La sindrome di Guillain-Barré è una polineuropatia infiammatoria acuta, in genere rapidamente progressiva ma autolimitante caratterizzata da debolezza muscolare e lieve perdita della sensibilità distale. La causa sembra essere di tipo autoimmune. La diagnosi è clinica. La terapia comprende immunoglobuline EV, plasmaferesi (scambi plasmatici) e, per i casi più gravi, ventilazione assistita.
(Vedi anche Panoramica sulle malattie del sistema nervoso periferico.)
La sindrome di Guillain-Barré è la forma più frequente di neuropatia infiammatoria acquisita. Esistono diverse varianti. In alcune varianti, predomina la demielinizzazione; in altre viene colpito l'assone.
Eziologia della sindrome di Guillain-Barré
Nonostante la causa della sindrome di Guillain-Barré non sia completamente conosciuta, si pensa che sia autoimmune.
In circa due terzi dei pazienti, la sindrome di Guillain-Barré inizia da 5 giorni a 3 settimane dopo una banale infezione, un intervento chirurgico o una vaccinazione. L'infezione è il fattore scatenante in > 50% dei pazienti (1); agenti patogeni comuni includono
Virus enterici
Herpes virus (inclusi cytomegalovirus e virus di Epstein-Barr)
Mycoplasma spp (2)
Un gruppo di casi fu conseguente a un programma di vaccinazione dell'influenza suina nel 1976, ma tale associazione fu poi dimostrata essere infondata, dovuta a errori negli accertamenti. In alcuni pazienti, la sindrome di Guillain Barré si è sviluppata dopo un'infezione da virus Zika o dopo il COVID-19.
Gli effetti indesiderati degli inibitori del checkpoint immunitario comprendono una sindrome simile alla sindrome di Guillain-Barré.
Se la debolezza progredisce per > 2 mesi, si diagnostica la polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Leonhard SE , van der Eijk AA, Andersen H, et al: An international perspective on preceding infections in Guillain-Barré syndrome: The IGOS-1000 Cohort. Neurology 99 (12):e1299-e1313, 2022. doi: 10.1212/WNL.0000000000200885 Epub 2022 Aug 18.
2. Tam CC, O’Brien SJ, Rodrigues LC: Influenza, Campylobacter and Mycoplasma infections, and hospital admissions for Guillain-Barré syndrome, England. Emerg Infect Dis 12 (12):1880–1887, 2006. doi: 10.3201/eid1212.051032
Sintomatologia della sindrome di Guillain-Barré
La paralisi flaccida predomina nella maggior parte dei pazienti con la sindrome di Guillain-Barré; è sempre più evidente dei sintomi di tipo sensitivo e può essere predominante a livello prossimale. Una debolezza relativamente simmetrica associata a parestesie esordisce in genere alle gambe, progredendo poi alle braccia, ma occasionalmente può esordire alle braccia o alla testa. Nel 90% dei pazienti, l'ipostenia è massima alla 3a-4a settimana (1). I riflessi osteotendinei sono aboliti. Gli sfinteri sono di solito risparmiati. La debolezza rimane la stessa per un periodo di tempo variabile, tipicamente per alcune settimane, quindi si risolve.
I muscoli facciali e del distretto orofaringeo sono indeboliti in > 50% dei pazienti colpiti dalla forma grave di malattia. Ne possono conseguire disidratazione e malnutrizione. Nel 20% dei casi si verifica una paralisi respiratoria talmente grave da richiedere l'intubazione endotracheale e la ventilazione meccanica (2).
Un piccolo numero di pazienti (probabilmente affetti da una variante) presenta una significativa disfunzione autonomica, potenzialmente letale, determinante fluttuazioni della pressione arteriosa, inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, aritmie cardiache, ristagno gastrointestinale, ritenzione urinaria e variazioni del diametro pupillare.
Una variante non comune (variante di Fisher o sindrome di Miller-Fisher) può causare soltanto oftalmoparesi, atassia e areflessia.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al: Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 137 (Pt 1):33–43, 2014. doi: 10.1093/brain/awt285 Epub 2013 Oct 26.
2. Shahrizaila N, Lehmann HC , Kuwabara S: Guillain-Barré syndrome. Lancet 397 (10280):1214–1228, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1 Epub 2021 Feb 26.
Diagnosi della sindrome di Guillain-Barré
Valutazione clinica
Esami elettrodiagnostici
Analisi del liquido cerebrospinale
La diagnosi di sindrome di Guillain-Barré è principalmente clinica.
Diagnosi differenziale
Un quadro simile di debolezza acuta può dipendere dalla miastenia grave, dal botulismo, dalla poliomielite (principalmente al di fuori degli Stati Uniti), dalla paralisi da zecca, da un'infezione da virus West Nile, da neuropatie metaboliche, e da mielite trasversa, ma queste patologie possono di solito essere discriminate come segue:
La miastenia grave è intermittente e peggiora con l'esercizio.
Il botulismo può causare una dilatazione pupillare non reattiva (nel 50% dei casi) e un'importante disfunzione di un nervo cranico con normale sensibilità.
La poliomielite si verifica in genere in epidemie.
La paralisi da zecca causa una paralisi ascendente con risparmio della sensibilità.
L'infezione da virus West Nile causa cefalea, febbre e paralisi flaccida asimmetrica ma risparmia la sensibilità.
Le neuropatie metaboliche si manifestano in associazione a una malattia metabolica cronica.
La mielite trasversa provoca dolore, debolezza, sensibilità anormale e disfunzione urinaria.
Esami
Sono utili test per individuare malattie infettive e disfunzioni immunitarie, tra cui quelli per le epatiti e per l'HIV e l'elettroforesi delle proteine plasmatiche.
Qualora si sospetti una sindrome di Guillain-Barré, i pazienti devono essere ricoverati in ospedale per eseguire i test elettrodiagnostici (gli studi della conduzione nervosa e l'elettromiografia), l'analisi del liquido cerebrospinale e la misurazione della capacità vitale forzata ogni 6-8 h. I test elettrofisiologici all'inizio rivelano un rallentamento della velocità di conduzione nervosa e segni di demielinizzazione segmentale in due terzi dei pazienti; tuttavia, reperti normali, in particolare entro i primi 5-7 giorni, non escludono la diagnosi e il trattamento non deve essere ritardato.
L'analisi del liquido cerebrospinale può evidenziare una dissociazione albumino-citologica (incremento del contenuto proteico ma normale conta dei globuli bianchi), ma questa può non essere evidente fino a 1 settimana dall'esordio e non compare nel 10% dei pazienti.
Raramente, una compressione del midollo cervicale, soprattutto quando associata a una polineuropatia (che determina o contribuisce infatti a un'iporeflessia) e a un coinvolgimento bulbare non prominente, può mimare la sindrome di Guillain-Barré; in tali casi, deve essere fatta una RM.
Trattamento della sindrome di Guillain-Barré
Terapia di supporto intensiva
Immunoglobuline EV (IgEV) o plasmaferesi (scambi plasmatici)
La sindrome di Guillain-Barré rappresenta un'emergenza medica, e richiede un monitoraggio e un supporto costanti delle funzioni vitali, generalmente in un'unità di terapia intensiva. Deve essere misurata frequentemente la capacità vitale forzata, in maniera da poter assistere la respirazione se necessario; qualora la capacità vitale sia < 15 mL/kg, è indicata l'intubazione endotracheale. L'incapacità di sollevare il capo dal cuscino flettendo il collo è un altro segno pericoloso; si sviluppa frequentemente simultaneamente con la paralisi del nervo frenico (diaframma).
Se l'assunzione di liquidi per via orale è difficoltosa, è necessaria una somministrazione di liquidi EV per mantenere un volume urinario di almeno 1-1,5 L/die. Le estremità degli arti devono essere protette contro i traumatismi o le pressioni dovute all'allettamento.
La terapia termica aiuta ad alleviare il dolore, consentendo di iniziare precocemente le terapie fisiche. Deve essere evitata l'immobilizzazione che può causare anchilosi e retrazioni. Si devono praticare subito movimenti passivi ad ampio raggio delle articolazioni e, non appena le condizioni cliniche lo permettano, anche esercizi attivi. L'eparina a basso peso molecolare aiuta a prevenire la trombosi venosa profonda nei pazienti allettati.
Somministrate precocemente, le immunoglobuline EV (IgEV) sono il trattamento di scelta (1, 2, 3). Possono essere somministrate in uno dei seguenti modi:
IgEV EV 2 g/kg in 1-2 giorni, con acetaminofene (paracetamolo) 650 mg e difenidramina 25 mg somministrati per via orale 30 minuti prima
Le IgEV somministrate più lentamente, 400 mg/kg EV 1 volta/die per 5 giorni consecutivi
Le immunoglobuline EV (IgEV) hanno alcuni benefici fino a 1 mese dall'esordio della malattia.
La plasmaferesi (scambi plasmatici) aiuta quando effettuata precocemente; essa è usata se le IgEV (IgEV) risultano inefficaci. La plasmaferesi (gli scambi plasmatici) abbrevia il decorso clinico della malattia e la degenza ospedaliera e diminuisce la mortalità e l'incidenza di paralisi permanenti (4). Tuttavia, può causare ipotensione a causa di grandi spostamenti di liquidi, e l'accesso EV può essere difficile o causare complicanze. Dal momento che la plasmaferesi elimina le IgEV somministrate precedentemente, annullandone così i benefici, risulta evidente che essa non va mai fatta in corso o appena dopo l'uso di immunoglobuline EV (IgEV). Si raccomanda infatti di attendere almeno 2-3 giorni dopo il termine della terapia con immunoglobuline EV (IgEV).
Consigli ed errori da evitare
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I corticosteroidi non migliorano la prognosi e anzi possono peggiorarla. L'eculizumab può essere utile, ma sono necessari ulteriori studi prima di poter essere raccomandato (5).
Riferimenti relativi al trattamento
1. Tavee J, Brannagan 3rd TH, Lenihan MW, et al: Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM [American Association of Neuromuscular and Electrodiagnosic Medicine] ad hoc committee. Muscle Nerve 68 (4):356–374, 2023. doi: 10.1002/mus.27922 Epub 2023 Jul 11.
2. Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA: Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014 (9): CD002063 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002063.pub6 Published online 2014 Sep 19.
3.Tavee J, Brannagan, TH III, Lenihan MW, et al: Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM ad hoc committee. Muscle Nerve 68 (4):356–374, 2023. doi: 10.1002/mus.27922 Epub 2023 Jul 11.
4 Chevret S, Hughes RAC,Annane D: Plasma exchange for Guillain‐Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2 (2):CD001798, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD001798.pub3
5. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, et al: Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: A multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol 17 (6):519–529, 2018. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5 Epub 2018 Apr 21.
Prognosi della sindrome di Guillain-Barré
La sindrome di Guillain-Barré è letale in < 4% dei casi (1). La maggior parte dei pazienti migliora considerevolmente in un periodo di alcuni mesi ma un numero sostanziale di adulti e una percentuale ancora più alta di bambini presentano un certo grado di debolezza residua dopo 3 anni. I pazienti con deficit residui possono richiedere rieducazione, applicazione di apparecchi ortopedici o chirurgia correttiva.
Dopo un iniziale miglioramento, una percentuale di pazienti di circa il 5% sviluppa una polineuropatia demielinizzante infiammatoria cronica (2).
Riferimenti relativi alla prognosi
1. van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC: Mortality in Guillain-Barré syndrome. Neurology 80 (18):1650–1654, 2013. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc Epub 2013 Apr 10.
2. Leonhard SE, Mandaraka MR, Gondim FAA, et al: Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 1 5(11): 671–683, 2019. doi: 10.1038/s41582-019-0250-9 Published online 2019 Sep 20.
Punti chiave
La sindrome di Guillain-Barré inizia in genere con una debolezza flaccida, ascendente, relativamente simmetrica.
Inizialmente, basandosi sull'anamnesi e sull'esame obiettivo, è indicato escludere altri disturbi che causano sintomi simili (p. es., miastenia grave, botulismo, paralisi da zecca, infezione da virus West Nile, neuropatie metaboliche, mielite trasversa; al di fuori degli Stati Uniti, poliomielite).
Sebbene la diagnosi sia primariamente clinica, è indicato fare i test elettrofisiologici e l'analisi del liquido cerebrospinale.
La maggior parte dei pazienti migliora considerevolmente in un periodo di alcuni mesi ma una percentuale sostanziale dei soggetti adulti e una percentuale ancora più alta di bambini presentano un certo grado di debolezza residua dopo 3 anni, e dal 2 al 5% sviluppa una polineuropatia infiammatoria demielinizzante cronica.
Una terapia di supporto ad alta intensità è la chiave per il recupero.
Quanto alla terapia, fare prima un tentativo con immunoglobuline EV (IgEV) quindi, se risultano inefficaci, passare alla plasmaferesi (scambi plasmatici).
