Lo screening per il cancro al seno è raccomandato per tutte le donne negli Stati Uniti, ma le principali organizzazioni mediche variano per quanto riguarda l'età di inizio e la frequenza di screening (vedi tabella Raccomandazioni per mammografia di screening mammografico nelle donne con rischio medio) (1, 2). Determinare le raccomandazioni di screening comporta la valutazione dei benefici e dei danni per quanto riguarda l'efficacia dello screening nel ridurre la mortalità per cancro al seno e il tasso di falsi positivi. Il cardine dello screening del cancro al seno è la mammografia; l'esame clinico del seno è utilizzato anche per lo screening, e la RM è utilizzata per alcuni pazienti ad alto rischio.
Screening per il cancro al seno
Le modalità di screening comprendono
Mammografia (comprese quelle digitale e tridimensionale)
Esame clinico del seno effettuato da operatori sanitari
La RM è indicata per i pazienti ad alto rischio
Mammografia
Nella mammografia, le RX a basso dosaggio di entrambi i seni sono acquisite in 2 proiezioni (obliqua e cranio-caudale).
La mammografia è più accurata nella donna di età superiore a 50 anni perché, con l'invecchiamento, il tessuto fibroghiandolare delle mammelle è sostituito da tessuto adiposo, che può essere distinto più facilmente dal tessuto anomalo (3). La mammografia è meno sensibile nelle donne con tessuto mammario denso; alcuni stati impongono di informare le pazienti che hanno tessuto mammario denso quando viene rilevato da screening mammografico. Le donne con tessuto mammario denso possono richiedere ulteriori esami di imaging (p. es., tomosintesi mammaria [mammografia tridimensionale], ecografia, RM).
Le linee guida dello screening mammografico per le donne con rischio medio di cancro al seno variano, ma, in generale, lo screening inizia a 40, 45 o 50 anni e si ripete ogni anno o due fino all'età di 75 anni o quando l'aspettativa di vita è < 10 anni (vedi tabella Raccomandazioni per lo screening mammografico per il cancro al seno nelle donne con rischio medio). Nel maggio 2023, la United States Preventive Services Task Force (USPSTF) ha pubblicato un progetto di aggiornamento delle raccomandazioni, proponendo che le donne inizino lo screening mammografico a 40 anni (le linee guida del 2016 raccomandano di iniziare a 50 anni) (vedi USPSTF Recommendation Summary). I medici devono assicurarsi che le pazienti comprendano quale sia il loro rischio individuale di cancro al seno e domandare loro quale sia la loro preferenza per il test.
Il Breast Cancer Risk Assessment Tool (BCRAT), o il modello di Gail, possono essere utilizzati per calcolare il rischio di una donna a 5 anni o su una vita di sviluppare un cancro al seno sulla base dell'età attuale della donna, dell'età al menarca, dell'età al primo parto di un bambino vivo, del numero di parenti di 1o grado con cancro della mammella e dei risultati di precedenti biopsie al seno. Secondo il modello di Gail, le pazienti con un rischio di cancro al seno superiore a 1,67% in 5 anni sono ad alto rischio.
I problemi riguardanti quando e quanto spesso eseguire lo screening mammografico comprendono
Tasso di risultati falsi positivi
Rischi e costi
Solo circa il 10-15% delle anomalie rilevate con la mammografia di screening deriva dal cancro, e l'85-90% sono falsi positivi. I risultati falsi negativi possono superare il 15% (4). Molti dei falsi positivi sono causati da lesioni benigne (p. es., cisti, fibroadenomi), ma ci sono preoccupazioni per il rilevamento delle lesioni che soddisfano le definizioni istologiche di cancro, ma non si sviluppano nel cancro invasivo durante la vita di una paziente.
La tomosintesi mammaria (mammografia tridimensionale) fatta con la mammografia digitale, aumenta leggermente il tasso di individuazione del cancro e diminuisce la percentuale di test di richiamo (5); questo test è utile per le donne con tessuto mammario denso. Tuttavia, il test espone le donne al 50-100% di radiazioni in più rispetto alla mammografia tradizionale.
Anche se la mammografia utilizza basse dosi di radiazioni, l'esposizione alle radiazioni ha effetti cumulativi sul rischio di cancro (6).
Esame del seno
L'esame clinico del seno di solito è parte della prevenzione annuale di routine per le donne > 40 (1). Negli Stati Uniti, l'esame clinico del seno aumenta il ricorso alla mammografia di screening piuttosto che sostituirla. L'American Cancer Society e l'US Preventive Services Task Force raccomandano di non effettuare lo screening con esame clinico del seno; l'American College of Obstetricians and Gynecologists raccomanda di informare le pazienti sulle sue limitazioni diagnostiche (1, 2). Tuttavia, in alcuni paesi dove la mammografia è considerata troppo costosa, l'esame clinico del seno rappresenta l'unica protezione; le segnalazioni sulla sua efficacia in questo ruolo variano.
L'autoesame del seno da solo come metodo di screening nonha mostrato alcun beneficio e può comportare tassi più elevati di biopsia mammaria non necessaria. Le principali organizzazioni professionali non lo raccomandano come parte dello screening di routine. Tuttavia, le donne devono essere informate sull'autoconsapevolezza del proprio seno, e se notano cambiamenti nel modo in cui i loro seni appaiono o si sentono (p. es., masse, ispessimento, ingrossamento), devono essere incoraggiate a effettuare una valutazione medica.
RM
La RM è utilizzata per lo screening delle donne con un alto (> 20%) rischio di cancro al seno, come quelle con una mutazione del gene BRCA. Per queste donne, lo screening deve includere RM così come la mammografia e l'esame clinico del seno. La RM ha una maggiore sensibilità, ma può essere meno specifica. La RM può essere raccomandata, per le donne con tessuto mammario denso, come parte della valutazione complessiva che comprende la valutazione del rischio.
Riferimenti relativi allo screening
1. Practice bulletin no. 179: Summary: Breast Cancer Risk Assessment and Screening in Average-Risk Women.Obstet Gynecol 130 (1), 241–243, 2017. doi:10.1097/AOG.0000000000002151
2. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 151 (10):716–726, W-236, 2009. doi:10.7326/0003 -4819-151-10-200911170-00008
3. Boyd NF, Guo H, Martin LJ, et al: Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 356(3):227-236, 2007. doi:10.1056/NEJMoa062790
4. Nelson HD, Fu R, Cantor A, et al: Effectiveness of breast cancer screening: Systematic review and meta-analysis to Update the 2009 U.S. Preventive Services Task Force Recommendation. Ann Intern Med 164 (4):244–255, 2016. doi: 10.7326/M15-0969
5. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al: Breast cancer screening using tomosynthesis in combination with digital mammography. JAMA 311 (24):2499–2507, 2014. doi: 10.1001/jama.2014.6095
6. Miglioretti DL, Lange J, van den Broek JJ, et al: Radiation-Induced Breast Cancer Incidence and Mortality From Digital Mammography Screening: A Modeling Study. Ann Intern Med 164(4):205-214, 2016. doi:10.7326/M15-1241
Prevenzione del tumore della mammella
Le misure per la prevenzione del cancro al seno comprendono
Modificazioni dello stile di vita
Chirurgia
Chemioprevenzione
Alcuni studi hanno rilevato che una dieta sana, il mantenimento di un peso sano, un esercizio fisico regolare e la limitazione dell'assunzione di alcol sono associati a un ridotto rischio di cancro al seno (1). Inoltre, le pazienti devono essere informate sull'evitare i fattori modificabili che aumentano il rischio di cancro al seno (p. es., la terapia ormonale combinata estrogeno-progestinico menopausale).
Alcune popolazioni ad alto rischio (portatori della mutazione di BRCA) possono trarre beneficio dalla mastectomia di riduzione del rischio.
La chemioprevenzione con tamoxifene, raloxifene o un inibitore dell'aromatasi può essere indicata per le donne di età ≥ 35 anni con le seguenti caratteristiche:
Precedente carcinoma lobulare in situ o iperplasia duttale o lobulare atipica
Un rischio a 5 anni di sviluppare un cancro al seno > 1,67%, basato sul modello di Gail
Anamnesi positiva per irradiazioni toraciche a < 30 anni di età
Presenza di mutazioni ad alto rischio (p. es., mutazioni di BRCA1 o di BRCA2, sindrome di Li-Fraumeni)
Un programma computerizzato per calcolare il rischio di cancro alla mammella secondo il modello Gail è disponibile presso il National Cancer Institute al numero 1-800-4CANCER e online su NCI web site. Raccomandazioni dell'US Preventive Services Task Force (USPSTF) per la chemioprevenzione del cancro al seno dell'USPTF e dell'American Society of Clinical Oncology sono disponibili.
Il tamoxifene è risultato efficace nelle pazienti in premenopausa (2). Il tamoxifene, il raloxifene o un inibitore dell'aromatasi (anastrozolo o exemestane) sono risultati efficaci nelle pazienti in postmenopausa (3, 4). La chemioprevenzione è indicata per ogni singola paziente solo se il beneficio supera il rischio di effetti avversi.
I rischi del tamoxifene comprendono
Complicanze tromboemboliche
Cataratta
Forse ictus
I rischi sono maggiori per le donne anziane.
Il raloxifene sembra essere efficace quanto il tamoxifene nelle donne in menopausa e sembra avere un minor rischio di cancro dell'endometrio, complicanze tromboemboliche e cataratta. Il raloxifene, come il tamoxifene, può anche aumentare la densità ossea. Il raloxifene deve essere considerato come un'alternativa al tamoxifene per la chemioprevenzione nelle donne in post-menopausa.
L'osteoporosi è un rischio della terapia con inibitori dell'aromatasi.
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Malcomson FC, Wiggins C, Parra-Soto S, et al: Adherence to the 2018 World Cancer Research Fund (WCRF)/American Institute for Cancer Research (AICR) Cancer Prevention Recommendations and cancer risk: A systematic review and meta-analysis [published online ahead of print, 2023 Jun 13]. Cancer 10.1002/cncr.34842, 2023. doi:10.1002/cncr.34842
2. Cuzick J, Forbes JF, Sestak I, et al: Long-term results of tamoxifen prophylaxis for breast cancer--96-month follow-up of the randomized IBIS-I trial. J Natl Cancer Inst 99(4):272-282, 2007. doi:10.1093/jnci/djk049
3. Nelson HD, Fu R, Zakher B, et al: Medication Use for the Risk Reduction of Primary Breast Cancer in Women: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 322(9):868-886, 2019. doi:10.1001/jama.2019.5780
4. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxifen and Raloxifene (STAR) P-2 Trial: Preventing breast cancer. Cancer Prev Res (Phila) 3(6):696-706, 2010. doi:10.1158/1940-6207.CAPR-10-0076
Punti chiave
Si fa lo screening nelle donne effettuando un esame clinico del seno, la mammografia (con inizio a 50 anni e spesso a 40 anni), e, per le donne ad alto rischio, la RM.
Considerare la chemioprevenzione con tamoxifene o raloxifene per le donne ad alto rischio.
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
U. S. Preventive Services Task Force: tumore al seno: uso di farmaci per ridurre il rischio: questo sito web fornisce la motivazione per l'uso di farmaci per ridurre il rischio di cancro al seno nelle donne ad alto rischio e descrive i rischi dell'uso di questi farmaci.
National Cancer Institute: cancro al seno: questo sito web discute la genetica dei cancri al seno e ginecologici e lo screening, la prevenzione e il trattamento del cancro al seno. Esso comprende anche informazioni basate sull'evidenza riguardo alle terapie di supporto e palliative.
