Psoríase

Corticoides são normalmente usados de forma tópica, mas podem ser injetados em lesões pequenas ou recalcitrantes. (ATENÇÃO: corticoides sistêmicos podem desencadear exacerbações ou desenvolvimento de psoríase pustulosa e não devem ser utilizados para tratar psoríase.) Deve-se usar corticoides tópicos duas vezes ao dia. Os corticoides são mais eficazes quando usados à noite em coberturas oclusivas com polietileno ou incorporados a uma fita adesiva; em creme são usados sem oclusão durante o dia. A potência do corticoide é selecionada de acordo com a extensão da doença.

Quando há melhora, devem ser aplicados com menos frequência ou de menor potência, para minimizar a atrofia local, a formação de estrias e as telangiectasias. Idealmente, após 3 semanas, hidratante, análogo da vitamina D3 ou inibidor da calcineurina deve ser substituído pelo corticoide por 1 a 2 semanas (como um intervalo de descanso); essa substituição limita a dosagem de corticoide, reduz o risco de efeitos adversos do corticoide tópico (p. ex., atrofia da pele, telangiectasias, hematoma fácil e estrias) e previne a taquifilaxia (diminuição da resposta a um agente depois de dosagem sucessiva). O uso de corticoides tópicos é dispendioso, pois uma grande quantidade (cerca de 1 oz ou 30 g) é necessária para cobrir o corpo todo. Aplicados por longo período em grandes áreas do corpo, podem causar efeitos sistêmicos e exacerbar a psoríase. Em pequenas lesões espessas, localizadas ou recalcitrantes, corticoides de alta potência são usados com curativos oclusivos ou flurandrenolida em fita adesiva, permanecendo durante a noite e trocados de manhã, são eficazes. A recidiva após suspensão do corticoide tópico é geralmente mais rápida do que com outros agentes.

Os análogos da vitamina D3 (p. ex., calcipotriol [calcipotriene], calcitriol) são análogos da vitamina D tópicos que induzem a proliferação e diferenciação de queratinócitos normais; eles podem ser usados isoladamente ou em combinação com corticoides tópicos. Alguns dermatologistas recomendam aplicar calcipotriol durante a semana e corticoides no fim de semana.

Inibidores da calcineurina (p. ex., tacrolimo e pimecrolimo) disponíveis na apresentação tópica e são geralmente bem tolerados. Não são tão efetivos como os corticoides, mas podem evitar as complicações destes ao tratar lesões localizadas na face e áreas intertriginosas. Não está claro se eles aumentam o risco de linfoma e câncer de pele.

O tazaroteno é um retinoide tópico. É menos efetivo que os corticoides como monoterapia, mas é útil como adjuvante.

Outros tratamentos tópicos adjuvantes incluem emolientes, ácido salicílico, coaltar e antralina.

Os emolientes incluem cremes, pomadas, vaselina, parafina e até óleos vegetais hidrogenados (óleos de cozinha). Reduzem a descamação e são mais eficazes quando aplicados duas vezes ao dia e imediatamente após o banho. As lesões podem parecer avermelhadas quando a descamação diminui ou se tornam mais transparentes. Os emolientes são seguros e devem ser usados sempre que a psoríase em placas for leve a moderada.

Ácido salicílico é um queratolítico que amolece as escamas, facilita sua remoção e aumenta a absorção de outros agentes tópicos. É especialmente indicado no tratamento do couro cabeludo, pois nessa região as escamas são mais espessas.

Pomadas, soluções ou preparações de coaltar são anti-inflamatórios e diminuem a hiperproliferação de queratinócitos por um mecanismo desconhecido. Pomadas ou soluções são tipicamente aplicadas à noite e removidos pela manhã. Produtos de coaltar podem se usados em combinação com corticoides tópicos ou com exposição à luz UVB natural ou artificial de espectro amplo (280 a 320 nm) em incrementos lentamente progressivos (regime de Goeckerman). Xampus devem ser deixados agir por 5 a 10 minutos e em seguida enxaguados.

A antralina é um agente antiproliferativo e anti-inflamatório tópico. Seu mecanismo de ação é desconhecido. A dose eficaz é creme ou pomada a 0,1%, aumentando para 1%, dependendo da tolerância. É irritante e deve ser usada com cautela em áreas intertriginosas; ela também causa manchas. Para não causar irritação ou tingimento, deve-se removê-la após 20 a 30 minutos da aplicação. É evitada qualquer desvantagem da antralina utilizando-se uma preparação encapsulada com lipossomos.

A foterapia UV é usada em pacientes com psoríase extensa. O mecanismo de ação é desconhecido, embora a UVB reduza a síntese do DNA e possa induzir discreta imunossupressão sistêmica. No psoraleno mais ultravioleta A (PUVA), o metoxipsoraleno oral, um fotossensibilizante, é seguido por exposição à luz UVA de onda longa (330 a 360 nm). O PUVA tem efeito antiproliferativo além de auxiliar na normalização da diferenciação do queratinócito. As doses da luz são baixas no início e aumentam conforme tolerado. Queimaduras graves podem ocorrer se a dose do fármaco ou de UVA for muito alta.

Embora o tratamento provoque menos sujeira que o tópico e possa produzir remissões que duram diversos meses, os tratamentos repetidos aumentam a incidência de câncer de pele e melanoma induzidos por UV. Utiliza-se menos UV quando em conjunto com retinoides orais (o chamado regime re-PUVA). Luz UVB de banda estreita (311 a 312 nm), que é utilizada sem psoralenos tem uma eficácia similar ao PUVA. Terapia com excimer laser é um tipo de fototerapia utilizando um laser de 308 nm direcionado para placas psoriáticas focais.

O tratamento com metotrexato por via oral é eficaz nos casos de psoríase incapacitante grave, especialmente artrite psoriática grave, eritrodermia psoriática ou psoríase pustulosa disseminada não responsiva a agentes tópicos, fototerapia com UV (UVB de banda estreita) ou ao tratamento com PUVA. O metotrexato parece interferir na rápida proliferação das células epidérmicas. É necessário monitorar as funções hepáticas, renais e hematológicas. Os regimes de dosagens são variáveis, dessa forma somente médicos com experiência em seu manejo devem indicar a terapia com metotrexato.

Pode-se usar ciclosporina para psoríase grave. Deve ser limitada a tratamentos por alguns meses (raramente até 1 ano) e alternada com outros tratamentos. Seus efeitos a longo prazo nos rins e sistema imunitário limitam seu uso.

Micofenolato de mofetil pode ser uma alternativa para pacientes que não respondem ao metotrexato ou à ciclosporina ou aqueles que desenvolvem toxicidade pelos fármacos acima.

Outros imunossupressores (p. ex., hidroxiureia, 6-tioguanina) têm estreita margem de segurança e são reservados para psoríase grave e recalcitrante.

Retinoides sistêmicos (p. ex., acitretina, isotretinoína) são eficazes em casos graves e recalcitrantes de psoríase vulgar, psoríase pustulosa (na qual a isotretinoína é preferida) e psoríase palmoplantar hiperqueratótica. Pelo potencial teratogênico e tempo prolongado em que a acitretina permanece no corpo, a mulher não pode engravidar e deve ser orientada para evitar a gestação nos 2 anos subsequentes ao término do tratamento. A restrição à gestação também se aplica à isotretinoína, mas o agente não permanece no corpo além de 1 mês. O tratamento por longo período pode causar hiperostose óssea idiopática difusa (HOID).

Agentes imunomoduladores (biológicos —ver Imunoterapêuticos) incluem inibidores do fator de necrose tumoral (FNT)-alfa [etanercepte, adalimumabe, infliximabe, certolizumabe (que não atravessa a placenta)]. Os inibidores do FNT-alfa proporcionam uma longa remissão da psoríase, mas seu perfil de segurança ainda é estudado. Efalizumabe não mais está disponível nos Estados Unidos devido ao maior risco de leucoencefalopatia multifocal progressiva. Ustekinumabe, um anticorpo monoclonal humano que tem por alvo a IL-12 e IL-23, pode ser utilizado para a psoríase moderada a grave. Os inibidores da IL-23 são tildacizumabe, risancizumabe e guselkumabe. Inibidores da IL-17 (secuquinumabe e ixequizumabe) são os agentes biológicos mais recentes disponíveis para psoríase moderada a grave. Tofacitinibe (um inibidor da Janus quinase) está disponível para pacientes com artrite psoriática; entretanto, não está aprovado para uso na psoríase limitada à pele. Apremilaste (inibidor da fosfodiesterase 4) é o único fármaco oral disponível para psoríase; mas os dados iniciais pós-venda sugerem que não é tão eficaz quanto os inibidores de FNT-alfa. Há vários novos fármacos em desenvolvimento para o tratamento da psoríase com um inibidor da IL-36 para a psoríase pustular generalizada (ver também fármacos em desenvolvimento da National Psoriasis Foundation).

A escolha de agentes específicos e combinações requer estreita cooperação do paciente, sempre pensando nos efeitos inconvenientes dos tratamentos. Não há uma única combinação ideal ou sequência de agentes, mas o tratamento deverá ser o mais simples possível. A monoterapia é preferida, mas geralmente a terapia combinada é usual. O tratamento de primeira linha para psoríase é feito com corticoides e análogos da vitamina D3, ambos tópicos (em monoterapia ou associados).

A terapêutica rotatória se refere à substituição de um tipo de tratamento por outro após 1 a 2 anos, com finalidade de reduzir efeitos adversos pelo uso crônico e evitar a resistência da doença. A terapia sequencial refere-se à utilização inicial de agentes potentes (p. ex., ciclosporina) para ganhar controle rapidamente, seguidos pelo uso de agentes com melhor perfil de segurança. Agentes imunomoduladores alcançam mais frequentemente a depuração total ou quase total das lesões em relação ao metotrexato ou UVB de banda estreita.

A psoríase leve em placas pode ser tratada com emolientes, queratolíticos, alcatrão, corticoides tópicos, análogos de vitamina D3, somente antralina ou combinados. Exposição moderada à luz solar é benéfica, mas queimaduras solares podem causar exacerbações.

A psoríase moderada a grave em placas é tratada com agentes tópicos, fototerapia ou fármacos sistêmicas. Os imunossupressores são indicados para obter um controle rápido a curto prazo (p. ex., ao suspender outro tratamento) e para casos mais graves da doença. Agentes imunomoduladores são usados em casos moderados ou graves que não respondem a outros tratamentos.

As placas do couro cabeludo são notoriamente difíceis de tratar devido à resistência ao tratamento sistêmico e porque os cabelos impedem a aplicação de agentes tópicos e a remoção de escamas, protegendo a pele em relação à luz UV. Uma suspensão de ácido salicílico a 10% em óleo mineral pode ser friccionada no couro cabeludo, à noite, manualmente ou com escova de dentes, recobrindo-se com uma touca de banho (para aumentar a penetração e evitar sujeira); pela manhã, recomenda-se uma boa lavagem com xampu de alcatrão ou outro tipo de xampu. Mais aceitáveis cosmeticamente são as soluções de corticoides, que podem ser aplicadas durante o dia. Esses tratamentos são contínuos até se obter o efeito desejado.

Nos casos de placas resistentes na pele ou no couro cabeludo, são indicadas infiltrações intralesionais de suspensão de acetonida de triancinolona diluída em soro fisiológico a 2,5 ou 5 mg/mL, dependendo do tamanho e da gravidade da lesão. Essas aplicações podem causar atrofia local, que regride com o tempo.

Tratamentos especiais para os subtipos da psoríase são descritos acima.

Na artrite psoriática, o tratamento sistêmico é importante para prevenir a destruição das articulações; metotrexato ou um inibidor do FNT-alfa podem ser eficazes.