La fibromialgia è un disturbo non articolare frequente, non infiammatorio, caratterizzato da dolore generalizzato (a volte grave); indolenzimento diffuso dei muscoli, delle aree adiacenti alle inserzioni tendinee e adiacenti ai tessuti molli; rigidità muscolare; affaticamento; senso di nuvolosità mentale; riduzione del sonno; e una varietà di altri sintomi somatici. La diagnosi è clinica. Il trattamento comprende esercizio fisico, impacchi locali caldi, farmaci per facilitare il rilassamento locale e farmaci analgesici non oppiacei.
Nella fibromialgia, ogni tessuto fibromuscolare può essere coinvolto, specialmente quello occipitale, del collo, delle spalle, del torace, della regione lombare e delle cosce. Sebbene sintomatica in queste aree, non vi è alcuna anomalia istologica specifica. I sintomi e segni di fibromialgia sono diffusi, a differenza del dolore e dell'indolenzimento localizzati (sindrome del dolore miofasciale), che sono spesso correlati ad uso eccessivo o microtraumi.
La fibromialgia è frequente; è circa 7 volte più frequente tra le donne, generalmente giovani o di mezza età, ma può verificarsi in uomini, bambini e adolescenti. A causa della differenza di incidenza tra i sessi, viene talvolta trascurata negli uomini. Spesso si verifica nei pazienti con altre malattie reumatiche sistemiche concomitanti, non correlate, complicando così la diagnosi e la gestione. Le aree della borsa, come la pes anserina e le aree trocanteriche, sono comunemente colpite come parte della sindrome del dolore generalizzato, ma "riacutizzazioni" molto locali nella fibromialgia devono essere valutate come nei pazienti che non hanno fibromialgia.
Eziologia della fibromialgia
L'evidenza attuale suggerisce che la fibromialgia può essere un disturbo centralmente mediato di sensibilità al dolore. La causa è sconosciuta, ma un'alterazione dello stadio 4 del sonno, così come uno stress emotivo possono contribuire all'insorgenza. La fibromialgia può far seguito temporalmente a un'infezione virale o a un'altra infezione sistemica (p. es., malattia di Lyme o forse a infezioni da COVID-19 [1]) o a un evento traumatico, ma le terapie antivirali o antibiotiche aggiuntive o prolungate non sono state dimostrare efficaci.
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Ursini F, Ciaffi J, Mancarella L, et al: Fibromyalgia: a new facet of the post-COVID-19 syndrome spectrum? Results from a web-based survey. RMD Open. 7(3):e001735, 2021. doi: 10.1136/rmdopen-2021-001735. PMID: 34426540; PMCID: PMC8384499.
Sintomatologia della fibromialgia
La rigidità e il dolore nella fibromialgia spesso iniziano gradualmente, diffusamente, con un carattere sordo. Il dolore è diffuso e può peggiorare con l'affaticamento, la tensione muscolare o l'esercizio muscolare eccessivo.
I pazienti hanno tipicamente una varietà di sintomi somatici. La stanchezza è comune, così come i disturbi cognitivi quali difficoltà di concentrazione e una sensazione generale di torbidezza mentale. Molti pazienti presentano anche sintomi di sindrome del colon irritabile, cisti interstiziali, o emicrania o mal di testa da tensione. Possono essere presenti parestesie, tipicamente bilateralmente e spesso migrante.
I sintomi possono essere esacerbati da disturbi concomitanti come il dolore muscoloscheletrico nei pazienti con artrite infiammatoria (p. es., artrite reumatoide) o da disturbi del sonno nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno o con depressione.
I pazienti possono essere stressati, tesi, ansiosi, affaticati, preoccupati e a volte depressi. Non è raro che i pazienti siano perfezionisti di successo.
L'esame obiettivo è negativo eccetto quello di specifiche, circoscritte aree muscolari (punti dolenti) che sono dolenti in maniera variabile quando sottoposti a palpazione. Le aree dolenti non sono gonfie, rosse o calde; tali aspetti devono suggerire una diagnosi alternativa.
Diagnosi della fibromialgia
Criteri clinici
Di solito un test e un dettagliato esame obiettivo per escludere altre patologie
La fibromialgia è sospettata in pazienti con le seguenti caratteristiche:
Dolore generalizzato e indolenzimento, soprattutto se sproporzionati rispetto ai segni clinici
Esami di laboratorio negativi nonostante sintomatologia imponente
L'astenia come sintomo predominante
La diagnosi di fibromialgia deve essere presa in considerazione in persone che hanno avuto dolore diffuso per almeno 3 mesi, in particolare se accompagnato da vari sintomi somatici. Il dolore è considerato diffuso quando i pazienti hanno dolore sul lato destro e sinistro del corpo, al di sopra e al di sotto della vita e allo scheletro assiale (colonna cervicale, torace anteriore o rachide toracico o regione lombare).
La diagnosi si basa sui criteri clinici dell'American College of Rheumatology (1), che comprendono una combinazione di dolore articolare e di solito non articolare (compreso a volte il dolore diffuso in tutto il corpo) e la presenza di altri sintomi cognitivi e somatici, come quelli elencati sopra, che sono classificati per gravità. Precedenti criteri si basavano sulla presenza di dolorabilità in corrispondenza di alcuni dei 18 tender points specificati. Questo criterio è stato eliminato a causa di difficoltà nel valutare la dolorabilità in modo coerente; i punti dolenti possono variare in intensità, ed è stato ritenuto vantaggioso disporre di criteri interamente basati sui sintomi. Tuttavia, il dolore è abbastanza comune e alcuni specialisti continuano a valutarlo sistematicamente.
Gli esami per altre cause dei sintomi del paziente devono comprendere velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva, creatinchinasi (CK) ed esami di screening per ipotiroidismo ed epatite C (che possono causare affaticamento e mialgia generalizzata). La fibromialgia in genere non causa anomalie in questi test. Altri test (p. es., test sierologici per disturbi reumatici) devono essere eseguiti solo se indicati da risultati in anamnesi, esame obiettivo, e/o esami di routine di laboratorio.
Per evitare potenziali errori, i medici devono considerare quanto segue:
La fibromialgia è spesso sottovalutata negli uomini, nei bambini e negli adolescenti.
La malattia sistemica da intolleranza allo sforzo (precedentemente nota come sindrome da stanchezza cronica o encefalomielite mialgica) può causare mialgie generalizzate e stanchezza simili e i risultati dei test di laboratorio sono in genere normali.
La polimialgia reumatica provoca più dolore focale intorno alle spalle e al cingolo dell'anca, in particolare negli anziani; è più sintomatica al mattino ed è solitamente accompagnata da elevati livelli di VES e di proteina C-reattiva.
Nei pazienti con malattie reumatiche sistemiche, la diagnosi di fibromialgia concomitante può essere più difficile, ma è abbastanza comune. Per esempio, la fibromialgia può essere erroneamente interpretata come un aggravamento dell'artrite reumatoide, spondilite anchilosante, o del lupus eritematoso sistemico.
Consigli ed errori da evitare
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Riferimento relativo alla diagnosi
1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Trattamento della fibromialgia
Esercizi di stretching e aerobici, impacchi caldi locali e massaggio
Gestione dello stress
Farmaci come gli antidepressivi triciclici, gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, gli agenti GABA-ergici, o la ciclobenzaprina
Analgesici non oppiacei
Un beneficio può essere ottenuto con esercizi di stretching, esercizi aerobici, sonno ristoratore sufficiente, impacchi locali caldi e massaggio dolce. Importante è la gestione dello stress in generale (p. es., esercizi di respirazione profonda, meditazione, supporto psicologico, un programma di sostegno se necessario).
I muscoli interessati devono essere sottoposti a un gentile esercizio di allungamento ogni giorno; tali allungamenti devono essere mantenuti per circa 30 secondi e ripetuti circa 5 volte. L'esercizio aerobico (p. es., la deambulazione veloce, il nuoto, l'esercizio con la bicicletta) può migliorare i sintomi.
Il miglioramento del sonno è decisivo. I pazienti devono essere sottoposti a screening per disturbi del sonno (p. es., apnea ostruttiva del sonno) e altri fattori che possono perturbare il sonno. Va inoltre enfatizzata una buona igiene del sonno.
Le terapie farmacologiche per la fibromialgia (p. es., amitriptilina, duloxetina, milnacipran e pregabalin) possono essere utilizzate insieme agli esercizi per migliorare il sonno e gestire lo stress; possono ridurre modestamente il dolore. I farmaci sedativi, come gli antidepressivi triciclici orali a basso dosaggio (p. es., amitriptilina da 10 a 50 mg) o la ciclobenzaprina, farmacologicamente simile, vengono assunti al momento di coricarsi e possono favorire un sonno più profondo e ridurre il dolore muscolare. Si deve utilizzare la minore dose efficace possibile. Un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (p. es., duloxetina) è un'alternativa ragionevole, in particolare per i pazienti con grave affaticamento e depressione. Il pregabalin e il gabapentin possono anche essere particolarmente utili per i pazienti con disturbi del sonno più gravi. La sonnolenza, la secchezza delle fauci e altri effetti avversi possono rendere uno o più di questi farmaci non tollerati, particolarmente negli anziani.
Analgesici non oppiacei (p. es., acetaminofene [paracetamolo], FANS) possono essere d'aiuto ad alcuni pazienti. Gli oppiacei devono essere evitati.
Occasionalmente iniezioni da 1 a 5 mL di bupivacaina allo 0,5% o di lidocaina all'1% possono dare sollievo alle aree invalidanti di dolore focale, ma queste iniezioni non devono essere scelte come trattamento primario perché non ci sono prove a favore del loro uso regolare e non tratta il dolore diffuso causato dalla fibromialgia.
I farmaci assunti dal paziente devono essere rivalutati per identificare quelli che possono aggravare i problemi di sonno. Tali farmaci devono essere evitati. Ansia, depressione e disturbo bipolare soprattutto, se presenti, devono essere trattati.
L'evidenza supporta anche l'uso di capsaicina, biofeedback, massaggio, ipnoterapia, interventi chiropratici, e altre terapie complementari e alternative che fanno parte delle raccomandazioni dell'EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) per la gestione della fibromialgia (1). Anche se studi randomizzati e revisioni sistematiche hanno valutato alcune di queste terapie contro i controlli, gli effetti complessivi di queste terapie sono modesti.
Riferimento relativo al trattamento
1. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 76(2):318-328, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724.
Prognosi della fibromialgia
La fibromialgia tende a essere cronica, ma può migliorare spontaneamente se lo stress diminuisce. Può anche ripetersi a intervalli frequenti. La prognosi funzionale è di solito favorevole nei pazienti seguiti con un programma di sostegno completo, ma i sintomi tendono a persistere in una certa misura. La prognosi può essere peggiore se c'è un disturbo dell'umore sovrapposto che non viene affrontato.
Punti chiave
Sospetto di fibromialgia quando il dolore generalizzato, l'indolenzimento e la stanchezza sono inspiegabili, sono durati anni, o sono sproporzionati rispetto ai risultati fisici e di laboratorio.
Considerare il controllo di velocità di eritrosedimentazione o di proteina C-reattiva, creatinchinasi (CK), ed esami di screening per ipotiroidismo ed epatite C, e considerare la sindrome da affaticamento cronico e la polimialgia reumatica. Eseguire ulteriori test per le malattie reumatologiche sistemiche solo se suggeriti specificamente dalla valutazione clinica.
Considerare la fibromialgia nei pazienti con evidenti esacerbazioni dolorose di malattie reumatiche sistemiche come l'artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico, ma che non hanno evidenza clinica o di laboratorio a conferma di tali esacerbazioni.
Trattare enfatizzando i metodi fisici, con la gestione dello stress, e il miglioramento del sonno e, quando necessario per il dolore, somministrando analgesici non oppiacei.
