A necessidade de tratamento das arritmias depende dos sintomas e da gravidade da arritmia. O tratamento é direcionado às causas. Se necessário, utiliza-se terapia antiarrítmica direta, incluindo fármacos antiarrítmicos, cardioversão-desfibrilação, cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs), marca-passos (e uma forma especial de estimulação, terapia de ressincronização cardíaca), ablação com catéter, cirurgia ou uma combinação desses procedimentos.
Os marca-passos detectam eventos elétricos e respondem, quando necessário, com a liberação de estímulos elétricos ao coração. Derivações permanentes de marca-passo são implantadas através de toracotomia ou IV mas é possível implantar algumas derivações temporárias de marca-passo, em caráter de emergência, na parede torácica. A funcionalidade dos marcapassos também está incluída nos cardioversores desfibriladores implantáveis (CDIs).
Filmed on location and with the assistance of the Einstein Center for Clinical Competence, Einstein Healthcare Network, Charles Bortle, EdD, Director.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
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© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
Indicações para colocação de marca-passo
Há inúmeras indicações de implante de marca-passo (ver tabela), mas geralmente as principais são bradicardia sintomática ou bloqueio atrioventricular (bloqueio AV) de alto grau. Algumas taquiarritmias podem ser interrompidas por sobre-estimulação (overdrive pacing), com um breve período de estimulação artificial a uma frequência mais elevada, reduzindo em seguida à frequência desejada. Todavia, as TV são mais bem tratadas com dispositivos que podem fazer a cardioversão e a desfibrilação, assim como a estimulação artificial (CDI).
Tipos de marca-passos cardíacos
Os tipos de marca-passos são designados por 3 a 5 letras (ver tabela Códigos dos marca-passos), representando quais câmaras cardíacas são estimuladas; quais câmaras são monitoradas, como o marca-passo responde ao evento detectado (inibe ou dispara o estímulo), se pode aumentar a frequência cardíaca durante o esforço (modulado pela frequência) e se o estímulo artificial é feito em vários locais (nos dois átrios, nos dois ventrículos ou em mais de uma derivação de estímulo em uma única câmara). Por exemplo, um marca-passo VVIR estimula (V) e detecta (V) os eventos no ventrículo, inibe a estimulação em resposta ao evento detectado (I) e pode elevar sua frequência em resposta durante o esforço (R).
Marca-passos VVI e DDD são os dispositivos mais comumente utilizados. Eles oferecem benefícios de sobrevida equivalentes. Em comparação com marca-passos VVI, marca-passos fisiológicos (AAI, DDD, VDD) parecem reduzir o risco de fibrilação atrial (FA) e insuficiência cardíaca e melhoram ligeiramente a qualidade de vida.
Avanços na estrutura do marca-passo incluem circuito de baixa energia, novos tipos de baterias e derivações recobertas por corticoide (o que reduz o limiar de estimulação), aumentando a longevidade do marca-passo. O modo de permuta refere-se à alteração automática no modo de estimulação artificial em resposta aos eventos detectados (p. ex., de DDDR para VVIR durante a fibrilação atrial). Marca-passos ventriculares sem eletrodos, que consistem em um gerador de impulso combinado a um eletrodo totalmente contido no ventrículo direito, foram recentemente introduzidos. São colocados de forma transvenosa utilizando sistemas de entrega especialmente projetados e são retidos no ventrículo direito por parafusos ou dentes. Marca-passos sem eletrodo atualmente em uso têm tamanho de cerca de 1 mL, peso de 2 gramas e são de configuração VVI ou VVIR.
Complicações do uso de marca-passo
Marca-passos podem funcionar mal por
Eventos de superdetecção
Eventos de subdetecção
Falha de estimulação
Falha de captação
Estimulação em uma frequência anormal
As taquicardias constituem complicação especialmente comum. Marca-passos modulados por frequência podem aumentar os estímulos em resposta à vibração, atividade muscular ou voltagem induzida por campos magnéticos durante a RM. Na taquicardia mediada por marca-passo, um marca-passo de dupla câmara, com função normal, detecta uma extrassístole ventricular ou batimento estimulado artificialmente e transmitido ao átrio (isto é, através do nó AV ou via acessória com condução retrógrada), o que deflagra a estimulação ventricular em um ciclo rápido e repetitivo.
As complicações adicionais associadas a dispositivos com função normal incluem a inibição por comunicação cruzada (crosstalk), em que a detecção de um estímulo artificial atrial pelo canal ventricular de um marca-passo de dupla câmara conduz à inibição da estimulação artificial ventricular, e a síndrome do marca-passo, em que a assincronia AV, induzida por estimulação artificial ventricular, acarreta sintomas cerebrais vagos e flutuantes (p. ex., atordoamento), cervicais (pulsações no pescoço) ou respiratórios (p. ex., dispneia). A síndrome do marca-passo é tratada com a restauração da sincronia AV por marca-passo atrial (AAI), marca-passo com uma derivação ventricular e sensing atrial (VDD) ou, com mais frequência, estimulação das duas câmaras (DDD).
A interferência ambiental vem de forças eletromagnéticas, como eletrocautério cirúrgico e RM, embora a RM possa ser segura quando o gerador do marca-passo e as derivações não se encontram dentro do imã. Telefones celulares e dispositivos eletrônicos de segurança são uma potencial fonte de interferência; celulares não devem ser colocados perto do dispositivo, mas não são um problema quando utilizados normalmente para falar. A passagem através de detectores de metais não provoca disfunção do marca-passo, desde que o paciente não se demore.
