慢性腎臓病

クレアチニンおよび尿素の血漿中濃度（糸球体濾過に高度に依存）は，GFRが低下するにつれて双曲線的に上昇する。これらの変化は早期にはごく軽微である。GFRが15mL/min/1.73m²（正常値は90mL/min/1.73m²以上）未満まで低下すると，クレアチニンおよび尿素の濃度が高くなり，通常は全身症状を伴うようになる（尿毒症）。尿素およびクレアチニンは，尿毒症症状に対する重大な寄与因子ではなく，尿毒症症状を引き起こす他の多くの物質（十分に解明されていないものもある）に対するマーカーである。

GFRが低下しても，尿中のナトリウム排泄率の上昇と口渇に対する正常な反応によって，ナトリウムと水のバランスは良好に維持される。したがって，血漿ナトリウム濃度は典型的には正常となり，食事からの塩分または水分の摂取量が極めて制限されているか過剰でない限り，循環血液量増加はまれである。ナトリウムと水の過剰により心不全を来すことがあり，特に心予備能が低下した患者で可能性が高くなる。

分泌が主に遠位ネフロンでの分泌を介して制御されている物質（例，カリウム）では，通常は腎臓の適応により，腎不全が進行するまで，または食事によるカリウム摂取量が過剰になるまで，血漿中濃度が正常に維持される。腎不全がそれほど進行していない患者では，カリウム保持性利尿薬，アンジオテンシン変換酵素阻害薬，β遮断薬，，シクロスポリン，タクロリムス，トリメトプリム/スルファメトキサゾール，ペンタミジン，またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬により，血漿カリウム濃度が上昇することがある。

カルシウム，リン，副甲状腺ホルモン（PTH），およびビタミンD代謝の異常のほか，腎性骨異栄養症が起こる可能性もある。腎臓でのカルシトリオール（活性型ビタミンDであるホルモンの1,25(OH)₂D）の産生低下は低カルシウム血症に寄与する。腎臓でリン排泄が低下する結果，高リン血症を来す。続発性副甲状腺機能亢進症はよくみられ，腎不全患者でカルシウムまたはリン濃度に異常がみられる前に発症することもある。このため，中等度のCKD患者のPTHのモニタリングは，高リン血症の発生前でも推奨されている。

腎性骨異栄養症（副甲状腺機能亢進症，カルシトリオール欠乏症，血清リン値上昇，血清カルシウム低値または正常によってもたらされる骨石灰化の異常）は通常，副甲状腺機能亢進症性骨疾患（線維性骨炎）に起因する骨代謝回転亢進の形態をとるが，無形成骨症（副甲状腺機能抑制の増強を伴う）または骨軟化症に起因する骨代謝回転の低下も関与しうる。カルシトリオール欠乏症は，骨減少症または骨軟化症の原因となる可能性がある。

中等度の代謝性アシドーシス（血漿重炭酸濃度15～20mmol/L）が特徴である。アシドーシスによって，タンパク質の異化に起因する筋萎縮と骨による酸の緩衝に起因する骨量減少が生じ，腎疾患の進行が加速する。

中等度のCLDと進行したCKD（ステージ3以上）では貧血が特徴的である。CKDの貧血は正色素性正球性であり，Hctは20～30％である（多発性嚢胞腎患者では35～40％）。通常は機能腎の重量低下に起因するエリスロポエチン産生の不足が原因である（ see page 赤血球産生低下の概要）。その他の原因としては，鉄，葉酸，およびビタミンB12の欠乏などがある。

CKDのステージ分類はその重症度を定量化する1つの方法である。CKDはこれまで5ステージに分類されている。

• ステージ1：GFR正常（90mL/min/1.73m²以上）かつ，持続性アルブミン尿または既知の構造的もしくは遺伝性腎疾患

• ステージ2：GFR 60～89mL/min/1.73m²

• ステージ3a：GFR 45～59mL/min/1.73m²

• ステージ3b：GFR 30～44mL/min/1.73m²

• ステージ4：GFR 15～29mL/min/1.73m²

• ステージ5：GFR 15mL/min/1.73m²未満

CKDにおけるGFR（mL/min/1.73m²）は次のCKD-EPI（Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration）のクレアチニン式で算出できる(1)：141 ×（血清クレアチニン）^-1.209× 0.993 ^age。患者が女性の場合は得られた数値に1.018を乗じ，アフリカ系アメリカ人の場合は1.159を乗じる。女性のアフリカ系アメリカ人の場合は1.018 × 1.159（1.1799）を乗じる。その代わりとして，血清および尿中クレアチニンの測定値を用いる式による蓄尿（ほとんどの場合24時間）によるクレアチニンクリアランスからGFRを推定することも可能である；この式はGFRを10～20％大きく見積もる傾向がある。これは，血清クレアチニンの評価が正確ではない可能性がある場合（例，あまり動かない患者，極めて肥満した患者，極めてやせた患者）に用いられる。血清シスタチンCは内因性GFRの代替マーカーであり，血清クレアチニン値に影響を及ぼす腎以外の因子（例，筋肉量が極めて多いまたは少ない，外因性クレアチン摂取，切断または神経筋疾患，高タンパク食または専ら植物由来の食事）を有する患者において確認検査として用いられる。GFRはCKD-EPIのシスタチンC式を用いて計算される(2)。

CKD-EPI式は，MDRD（Modification of Diet in Renal Disease）式やCockcroft-Gault式よりも正確であり，特にGFR値がほぼ正常な患者での精度が高い。CKD-EPI式は他の計算式と比較して，慢性腎臓病の偽陽性となることが少なく，予後の予測にも優れている。

1. 1.Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al: A new equation to estimate glomerular filtration rate.Ann Intern Med 150(9):604-612, 2009.

2. 2.Stevens LA, Coresh J, Schmid CH, et al: Estimating GFR using serum cystatin C alone and in combination with serum creatinine: A pooled analysis of 3,418 individuals with CKD.Am J Kidney Dis  51(3):395-406, 2008.doi: 10.1053/j.ajkd.2007.11.018.

腎疾患における厳格なタンパク質制限については議論がある。しかしながら，eGFRが60mL/min/1.73m²未満でネフローゼ症候群のない患者における中等度のタンパク質制限（0.8g/kg/日）は安全であり，大半の患者が容易に耐容できる。一部の専門家は，糖尿病の患者とGFRが25mL/min/1.73m²未満で糖尿病がない患者に対して0.6g/kg/日を推奨している。尿毒症症状の多くは，タンパク質の異化と尿素の産生が減少すれば著明に軽減する。また，CKDの進行が遅くなることもある。エネルギー所要量を満たし，ケトーシスを予防するため，十分な炭水化物と脂肪を摂取させる。0.8g/kg/日未満の食事制限を処方されている患者は，栄養士が綿密なフォローアップを行うべきである。

食事制限により必要なビタミン摂取量が不足することがあるので，患者は水溶性ビタミンを含む総合ビタミン剤を摂取すべきである。ビタミンAおよびEの投与は不要である。ビタミンD2（エルゴカルシフェロール）またはD3（コレカルシフェロール）は，ルーチンには投与されず，25-OHビタミンDおよびPTHの血中濃度に基づいて使用される。

脂質異常症に対処すべきである。食習慣の改善は，高トリグリセリド血症に対して役立つ場合がある。スタチン系薬剤は高コレステロール血症に効果的である。フィブリン酸誘導体（クロフィブラート，ゲムフィブロジル）は，CKD患者の横紋筋融解症のリスクを，特にスタチン系薬剤と併用した場合に上昇させる可能性があるが，それに対してエゼチミブ（コレステロール吸収を低下させる）は比較的安全であると考えられる。高コレステロール血症の是正は，CKD患者で増大する心血管疾患のリスクを減少させることを目的とする(1)。

KDIGOによる2017年版の診療ガイドライン(1)に基づき，カルシウム，リン，PTH，25-OHビタミンDの血清中濃度とアルカリホスファターゼ活性をCKDのステージ3aからモニタリングすることが推奨される。モニタリングの頻度は，CKDの重症度，上記異常の程度，および治療的介入の頻度によって異なる。骨生検は腎性骨異栄養症の病型を決定する最も確定的な評価である。

高リン血症は以下により治療すべきである：

• リンの摂取制限

• リン吸着剤

eGFRが60mL/min/1.73m²未満の患者では，典型的には食事による摂取量を0.8～1g/日とするリン制限で十分に血清リン濃度を正常化できる。心血管リスクとの関連が報告されている高リン血症を十分にコントロールするために，リン吸着剤（カルシウム含有または非含有）の追加が必要になることがある。高カルシウム血症がある患者，無形成骨症が疑われる患者，および画像検査で血管石灰化の所見がみられた患者では，カルシウム非含有の吸着剤が望ましい。カルシウム含有の吸着剤を処方する場合，eGFRが60mL/min/1.73m²未満の患者では，食事および薬剤から摂取するカルシウム量の合計が2000mg/日を超えてはならない。

ビタミンD欠乏症は，高リン血症および高カルシウム血症がみられない限り，コレカルシフェロール（ビタミンD3）またはエルゴカルシフェロール（ビタミンD2）により治療すべきであり，血清5-OHビタミンD濃度の目標を約30～50ng/mLとする。

透析を受けていないステージ3a～5のCKD患者におけるPTHの至適な値は不明である。しかしながら，高リン血症およびビタミンD欠乏症の治療にもかかわらず，PTH濃度が進行性に上昇しているか著明に（使用したアッセイの正常上限の9倍を超えて）上昇した場合には，活性型ビタミンDアナログ（例，カルシトリオール）が推奨される。典型的な開始量はカルシトリオール0.25μg，経口，週3回であり，PTH濃度をアッセイでの正常上限の2～9倍に維持できるよう用量を調節する。PTH濃度の正常値への補正は，無形成骨症を誘発するリスクがあるため，行わない。

水分摂取制限は，血清ナトリウム濃度が135mmol/L未満であるか，心不全または重度の浮腫がある場合にのみ必要とされる。

eGFRが60mL/m/1.73m²未満で，高血圧，体液量過剰，またはタンパク尿がみられるCKD患者には，2g/日未満のナトリウム摂取制限が推奨される。

カリウム摂取制限は，血清中濃度，eGFR，食習慣，およびカリウム値を高める薬剤（例，ACE，ARB，またはカリウム保持性利尿薬）の使用に基づき個別化される。一般的に，カリウム摂取制限はeGFRが30mL/min/1.73 m²を超える場合は不要である。軽度から中等度の高カリウム血症（5.1～6mmol/L）の治療には，食事制限（代用塩の回避など），代謝性アシドーシスの是正，ならびにカリウムを低下させる利尿薬と陽イオン交換樹脂の使用が必要である。重度の高カリウム血症（6mmol/L超）には緊急治療が必要である。

代謝性アシドーシスは，血清重炭酸濃度を正常値（23～29mmol/L）にし，筋萎縮，骨量減少，およびCKDの進行を軽減または遅らせることを目的に治療すべきである。アシドーシスは，炭酸水素ナトリウムやアルカリ性食品（主に果物および野菜）など，経口摂取するアルカリ源によって是正できる。炭酸水素ナトリウムを1～2g，経口，1日2回で投与し，重炭酸濃度が約23mmol/Lに達するか，ナトリウム過剰の所見により治療継続が困難となるまで，用量を漸増する。アルカリ性食品を使用する場合は，果物および野菜にはカリウムが含まれるため，血清カリウム値をモニタリングする。

貧血は，中等度のCKDと進行したCKD（ステージ3以上）でよくみられる合併症であり，10g/dL未満の場合は遺伝子組換えヒトエリスロポエチン（例，エポエチン アルファ）などの赤血球造血刺激因子製剤（ESA）で治療する。脳卒中，血栓症，死亡など，心血管系合併症のリスクがあるため，この種の薬剤はヘモグロビン値を10～11g/dLに保つ上で必要な最低限の用量で使用する。

赤血球産生が促進され，鉄の利用量が高まるため，鉄貯蔵の補充が必要になり，しばしば非経口鉄剤が必要となる。鉄濃度，鉄結合能，およびフェリチン濃度を綿密に観察すべきである。目標トランスフェリン飽和度（TSAT，血清鉄値を総鉄結合能で除したものに100％を乗じて算出）は20％超とするべきである。透析を受けていない患者の目標フェリチン値は100ng/mL超である。輸血は，貧血が重症（Hb8g/dL未満）または症状をもたらさない限り行うべきではない。

CKD患者の出血傾向が治療を必要とすることはまれである。クリオプレシピテート，赤血球輸血，デスモプレシン0.3～0.4μg/kg（最高20μg）を含有する等張食塩水20mLの静注（20～30分かけて投与），または結合型エストロゲンの投与（2.5～5mg，経口，1日1回）が必要に応じて有用となる。これらの治療の効果は12～48時間持続し，結合型エストロゲンの効果は数日間持続することがある。

症候性心不全は以下により治療する：

• ナトリウム摂取制限

• 利尿薬

• ときに透析

フロセミドなどのループ利尿薬は，たとえ腎機能が著明に低下した場合でも通常は効果的であるが，高用量が必要になる場合がある。左室機能が低下している場合は，ACE阻害薬（またはARB）とβ遮断薬（カルベジロールまたはメトプロロール）を使用すべきである。心不全が進行した患者には，アルドステロン拮抗薬が推奨される。ジゴキシンを追加してもよいが，用量は腎機能の程度に基づいて減量しなければならない。

中等度または重度の高血圧は，心機能および腎機能に対する有害な影響を防ぐため，治療すべきである。ナトリウム摂取制限（1.5g/日）に反応しない患者には，利尿薬を投与すべきである。ループ利尿薬（例，フロセミド80～240mg，経口，1日2回）は，高血圧または浮腫がコントロールされない場合，サイアザイド系利尿薬（例，クロルタリドン12.5～100mg，経口，1日1回，ヒドロクロロチアジド25～100mg，経口，1日1回～2回分割投与，メトラゾン2.5～20mg，経口，1日1回）と併用してもよい。腎不全の場合でも，サイアザイド系利尿薬とループ利尿薬の併用は極めて強力であり，過剰利尿を避けるため慎重に用いなければならない。

ときに心不全をコントロールするため透析が必要になることがある。細胞外液の減量によっても血圧がコントロールされない場合は，通常の降圧薬を追加する。このような治療により高窒素血症が増強することがあるが，これが心不全および/または高血圧を十分にコントロールする上で必要になる場合がある。

腎不全患者では，薬物の腎排泄がしばしば障害されている。用量の調整が必要となる一般的な薬剤としては，ペニシリン系，セファロスポリン系，アミノグリコシド系，フルオロキノロン系，バンコマイシン，ジゴキシンなどがある。血液透析は一部の薬剤の血清中濃度を低下させるため，透析後に補充すべきである。これらの極めて脆弱な患者に薬剤を処方する前に，腎不全患者への薬剤投与に関する基準を参照することが強く推奨される(2-4)。

大半の専門家は，CKD患者ではNSAIDの使用を控えるよう推奨しており，その理由はNSAIDにより腎機能の悪化，高血圧の増悪，および電解質異常の誘発が生じうるためである。

一部の薬物は，eGFRが60mL/min/1.73m²未満の慢性腎臓病患者では完全に使用を控えるべきである。具体的にはニトロフラントインやフェナゾピリジンなどがある。MRIの造影剤であるガドリニウムは，一部の患者で腎性全身性線維症との関連が報告されており，患者の推算GFR値が30mL/min/1.73m²未満の場合はリスクが特に高いため，そのような患者では可能な限りガドリニウムの使用を控えるべきである。

透析は通常，以下のいずれかが生じた時点で開始される：

• 尿毒症症状（例，食欲不振，悪心，嘔吐，体重減少，心膜炎，胸膜炎）

• 薬剤と生活習慣の是正では体液過剰，高カリウム血症，またはアシドーシスのコントロールが困難

これらの状態は，典型的には推算GFR値が糖尿病のない患者で10mL/min以下，糖尿病患者で15mL/min以下まで低下した場合に発生するため，推算GFR値がこれらの値に近い患者は，上記の徴候および症状を早期に検出できるよう，綿密にモニタリングすべきである。透析は予測が最善であり，それにより準備を整えることができ，血液透析カテーテルの緊急挿入を回避できる。このような準備は通常，CKDステージ4の早期から中期の段階から開始し，そうすることで患者の教育，透析の種類の選択，および動静脈瘻の作製または腹膜透析カテーテルの留置のための時間を確保することができる。（透析の準備については， see page 血液透析。）

生体腎ドナーがいる場合は，たとえ透析開始前でも，早期に腎移植を施行することで，より良好な長期予後が得られる。移植適応はあるが生体腎ドナーがいない患者は，米国の多くの地域で待機期間が数年を超える可能性があるため，地域の移植センターの待機リストに早期に登録すべきである。

1. KDIGO 2017 Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis, Evaluation, Prevention, and Treatment of Chronic Kidney Disease–Mineral and Bone Disorder (CKD-MBD) Kidney International Supplements 7(1):1-59, 2017.

2. CKD & Drug Dosing: Information for Providers

3. Munar MY, Singh HD: Drug dosing adjustments in patients with chronic kidney disease.Am Fam Physician 75:1487-1496, 2007.

4. Matzke GR, Aronoff GR, Atkinson AJ, et al: Drug dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO).Kidney International 80:1122–1137, 2011.doi:10.1038/ki.2011.322