Mesotelioma

Com maior frequência, os pacientes desenvolvem dispneia e dor torácica não pleurítica. Os sintomas constitucionais são incomuns na vigência das manifestações clínicas iniciais. A invasão da parede torácica e de outras estruturas adjacentes pode provocar dor intensa, rouquidão, disfagia, síndrome de Horner, plexopatia braquial ou ascite.

• Radiografia de tórax

• Citologia do líquido pleural ou biópsia pleural

• Às vezes, toracoscopia guiada por vídeo ou toracotomia

• Estadiamento com TC do tórax, mediastinoscopia e ressonância magnética (RM) ou, às vezes, com tomografia com emissão de pósitrons (positron emission tomography [PET]) e broncoscopia

A forma pleural do mesotelioma, que representa > 90% de todos os casos (os outros 10% incluem mesoteliomas pericárdicos e peritoneais), manifesta-se na radiografia por espessamento pleural difuso uni ou bilateral, que parece encerrar os pulmões, provocando, habitualmente, o velamento dos ângulos costofrênicos. Evidenciam-se derrames pleurais em 95% dos casos, sendo, classicamente, unilaterais, hemorrágicos e extensos. O diagnóstico baseia-se na citologia do líquido pleural ou na biópsia pleural. O aumento nos níveis de hialuronidase no líquido pleural é sugestivo, mas não diagnóstico, de mesotelioma.

Se o diagnóstico é incerto após esses procedimentos, efetua-se biópsia por cirurgia com toracoscopia guiada por CTAV ou toracotomia. As proteínas solúveis relacionadas com a mesotelina, liberadas no soro por células mesoteliais, estão sendo estudadas como possíveis marcadores tumorais para detecção e monitoramento da doença, mas a taxa de falso-positivos pode limitar sua eficácia.

Mesotelioma pleural

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Com a permissão do editor. From Huggins J, Sahn S. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Editado por J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Efetuam-se estadiamento com TC do tórax, mediastinoscopia e RM. A sensibilidade e especificidade da RM e TC são comparáveis, embora a RM seja útil para determinar a extensão do tumor na parede torácica, diafragma, estruturas mediastinais, medula e medula espinal. A tomografia com emissão de pósitrons (PET, positron emission tomography) pode ter melhor sensibilidade e especificidade para a distinção entre espessamento pleural benigno e maligno. A broncoscopia exclui doenças malignas endobrônquicas coexistentes.

Atualmente não há diretrizes para monitoramento à procura de mesotelioma em pessoas expostas ao asbesto. Biomarcadores séricos estão surgindo como uma potencial modalidade para diagnosticar e monitorar pacientes, mas são necessárias análises adicionais para validar seu uso na prática clínica (1).

O mesotelioma continua sendo um câncer incurável e a sobrevida a longo prazo é rara. Pode-se considerar a cirurgia de remoção da pleura, do pulmão ipsilateral, do nervo frênico, do hemidiafragma e do pericárdio, combinada com quimioterapia ou radioterapia, embora isso não modifique substancialmente o prognóstico ou o tempo de sobrevida. Nenhum tratamento prolonga substancialmente a sobrevida. A taxa média de sobrevida a partir do momento do diagnóstico é 9 a 12 meses, dependendo da localização e do tipo de célula. O estágio imaginológico e histopatológico fornece a informação prognóstica mais forte (1). Pacientes com prognóstico pior são caracterizados por

• Idade > 75 anos no momento do diagnóstico

• Estado de baixo desempenho

• Nível da desidrogenase láctica (LDH) > 500 U/L (> 8,4 microkat/L)

• Contagem de plaquetas > 400.000/microL (> 400 × 10⁹/L)

• Dor torácica

• Histologia não epitelial

• Cuidados de suporte

• Pleurodese ou pleurectomia para derrames pleurais e alívio da dispneia

• Analgesia com opioides e, às vezes, radioterapia

• Quimioterapia para redução do tumor e alívio dos sintomas

• Inscrição em ensaios clínicos de terapias experimentais

O foco principal do tratamento é sintomático, visando o alívio da dor e da dispneia.

Levando-se em consideração a natureza difusa da doença, a radioterapia é geralmente inadequada, exceto como ferramenta para tratar a dor localizada e as metástases no trato criado por punções com agulha. Deve ser evitada no tratamento da dor de raiz nervosa.

Para ajudar a reduzir a dispneia provocada por derrames pleurais, pode-se utilizar a pleurodese ou a pleurectomia.

A analgesia adequada é difícil, mas é importante obtê-la. Habitualmente, utilizam-se opioides, administrados por catéteres transcutâneos ou epidurais de demora.

Como as taxas de morbidade e mortalidade são elevadas na pneumonectomia extrapleural, pleurectomia e decorticação são cada vez mais utilizadas se todo o tumor macroscopicamente visível estiver limitado a um hemitórax e puder ser removido. Mas ressecção completa geralmente não é viável, caso em que o acréscimo de quimioterapia e radioterapia prolonga a sobrevida (1).

Tratamentos conservadores incluem quimioterapia combinada (p. ex., com pemetrexede e um composto de platina) e radioterapia. A quimioterapia pode aliviar os sintomas na maioria dos casos e, algumas vezes, diminui o tamanho do tumor. Quimioterapia combinada com pemetrexede e cisplatina prolongou a sobrevida em 3 meses em comparação com cisplatina isolada (2). Nesse estudo, o acréscimo de ácido fólico e suplementação de vitamina B12 reduziu a toxicidade. Ensaios clínicos demonstraram que a adição de bevacizumabe ao pemetrexede e à cisplatina prolonga a sobrevida (3), bem como a adição de nintedanibe à cisplatina e ao pemetrexede (4). O inibidor da tirosina quinase cediranibe demonstrou ser promissor em ensaios clínicos como um fármaco de segunda linha (5, 6). Imunoterapia com antimetotelina também mostrou ser promissora e atualmente está sendo investigada em combinação com o tratamento padrão com cisplatina-pemetrexede (7).

Tratamentos sob investigação incluem vacinação imunoterapêutica, viroterapia oncolítica, terapia gênica, terapia fotodinâmica e quimioterapia intrapleural hipertérmica.