt của thượng bì. Mụn nước pemphigus thông thường có thể hình thành ở bất kỳ cấp độ thượng bì nào nhưng thường hình thành ở các mặt thấp hơn của thượng bì. Các mụn nước dạng pemphigus bọng nước hình thành dưới thượng bì (lá sáng của vùng màng đáy). Trong hình này, vùng màng đáy được mở rộng không tương xứng để hiển thị các lớp của nó. |
Pemphigus (thông thường, lá, hoặc cả hai) có thể cùng tồn tại với một số rối loạn hệ thần kinh trung ương (CNS), đặc biệt là chứng sa sút trí tuệ, động kinh và bệnh Parkinson. Desmoglein 1 có mặt trong các tế bào thần kinh trung ương (và trong tất cả các tế bào biểu mô), và phản ứng chéo giữa các tế bào biểu mô và hệ thần kinh trung ương đã được đề xuất.
Tài liệu tham khảo chung
1. Russo I, De Siena FP, MD, Saponeri A, et al: Evaluation of anti-desmoglein-1 and anti-desmoglein-3 autoantibody titers in pemphigus patients at the time of the initial diagnosis and after clinical remission. Medicine (Baltimore) 96(46):e8801, 2017. doi: 10.1097/MD.0000000000008801
Các triệu chứng và dấu hiệu của Pemphigus thông thường
Bọng nước nông, là thương tổn cơ bản của pemphigus thông thương, gây ra tình trạng trợt ở da, miệng. Khoảng một nửa bệnh nhân có thương tổn trợt ở miệng, tạo thành các đợt tổn thương đau, mạn tính. Thông thường, tổn thương miệng thường xuất hiện trước tổn thương da. Chứng khó nuốt và ăn uống kém là phổ biến vì các tổn thương cũng có thể xảy ra ở nửa trên thực quản. Bọng nước trên da thường xuất hiện ở da bình thường, vỡ, và để lại vùng có vảy tiết. Ít khi có ngứa. Tổn thương trợt thường bị nhiễm trùng. Nếu tổn thương diện rộng, có thể mất dịch và điện giải nhiều.
Một biến thể hiếm gặp được gọi là pemphigus sùi chủ yếu xuất hiện ở các vùng kẽ và niêm mạc miệng với các mảng sùi giống như súp lơ.
Hình ảnh do bác sĩ Daniel M. Peraza cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Daniel M. Peraza cung cấp.
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Thomas Habif cung cấp
Hình ảnh do bác sĩ Karen McKoy cung cấp
Chẩn đoán Pemphigus thông thường
Sinh thiết với xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang
Pemphigus thông thường nên được nghi ngờ ở những bệnh nhân bị loét niêm mạc niêm mạc mạn tính không giải thích được, đặc biệt nếu có tổn thương ở da. Bệnh lý này phải được phân biệt với các bệnh lý khác gây loét miệng mạn tính và các bệnh da bọng nước khác (ví dụ, pemphigus vảy lá, pemphigus bọng nước, pemphigus niêm mạc, dị ứng thuốc, hoại tử thượng bì nhiễm độc, hồng ban đa dạng, viêm da dạng herpes, bọng nước viêm da tiếp xúc).
Hai dấu hiệu trên lâm sàng, đều phản ánh sự thiếu gắn kết của thượng bì, đặc trưng cho pemphigus thông thường như sau:
Dấu hiệu Nikolsky (1): Các lớp trên của lớp biểu bì bị trợt ra khi miết nhẹ hoặc chà xát lên da liền kề với một bọng nước.
Dấu hiệu của Asboe-Hansen: Ép nhẹ trên bọng nước còn nguyên vẹn làm cho chất lỏng lan ra khỏi vùng bị ép và bên dưới vùng da liền kề.
Chẩn đoán của pemphigus thông thường được xác nhận bằng cách sinh thiết tổn thương và vùng da bình thường xung quanh. Thử nghiệm miễn dịch huỳnh quang cho thấy các kháng thể IgG kháng lại bề mặt tế bào sừng. Các kháng thể huyết thanh đối với glycoprotein màng tế bào desmoglein 1 và desmoglein 3 có thể được xác định thông qua miễn dịch huỳnh quang trực tiếp, miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, và xét nghiệm miễn dịch hấp phụ gắn enzym (ELISA). Độ nhạy của ELISA cao hơn (> 95% so với miễn dịch huỳnh quang gián tiếp (2).
Tài liệu tham khảo chẩn đoán
1. Uzun S, Durdu M: The specificity and sensitivity of Nikolskiy sign in the diagnosis of pemphigus. J Am Acad Dermatol. 54(3):411-415, 2006. doi: 10.1016/j.jaad.2005.10.019
2. Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al: Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):1900-1913,2020. doi: 10.1111/jdv.16752
Điều trị Pemphigus thông thường
Corticosteroid, uống hoặc tĩnh mạch
Đôi khi thuốc ức chế miễn dịch
Đôi khi trao đổi huyết tương hoặc globulin miễn dịch truyền tĩnh mạch (IVIG)
Chuyển đến một bác sĩ da liễu chuyên về điều trị bệnh này. Việc nhập viện là bắt buộc đối với tất cả các trường hợp kể cả là những trường hợp nhẹ nhất. Làm sạch và đắp gạc lên tổn thương da cũng tương tự như đã làm với điều trị bỏng nặng (ví dụ, cách ly, hydrocolloid hoặc bạc sulfadiazine băng).
Điều trị pemphigus thông thường nhằm giảm sản xuất các kháng thể gây bệnh. Một phương pháp điều trị chính là dùng corticosteroid đường toàn thân (1).
Đối với pemphigus thông thường nhẹ, điều trị bước đầu thường là rituximab (2) hoặc prednisone (ví dụ: từ 0,5 đến 1 mg/kg mỗi ngày một lần, tùy thuộc vào mức độ bệnh) có hoặc không có kèm theo azathioprine hoặc mycophenolate mofetil. Liều prednisone cao hơn có thể đẩy nhanh đáp ứng ban đầu một chút nhưng dường như không cải thiện kết quả.
Đối với pemphigus thông thường vừa hoặc nặng, điều trị thường là rituximab và liều prednisone cao hơn (ví dụ: 1,0 đến 1,5 mg/kg mỗi ngày một lần) có hoặc không có kèm theo azathioprine hoặc mycophenolate mofetil. Liệu pháp tấn công theo đường tĩnh mạch bằng methylprednisolone 1 g mỗi ngày một lần cũng đã được sử dụng.
Các thuốc ức chế miễn dịch rituximab (3), azathioprine và mycophenolate mofetil giúp giảm nhu cầu sử dụng corticosteroid và do đó giảm thiểu tác dụng không mong muốn khi sử dụng corticosteroid lâu dài. Thay huyết tương và globulin tĩnh mạch liều cao để giảm nồng độ tự kháng thể cũng có hiệu quả.
Tài liệu tham khảo về điều trị
1. Joly P, Horvath B, Patsatsi Α, et al: Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol 34(9):1900-1913, 2020. doi: 10.1111/jdv.16752
2. Craythorne EE, Mufti G, DuVivier AW: Rituximab used as a first-line single agent in the treatment of pemphigus vulgaris. J Am Acad Dermatol 65(5):1064-1065, 2011. doi: 10.1016/j.jaad.2010.06.033
3. Joly P, Maho-Vaillant M, Prost-Squarcioni C, et al: First-line rituximab combined with short-term prednisone versus prednisone alone for the treatment of pemphigus (Ritux 3): A prospective, multicentre, parallel-group, open-label randomised trial. Lancet 389(10083):2031–2040, 2017. doi: 10.1016/S0140-6736(17)30070-3
Tiên lượng cho Pemphigus thông thường
Nếu không điều trị, pemphigus thông thường thường gây tử vong, thường là trong vòng 5 năm khởi phát bệnh. Liệu pháp corticosteroid và liệu pháp ức chế miễn dịch toàn thân đã cải thiện được tiên lượng, nhưng tử vong vẫn có thể là kết quả của các biến chứng của điều trị.
Những điểm chính
Khoảng một nửa số bệnh nhân có pemphigus thông thường chỉ có tổn thương miệng.
Sử dụng các dấu hiệu Nikolsky và Asboe-Hansen để phân biệt trên lâm sàng pemphigus thông thường với các bệnh da bọng nước khác.
Chẩn đoán xác định bằng sinh thiết da để xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang.
Điều trị bằng corticosteroid toàn thân, có hoặc không có các liệu pháp ức chế miễn dịch khác (ví dụ: rituximab), globulin miễn dịch theo đường tĩnh mạch hoặc thay huyết tương.