Revascularização para síndromes coronarianas agudas

A reperfusão imediata não é tão urgente em pacientes com infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IMSST) sem complicações (nos quais uma artéria relacionada ao infarto, completamente obstruída na apresentação, é pouco comum) ou em pacientes com angina instável que respondem à terapêutica medicamentosa. Tais pacientes tipicamente se submetem a angiografia nas primeiras 24 a 48 horas de internação a fim de identificar lesões coronarianas que requeiram ICP ou CRM.

Uma abordagem não intervencionista e a escolha do tratamento clínico são utilizados para pacientes nos quais a angiografia demonstra

• Apenas uma pequena área do miocárdio em risco

• Morfologia da lesão não passível de ICP

• Doença anatomicamente insignificante (< 50% de estenose coronária)

• Acometimento significativo do tronco da coronária esquerda em pacientes que são candidatos à revascularização do miocárdio

Além disso, angiografia ou ICP devem ser adiadas em favor do tratamento médico para os pacientes em alto risco de morbidez ou mortalidade relacionadas ao procedimento.

Em contrapartida, os pacientes com dor torácica apesar de máxima terapêutica medicamentosa, ou com complicações (p. ex., marcadores cardíacos acentuadamente elevados, presença de choque cardiogênico, regurgitação mitral aguda, CIV arritmias instáveis) devem seguir diretamente para o laboratório de cateterismo cardíaco para identificação de lesões coronarianas que requeiram ICP ou cirurgia de revascularização do miocárdio.

Assim como nos pacientes com angina estável, historicamente a CRM tem sido preferível à ICP para os pacientes com doença do tronco da coronária esquerda ou equivalente (embora os dados que respaldam essa prática estejam mudando) e para os pacientes com disfunção de ventrículo esquerdo ou diabetes mellitus. A cirurgia de revascularização do miocárdio deve também ser considerada quando a ICP não obtém sucesso, não pode ser utilizada (p. ex., em lesões que sejam extensas ou próximas a pontos de bifurcação), ou causa dissecção aguda da artéria coronariana.

Os fibrinolíticos não são indicados para angina instável ou IMSST. Os riscos excedem os potenciais benefícios.

A ICP de emergência é o tratamento preferível para o infarto do miocárdio com elevação do segmento ST (IMCST) quando disponível em tempo hábil (tempo transcorrido da porta até à inflação do balão < 90 minutos) por um cirurgião experiente (1). Indicações para ICP de urgência posteriormente durante IMCST são instabilidade hemodinâmica, arritmias malignas que requeiram estimulação transvenosa ou cardioversão repetida, e > 75 anos de idade. Caso as lesões necessitem de cirurgia de revascularização do miocárdio, a taxa de mortalidade é de cerca de 4 a 12%, e de 20 a 43% de morbidez.

Se for provável um atraso significativo na disponibilidade da ICP, deve-se fazer trombólise para os pacientes com IMCST que preencham os critérios (ver tabela Tratamento fibrinolítico para IMCST). A reperfusão com o uso de fibrinolíticos é mais eficiente se estes forem administrados nos primeiros minutos ou horas depois do começo do infarto do miocárdio. Quanto mais cedo os fibrinolíticos começarem a agir, melhor. O objetivo é que o tempo de entrada até a aplicação da injeção seja de 30 a 60 minutos. O benefício é maior dentro de 3 horas, mas os fármacos podem surtir efeito até em 12 horas. Usados com ácido acetilsalicílico, os fibrinolíticos reduzem a taxa de mortalidade hospitalar em 30 a 50% e melhoram a função ventricular. O uso pré-hospitalar dos fibrinolíticos por paramédicos treinados pode reduzir significativamente o tempo do tratamento e deve ser considerado em situações nas quais não é possível a ICP dentro de 90 minutos, particularmente nos pacientes que começam a apresentar sintomas no período de 3 horas.

Apesar disso, a maioria dos pacientes submetidos à trombólise, por fim, necessita de transferência para uma unidade com capacidade para realizar ICP, para angiografia e ICP eletivas, se necessárias, antes da alta hospitalar. A ICP deve ser considerada após utilização de fibrinolíticos, caso a dor torácica ou a elevação do segmento ST persistam por ≥ 60 minutos após início do uso de fibrinolíticos, ou se a dor e a elevação do segmento ST tornarem a ocorrer, mas somente se ICP puder ser iniciada em < 90 minutos após início da recorrência. Se a ICP não estiver disponível, os fibrinolíticos podem ser repetidos.

As características e a seleção das fármacos fibrinolíticos foram discutidas anteriormente neste capítulo.