Sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico

La vasopressina è un ormone prodotto dall'ipofisi posteriore per aiutare a controllare l'omeostasi dei liquidi. L'ormone aumenta il riassorbimento di acqua nel nefrone distale, producendo un'urina concentrata e un plasma diluito. Il rilascio di vasopressina è stimolato da una delle seguenti:

• Aumento dell'osmolalità plasmatica

• Diminuzione del volume plasmatico

• Diminuzione della pressione arteriosa

• Stress

• Alcuni farmaci

Una ridotta osmolalità plasmatica inibisce la secrezione di vasopressina, permettendo ai reni di produrre urina diluita.

Il rilascio di vasopressina è inappropriato in presenza di normale o bassa osmolalità plasmatica e di normale o elevato volume ematico e pressione arteriosa. In tali casi, l'acqua trattenuta in modo inappropriato dai reni causa alla fine iponatriemia euvolemica (da diluizione), in cui il sodio totale corporeo e quindi il volume del liquido extracellulare sono normali o quasi normali; tuttavia, l'acqua corporea totale è aumentata.

Il rilascio di vasopressina può essere aumentato per disturbi del sistema nervoso centrale. Inoltre, la vasopressina ectopica può essere prodotta da alcuni tumori o da alcune patologie polmonari (vedi tabella Disturbi associati alla sindrome da secrezione inappropriata di ormone antidiuretico).

In alcuni pazienti, il rilascio di vasopressina è opportunamente soppresso ma a un'osmolalità plasmatica inferiore alla norma (reset osmostato).

I sintomi della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono quelli dell'iponatriemia, che coinvolgono principalmente la disfunzione del sistema nervoso centrale e generalmente si verificano quando l'effettiva osmolalità plasmatica scende a < 240 mOsm/kg (< 240 mmol/kg). I sintomi possono essere lievi e consistere principalmente in modificazioni dello stato mentale, tra cui alterazioni della personalità, letargia e stato confusionale. Quando i livelli sierici di sodio scendono < 115 mEq/L (< 115 mmol/L), possono manifestarsi stupor, ipereccitabilità neuromuscolare, iperreflessia, convulsioni, coma e decesso.

• L'osmolalità sierica e urinaria, e le misurazioni degli elettroliti mostrano un'osmolalità urinaria inappropriatamente elevata rispetto all'osmolalità sierica in un paziente euvolemico

• Funzione surrenalica, tiroidea, renale, cardiaca ed epatica normali

La sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è sospettata in quei pazienti che hanno iponatriemia e sono euvolemici (ossia, né iper- né ipovolemici all'esame obiettivo).

Gli esami di laboratorio devono comprendere il dosaggio dell'osmolalità e degli elettroliti sierici e urinari. In pazienti normovolemici deve essere indagata anche la funzione tiroidea e quella surrenalica. L'ipo-osmolarità in pazienti euvolemici deve causare l'escrezione di grosse quantità di urina diluita (p. es., con osmolalità < 100 mOsm/kg [< 100 mmol/kg]) e peso specifico < 1,003). Una concentrazione sierica di sodio e un'osmolalità sierica basse con un'osmolalità urinaria inappropriatamente alta (tra 120 e 150 mmol/L [120-150 mOsm/kg]) in relazione alla bassa osmolalità sierica suggeriscono un sovraccarico di volume, di una contrazione di volume o di una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico. Il sovraccarico di volume e la contrazione di volume si differenziano clinicamente.

Quando né un sovraccarico di volume o la contrazione del volume appare probabile, la sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico è presa in considerazione. I pazienti con sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico sono generalmente euvolemici o leggermente ipervolemici. L'azotemia e i valori di creatinina sono normali e l'acido urico sierico è generalmente basso. La concentrazione di sodio nelle urine è solitamente > 30 mEq/L (30 mmol/L) e la frazione di escrezione del sodio è > 1% (per calcoli, vedi Valutazione del paziente con disturbi renali).

La diagnosi eziologica deve essere effettuata sulla base della sintomatologia. Poiché i farmaci potenzialmente responsabili sono abbastanza di uso comune, anche quando i pazienti assumono uno di questi farmaci devono essere prese in considerazione altre possibili cause. In generale, bisogna eseguire una RX torace. L'imaging del sistema nervoso centrale può essere riservato per i pazienti in cui si sospetta clinicamente un disturbo cerebrale o non è possibile trovare altre cause responsabili della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico centrale.

• Trattamento della causa

• Restrizione idrica

• Talvolta un antagonista del recettore della vasopressina

• Talvolta soluzione salina ipertonica

Se è presente una sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico, è generalmente necessaria una drastica restrizione idrica (p. es., 250-500 mL/24 h). Inoltre, un diuretico dell'ansa può essere associato all'infusione di soluzione fisiologica EV allo 0,9% come nell'iponatriemia ipervolemica.

La prosecuzione della correzione dipende dall'efficacia del trattamento della causa, in particolare dal trattamento dell'infezione e dall'interruzione di qualsiasi causa farmacologica. Quando, come nel tumore metastatico, la malattia di base non può essere corretta e i pazienti trovano una drastica restrizione idrica inaccettabile, la demeclociclina da 300 a 600 mg per via orale ogni 12 h può risultare utile inducendo un difetto di concentrazione nei reni. Tuttavia, la democlociclina non è ampiamente utilizzata a causa della possibilità di danno renale acuto farmaco-indotto.

Il conivaptan, un antagonista recettoriale della vasopressina, somministrato per via EV causa un'efficace diuresi acquosa senza significativa perdita di elettroliti nell'urina e può essere usato in pazienti ospedalizzati per il trattamento di iponatriemia resistente. Il tolvaptan per via orale è un altro antagonista del recettore della vasopressina con azione simile al conivaptan. La terapia con tolvaptan va limitata a meno di 30 giorni a causa della potenziale di tossicità epatica e non deve essere usata in pazienti con malattie epatiche o renali

L'infusione di soluzione fisiologica ipertonica deve essere riservata ai pazienti con iponatriemia sintomatica grave e deve essere usata con cautela perché con una correzione troppo rapida si rischiano delle complicazioni, come la sindrome da demielinizzazione osmotica. Di norma, la correzione deve mirare ad aumentare il sodio sierico di non più di 8 mEq/L (8 mmol/L) entro le prime 24 h con 4-6 mEq/L (da 4 a 6 mmol/L) nelle prime 4-6 h.