Необходимость в лечении аритмий зависит от симптомов и степени тяжести аритмии. Лечение направлено на причины заболевания. При необходимости проводится прямая антиаритмическая терапия, что включает антиаритмические препараты, кардиоверсию-дефибрилляцию, имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД), кардиостимуляторы (и особую форму стимуляции – ресинхронизирующую кардиальную терапию), катетерную абляцию, хирургическое вмешательство или их комбинацию.
Кардиостимуляторы детектируют электрические события и генерируют, когда это необходимо, электрические импульсы для стимуляции миокарда. При имплантации электродов для постоянной электрокардиостимуляции сердца используется трансвенозный доступ или торакотомия, электроды для временной кардиостимуляции могут прикрепляться на передней грудной стенке. В имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) также включена и функциональность кардиостимулятора.
Снято на базе и при содействии the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network (директор Charles Bortle, EdD).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Снято на базе и при содействии the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network (директор Charles Bortle, EdD).
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Показания к имплантации электрокардиостимулятора
Показания к имплантации электрокардиостимулятора многочисленны (см. таблицу), но, как правило, включают брадикардию с наличием симптомов или атриовентрикулярную (АВ) блокаду высокой степени. Некоторые тахиаритмии могут быть купированы учащающей стимуляцией, когда наносятся короткие последовательности стимулов с частотой, превышающей частоту тахикардии. Однако при желудочковых тахиаритмиях предпочтительно использовать устройства, которые могут осуществлять и электрокардиостимуляцию и дефибрилляцию (имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы).
Типы кардиостимуляторов
Типы кардиостимуляторов обозначаются 3-5 буквами (см. таблицу Коды кардиостимулятора), которые указывают на следующее: стимуляция какой полости сердца проводится, в какой полости регистрируется собственная активность, тип ответа кардиостимулятора на собственный сигнал сердца (ингибитор или триггер ритма), может ли он увеличить частоту сердечных сокращений во время тренировки (скорости модуляции) и является ли стимуляция мультилокальной (оба предсердия, оба желудочка или более чем одна стимуляция в одной полости). Например, VVIR-кардиостимулятор стимулирует только желудочек сердца (V), детектирует события только в желудочке (V), ингибируется при распознавании собственных электрических событий (I) и может увеличивать ЧСС во время физической нагрузки (R).
VVI- и DDD-кардиостимуляторы используются чаще всего. Они позволяют значительно повысить выживаемость. По сравнению с VVI-кардиостимуляторами, физиологичные кардиостимуляторы (AAI, DDD, VDD) снижают риск развития фибрилляции предсердий (ФП) и сердечной недостаточности и повышают качество жизни.
К преимуществам дизайна современных кардиостимуляторов относятся экономичность батареи, специальные кортикостероидные покрытия на электродах, позволяющие снизить пороги стимуляции, что значительно повышает срок службы кардиостимулятора. Функция переключения (Mode switching) позволяет автоматически переключать режим кардиостимуляции в ответ на детектируемые события (переключение режима DDDR в режим VVIR во время фибрилляции предсердий). В последнее время внедрены безэлектродные желудочковые кардиостимуляторы, состоящие из комбинированного генератора импульсов и электрода, полностью расположенные в правом желудочке. Их устанавливают трансвенозно с помощью специально разработанных систем доставки и закрепляют в правом желудочке с помощью винтов или зубцов. Используемые в настоящее время безэлектродные кардиостимуляторы составляют около 1 мл в размере, весят 2 грамма и имеют режимы VVI или VVIR.
Осложнения от использования электрокардиостимулятора
Неисправность кардиостимулятора может возникать при
Гипердетекции
Гиподетекции
невозможность проведения
невозможность захвата
Стимуляции с патологической частотой
Отдельно выделяют пейсмекерные тахикардии, являющиеся самым частым осложнением двухкамерной стимуляции сердца. Частотно-адаптивные кардиостимуляторы могут повышать частоту стимуляции в ответ на вибрации, мышечную активность либо повышать силу тока при воздействии магнитных полей во время проведения магнитно-резонансной томографии. При пейсмекерной тахикардии нормально функционирующий двухкамерный кардиостимулятор улавливает желудочковый преждевременный или стимулированный импульс, передаваемый в предсердие (т.е., через AВ-узел или добавочный ретроградный проводящий путь), что вызывает стимуляцию желудочков в быстром повторяющемся цикле.
Дополнительные осложнения, связанные с нормальным функционированием устройств, включают в себя перекрестное ингибирование, при котором во время стимуляции предсердий импульс через желудочковый канал двухкамерного кардиостимулятора приводит к торможению стимуляции желудочков, и синдром кардиостимулятора, при котором нарушается АВ синхронизация, вызывая недостаточность наполнения желудочков и проявляясь церебральными (например, головокружение), шейными (например, пульсация шейных вен) или дыхательными (например, одышка) симптомами. Лечение ЭКС-синдрома предполагает восстановление AV-синхронности при помощи предсердной кардиостимуляции (AAI), одноканальной желудочковой стимуляции с фиксацией активности предсердия (VDD) или двухкамерной кардиостимуляции (DDD).
Экологические помехи возникают от электромагнитных источников, таких как хирургическая электрокоагуляция и МРТ, хотя МРТ может быть безопасна при условии, что кардиостимулятор находится вне электромагнитного поля. Сотовые телефоны и электронные устройства потенциально могут влиять на работу кардиостимулятора; не следует их постоянно держать рядом с ЭКС; однако телефоны не создают проблем, когда используются в обычном режиме для разговоров. Прохождение через стационарные металлодетекторы не вызывает нарушения работы ЭКС при условии, что пациенты рядом с ними долго не задерживаются.
