Come valutare i nervi cranici

L'olfatto, funzione del I nervo cranico (olfattorio), viene di solito valutato esclusivamente dopo un trauma cranico o quando si sospettano lesioni della fossa cranica anteriore (p. es., meningioma) o nei pazienti che riferiscono un'alterazione dell'olfatto o del gusto.

Si chiede al paziente di identificare degli odori (p. es., sapone, caffè, chiodi di garofano) avvicinandoli separatamente a ciascuna narice mentre l'altra viene occlusa. L'alcol, l'ammoniaca e altre sostanze irritanti, che servono per testare i recettori nocicettivi del V nervo cranico (trigemino), vengono adoperati solo quando si sospetta di trovarsi di fronte a un simulatore.

Per il II nervo cranico (ottico), l'acuità visiva viene esaminata usando la tavola di Snellen per la visione da lontano o una tabella tenuta in mano per la visione da vicino; ciascun occhio viene valutato separatamente, con l'altro occhio coperto.

La percezione del colore è esaminata usando le tavole standard pseudoisocromatiche di Ishihara o di Hardy-Rand-Ritter che hanno numeri o figure immersi in un campo di punti colorati in maniera specifica.

Il campo visivo viene valutato per confronto diretto in tutti e 4 i quadranti visivi. Si esaminano la reazione pupillare diretta e consensuale. Viene effettuato anche l'esame del fondo oculare tramite l'oftalmoscopio.

Per la valutazione del III (oculomotorio), del IV (trocleare) e del VI (abducente) nervo cranico, gli occhi vengono osservati per la simmetria di movimento, la posizione dei bulbi oculari, l'asimmetria o l'abbassamento delle palpebre (ptosi), le contrazioni o i movimenti rapidi dei globi oculari o delle palpebre. I movimenti extraoculari controllati da questi nervi sono testati domandando al paziente di seguire un bersaglio in movimento (p. es., il dito dell'esaminatore o la penna luminosa) per tutti e 4 i quadranti (anche al di là della linea mediana) e verso la punta del naso; questa metodica può rilevare nistagmo e paralisi dei muscoli oculari. Un nistagmo di breve e lieve ampiezza nello sguardo laterale è normale.

L'anisocoria o la differenza di dimensioni delle pupille vanno osservate in un ambiente poco illuminato. La risposta pupillare alla luce viene testata per simmetria e prontezza.

Le 3 branche sensitive (oftalmica, mascellare e mandibolare) del V nervo cranico (trigemino) vengono valutate adoperando uno spillo per testare la sensibilità del volto e sfiorando con un batuffolo di cotone la porzione inferiore o laterale della cornea per analizzare il riflesso corneale. Qualora la sensibilità del volto fosse perduta, si dovrà esaminare l'angolo mandibolare; il risparmio di questa zona (innervata dalle radici spinali di C2) suggerisce un problema a carico del trigemino. Un riflesso dell'ammiccamento ridotto dovuto a una debolezza facciale (p. es., paralisi del VII nervo cranico) dovrà essere distinto dalla ridotta o assente sensibilità corneale, che è frequente nei portatori di lenti a contatto. Un paziente con debolezza facciale avverte il batuffolo di cotone normalmente in entrambi i lati, anche se l'ammiccamento è diminuito.

La funzione motoria del trigemino viene esaminata palpando i muscoli masseteri mentre il paziente tiene i denti serrati e invitandolo ad aprire la bocca contro resistenza. Se un muscolo pterigoideo è debole, la mandibola devia verso quel lato quando la bocca viene aperta.

Il VII nervo cranico (facciale) viene valutato controllando la debolezza a carico dell'emivolto. L'asimmetria dei movimenti facciali è spesso più evidente durante la conversazione spontanea, specialmente quando il paziente sorride o, in caso di un'alterazione dello stato di coscienza, nelle smorfie provocate da uno stimolo doloroso; sul lato indebolito, il solco nasolabiale è depresso e la rima palpebrale è aumentata. Se il paziente presenta una debolezza limitata alla parte bassa dell'emivolto (ossia, le rughe della fronte e la chiusura dell'occhio sono preservate), l'eziologia della debolezza del VII nervo cranico è riscontrabile a livello centrale piuttosto che in periferia.

Il gusto a livello dei 2/3 anteriori della lingua può essere esaminato applicando sostanze dolci, aspre, salate e amare con un tampone di cotone prima su un lato della lingua, poi sull'altro.

L'iperacusia, che indica la debolezza del muscolo stapedio, può essere individuata tenendo un diapason vicino all'orecchio.

Poiché l'VIII nervo cranico (vestibolococleare, acustico, uditivo) conduce gli stimoli uditivi e vestibolari, la sua valutazione comprende

• Test dell'udito

• Test di funzionalità vestibolare

L'udito viene prima testato in ciascun orecchio sussurrando qualcosa mentre si occlude l'orecchio opposto. Qualsiasi perdita sospetta deve indurre ad eseguire un formale test audiologico per confermare i riscontri ed aiutare a differenziare un'ipoacusia trasmissiva da un'ipoacusia neurosensoriale. Le prove di Weber e Rinne possono essere eseguite al letto del paziente per tentare di differenziare le due, ma sono difficili da eseguire in modo efficace, tranne in ambienti specializzati.

La funzione vestibolare può essere valutata con l'esame per il nistagmo. La presenza e le caratteristiche (p. es., direzione, durata e cause scatenanti) del nistagmo aiutano a identificare patologie vestibolari e, talvolta, a differenziare la vertigine centrale da quella periferica. Il nistagmo vestibolare ha 2 componenti:

• Una componente lenta causata dallo stimolo vestibolare

• Una componente rapida, correttiva che causa il movimento nella direzione opposta (chiamato battito)

La direzione del nistagmo è definita dalla direzione della componente veloce perché è più facile da osservare. Il nistagmo può essere rotatorio, verticale o orizzontale e può verificarsi spontaneamente, fissando lo sguardo o con i movimenti del capo.

Quando si cerca di differenziare fra cause centrali e periferiche di vertigine, le seguenti linee guida sono affidabili e devono essere considerate al momento della comparsa:

• Non ci sono cause centrali di perdita dell'udito unilaterale perché l'input periferico sensoriale dalle 2 orecchie si combina in modo praticamente istantaneo quando i nervi periferici entrano nel ponte.

• Non ci sono cause periferiche di segni del sistema nervoso centrale. Se un segno del sistema nervoso centrale (p. es., atassia cerebellare) appare in concomitanza alle vertigini, la localizzazione centrale è praticamente certa.

La valutazione delle vertigini utilizzando il test del nistagmo è particolarmente utile nelle seguenti situazioni:

• Quando i pazienti stanno avendo vertigini durante l'esame

• Quando i pazienti hanno una sindrome vestibolare acuta

• Quando i pazienti hanno una vertigine posizionale episodica

Se i pazienti hanno una vertigine acuta durante l'esame, il nistagmo è di solito evidente durante l'ispezione. Tuttavia, la fissazione visiva può sopprimere il nistagmo. In tali casi, al paziente viene chiesto di indossare +30 diottrie o lenti di Frenzel per prevenire la fissazione visiva cosicché il nistagmo, se presente, può essere osservato. Gli indizi che aiutano a differenziare una vertigine centrale da una periferica in questi pazienti sono i seguenti:

• Se il nistagmo è assente con la fissazione visiva, ma presente con le lenti di Frenzel, è probabilmente periferico.

• Se il nistagmo cambia direzione (p. es., da un lato all'altro quando, per esempio, si cambia il senso dello sguardo), è probabilmente centrale. Tuttavia, l'assenza di questo reperto non esclude la causa centrale.

Se il nistagmo è periferico, gli occhi battono lontano dal lato disfunzionale.

Quando si valutano pazienti con una sindrome vestibolare acuta (rapida insorgenza di gravi vertigini, nausea e vomito, nistagmo spontaneo, e instabilità posturale), la manovra più importante per aiutare a differenziare una vertigine centrale da una periferica è il test head thrust. Con il paziente seduto, l'esaminatore tiene la testa del paziente e chiede al paziente di concentrarsi su un oggetto, come per esempio il naso dell'esaminatore. L'esaminatore poi improvvisamente e rapidamente gira la testa del paziente di circa 20° verso destra o verso sinistra. Normalmente, gli occhi rimangono concentrati sull'oggetto (attraverso il riflesso oculare vestibolare). Altri reperti sono interpretati come segue:

• Se gli occhi si allontanano temporaneamente dall'oggetto e poi una saccade correttiva frontale riporta gli occhi sull'oggetto, il nistagmo è probabilmente periferico (p. es., neuronite vestibolare). L'apparato vestibolare da un lato è disfunzionale. Più velocemente viene girata la testa, più evidente è la saccade correttiva.

• Se gli occhi rimangono concentrati sull'oggetto e non vi è alcuna necessità di una saccade correttiva, il nistagmo è probabilmente centrale (p. es., ictus cerebellare).

Quando le vertigini sono episodiche e provocate dal cambiamento di posizione, si esegue la manovra di Dix-Hallpike (o Barany) per testare l'ostruzione del canale semicircolare posteriore con cristalli otoconiali mal posizionati (ossia, per la vertigine parossistica posizionale benigna). In questa manovra, il paziente si siede sul lettino. Il paziente viene rapidamente abbassato all'indietro in posizione supina con la testa estesa a 45° sotto il piano orizzontale (oltre il bordo del lettino) e ruotato di 45° da una parte (p. es., sul lato destro). Si osservano direzione e durata del nistagmo e sviluppo di vertigini. Il paziente è riportato in posizione seduta e si ripete la manovra con rotazione verso l'altro lato. Il nistagmo secondario a vertigine parossistica posizionale benigna ha le seguenti caratteristiche quasi patognomoniche:

• Un periodo di latenza di 5-10 sec

• Di solito, nistagmo verticale (con battito verso l'alto) quando gli occhi si allontanano dall'orecchio interessato e nistagmo rotatorio quando gli occhi sono rivolti verso l'orecchio interessato

• Nistagmo che affatica quando la manovra di Dix-Hallpike si ripete

Al contrario, la vertigine posizionale e il nistagmo legati alla disfunzione del sistema nervoso centrale non hanno alcun periodo di latenza e non inducono fatica.

La manovra di riposizionamento degli otoliti (manovra di Epley) (vedi figura Manovra di Epley) può essere effettuata da entrambi i lati per contribuire a confermare la diagnosi di vertigine parossistica posizionale benigna. Se il paziente ha una vertigine parossistica posizionale benigna, vi è una elevata probabilità (fino al 90%) che i sintomi scompaiano dopo la manovra di Epley, e il riscontro ripetendo la manovra di Dix-Hallpike sarà quindi negativo.

Il IX (glossofaringeo) e il X nervo cranico (nervo vago) sono in genere valutati contemporaneamente. Viene valutato se il palato si eleva simmetricamente quando il paziente dice "ah". Se da un lato è paretico, l'ugola viene sollevata lontano dal lato paretico. Può essere utilizzato un abbassalingua per toccare un lato della faringe posteriore, poi l'altro, e si osserva la simmetria del riflesso faringeo; l'assenza bilaterale del riflesso faringeo è frequente nei soggetti sani e può non essere significativa.

In un paziente in stato di incoscienza o intubato, praticando un'aspirazione attraverso il tubo endotracheale normalmente si provoca la tosse.

Se è presente disfonia vengono ispezionate le corde vocali. Una disfonia isolata (con riflesso faringeo ed elevazione del palato normali) deve indurre a ricercare eventuali lesioni (p. es., linfoma mediastinico, aneurisma aortico) che possano comprimere il nervo laringeo ricorrente.

L'XI nervo cranico (accessorio spinale) viene valutato testando i muscoli che esso innerva:

• Per lo sternocleidomastoideo, al paziente viene chiesto di ruotare la testa contro una resistenza applicata dalla mano dell'esaminatore mentre questi palpa il muscolo coinvolto (quello opposto al lato verso cui la testa è girata).

• Per la parte superiore del trapezio, al paziente viene chiesto di alzare le spalle contro una resistenza applicata dall'esaminatore.

Il XII nervo cranico (ipoglosso) viene valutato chiedendo al paziente di tirare fuori la lingua e ispezionandola alla ricerca di atrofia, fascicolazioni e debolezza (la deviazione della lingua si verifica verso il lato della lesione).