Incontinenza urinaria nei bambini

Le cause dell’incontinenza urinaria variano in base al momento in cui si verifica l’incontinenza, vale a dire se è diurna o principalmente notturna.

La maggior parte dei casi di incontinenza notturna (enuresi o pipì a letto) non è dovuta a un disturbo medico, ma scaturisce da una combinazione di fattori, tra cui

• Ritardo evolutivo

• Educazione all’uso del wc non completa

• Contrazione della vescica prima del completo riempimento

• Assunzione eccessiva di liquidi prima di andare a dormire

• Problemi a svegliarsi (ad esempio, con un sonno molto profondo)

• Anamnesi familiare (se un genitore è stato affetto da incontinenza notturna, c’è il 30% di possibilità che il figlio la manifesti, possibilità che sale al 70% se entrambi i genitori sono stati incontinenti)

Circa il 30% dei casi è causato da una patologia medica sottostante. Tra i fattori che contribuiscono sono da menzionare alcuni dei disturbi responsabili dell’incontinenza diurna insieme a disturbi che aumentano la quantità di urina, Tali disturbi includono diabete mellito, deficit di argininavasopressina (diabete insipido centrale), diabete insipido nefrogenico e anemia falciforme (e talvolta tratto falciforme).

Alcune cause comuni dell’incontinenza diurna sono

• Vescica irritata da un’infezione delle vie urinarie o a causa della pressione esercitata su di essa (ad esempio dal retto pieno a causa della stipsi)

• Vescica iperattiva

• Reflusso uretrovaginale (detto anche minzione vaginale) che può manifestarsi in ragazze che urinano in una posizione non corretta o che hanno pieghe cutanee aggiuntive che provocano la risalita dell’urina in vagina e la fuoriuscita quando sono in piedi

• Anomalie anatomiche (spesso causate da difetti genetici, per esempio un uretere in posizione anomala nelle ragazze o un’ostruzione congenita delle vie urinarie)

• Debolezza dello sfintere urinario, responsabile del controllo della fuoriuscita delle urine dalla vescica (ad esempio a causa di un’anomalia del midollo spinale)

• Vescica che non si vuota completamente (vescica neurogena) a causa di un difetto del midollo spinale o del sistema nervoso

In entrambi i tipi di incontinenza, lo stress, il deficit dell’attenzione/iperattività oppure un’infezione delle vie urinarie possono aumentare il rischio di incontinenza.

Nei bambini con incontinenza urinaria alcuni segni e caratteristiche sono allarmanti: Tra questi troviamo:

• Segni o sospetto di abuso sessuale

• Sete eccessiva, volume eccessivo di urina e/o calo ponderale

• Incontinenza diurna in bambini di età pari o superiore a 6 anni

• Segni di danni neurologici, in particolare a livello delle gambe

• Segni di anomalia della colonna

• Incontinenza di nuova insorgenza in bambini che non ne hanno sofferto per oltre 1 anno

I segni di danno nervoso alle gambe comprendono debolezza o difficoltà nel muovere una o entrambe le gambe e spiacevole sensazione di “gambe molli”.

I segni di un’anomalia della colonna vertebrale includono una profonda rientranza o un insolito ciuffo di peli in mezzo alla parte bassa della schiena.

I bambini che presentano segni allarmanti vanno immediatamente portati da un pediatra, a meno che l’unico segno allarmante sia costituito dall’incontinenza diurna in bambini di 6 o più anni. Tali bambini devono essere visitati da un medico, tuttavia rimandare di una settimana non è dannoso.

Per prima cosa, il medico pone delle domande sui sintomi e sull’anamnesi del bambino, Esegue quindi un esame obiettivo. Spesso le informazioni che emergono dall’anamnesi e dall’esame obiettivo suggeriscono una causa di incontinenza e le analisi possibilmente necessarie (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza notturna nei bambini e Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza diurna nei bambini).

Nell’anamnesi medica, i medici chiedono il momento di insorgenza dei sintomi, la loro tempistica ed eventuale continuità (fuoriuscita costante) o intermittenza. Può essere utile che i genitori annotino gli orari, la frequenza e il volume delle urine (diario della minzione) e la frequenza, le dimensioni e la consistenza delle feci (diario delle evacuazioni). Si discutono la posizione durante la minzione e la forza del flusso di urina.

Alcuni sintomi che suggeriscono una causa includono

• Riduzione della frequenza delle evacuazioni e/o feci dure o insolitamente grandi (stipsi)

• Febbre, dolore addominale, dolore durante la minzione e aumento dell’urgenza di urinare (infezione delle vie urinarie)

• Prurito a livello anale, rettale o vaginale (infezione da enterobio)

• Minzione frequente e produzione di grandi quantità di urine (deficit di argininavasopressina [diabete insipido centrale], diabete insipido nefrogenico o diabete mellito)

• Russamento o pause di respirazione durante il sonno (apnea notturna) e sonnolenza eccessiva durante il giorno

I medici chiedono inoltre di lesioni alla nascita o difetti congeniti (ad esempio la spina bifida), disturbi nervosi, disturbi renali e infezioni delle vie urinarie.

I medici sottopongono a screening il bambino per escludere la possibilità di abuso sessuale, che, sebbene sia una causa poco comune, è troppo importante da tralasciare.

L’anamnesi familiare di enuresi o di disturbi urologici va portata all’attenzione del medico, che pone inoltre domande su eventuali fattori di stress che si verificano nel periodo di inizio dei sintomi, tra cui difficoltà a scuola, con gli amici o a casa (comprese domande sulle difficoltà coniugali dei genitori). Sebbene l’incontinenza non sia un disturbo di tipo psicologico, si può manifestare per un breve periodo in caso di stress psicologico.

Il medico chiede se il bambino sente debolezza alle gambe quando corre o è in piedi,

Esegue quindi un esame obiettivo. L’esame inizia con:

• Esame dei parametri vitali per escludere febbre (può indicare un’infezione delle vie urinarie), calo ponderale e sete eccessiva (possono indicare diabete) e ipertensione (può indicare un disturbo renale)

• Esame della testa e del collo alla ricerca di tonsille ingrossate, respirazione con la bocca o scarsa crescita (possono indicare apnea notturna)

• Esame dell’addome per la presenza di masse che suggeriscano una ritenzione delle feci o la vescica piena

• Esame dei genitali nelle femmine alla ricerca di adesioni (labbra vaginali attaccate), tessuto cicatriziale o segni che suggeriscono abuso sessuale

• Esame dei genitali nei maschi alla ricerca di irritazione o lesioni del pene o nella zona attorno all’ano o al retto

• Esame della colonna alla ricerca di difetti (ad esempio un ciuffo di peli o una depressione alla base della colonna)

• Esame neurologico per valutare la forza delle gambe, la sensibilità, i riflessi tendinei profondi e di altro tipo (ad esempio toccando leggermente l’ano per vedere se si contrae, riflesso anale, e, nei ragazzi, lieve stimolazione tattile alla parte interna della coscia per vedere se i testicoli si sollevano, il cosiddetto riflesso cremasterico)

• È possibile condurre un esame rettale durante l’esame obiettivo per rilevare stipsi o la riduzione del tono rettale

Spesso i medici diagnosticano la causa in base all’anamnesi, all’esame obiettivo, all’analisi delle urine e a un’urinocoltura. I medici possono eseguire altri esami in base ai risultati della valutazione (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza notturna nei bambini e la tabella Alcune cause e caratteristiche dell’incontinenza diurna nei bambini ). Ad esempio, per agevolare la diagnosi di diabete mellito e insipido, i medici eseguono analisi del sangue e delle urine per controllare i livelli di zucchero ed elettroliti. Per diagnosticare un’infezione del tratto urinario, si esegue un’analisi delle urine e un’urinocoltura.

Se si sospetta un difetto congenito, possono essere necessari un’ecografia di reni e vescica e radiografie della colonna. L’ecografia può essere utilizzata anche per determinare le dimensioni del retto. Può essere eseguita una radiografia dell’addome per confermare la presenza di una grande quantità di feci.

Può essere inoltre richiesta una speciale radiografia di vescica e reni, la cosiddetta cistouretrografia minzionale. Con questo test, si introduce un marcatore all’interno della vescica mediante catetere, per visualizzare la conformazione anatomica delle vie urinarie e la direzione del flusso delle urine.

In genere i medici consigliano ai genitori di iniziare con cambiamenti comportamentali per il bambino. Questi cambiamenti includono:

• Limitare l’assunzione di bevande la sera; l’80% dei liquidi giornalieri deve essere consumato prima delle 17

• Limitare i liquidi 2 ore prima di coricarsi

• Fare la pipì 2 volte consecutivamente prima di coricarsi (detto doppio svuotamento della vescica)

• Gestione appropriata della stipsi

La più efficace strategia a lungo termine è una sveglia contro la pipì a letto. Sebbene richieda impegno, il tasso di successo può raggiungere il 70% quando i bambini sono motivati a smettere di fare pipì a letto e la famiglia è in grado di attenersi al programma. Possono essere richiesti fino a 4 mesi di uso notturno per la risoluzione completa dei sintomi. I genitori non devono punire i bambini per la pipì a letto. Le punizioni servono solo a mettere a rischio il trattamento e peggiorano l’autostima.

Ogni anno, l’enuresi tende a risolversi spontaneamente in circa il 15% dei bambini colpiti, con la crescita.

Farmaci per via orale come la desmopressina (DDAVP) e l’imipramina possono ridurre il numero di episodi di enuresi, che tuttavia riprendono nella maggior parte dei bambini quando il trattamento viene interrotto. Occorre rendere nota a genitori e bambini questa possibilità, in modo da non turbare eccessivamente il bambino in caso di ricomparsa della pipì a letto. Attualmente l’imipramina viene prescritta raramente, perché può causare morte improvvisa, anche se di rado.

Misure di carattere generale

• Provare esercizi di contenimento di urgenza (per rafforzare lo sfintere urinario)

• Allungare gradualmente il tempo prima di andare in bagno (se si ritiene che il muscolo vescicale sia debole o si verifichi minzione disfunzionale)

• Modificare il comportamento (ad esempio ritardando la minzione) mediante il rinforzo positivo e la minzione pianificata

• Ricordare al bambino di far pipì mediante una sveglia che vibra o suona un allarme (preferibile piuttosto che avere il genitore a fare da promemoria)

• Adottare metodi che scoraggino il trattenimento dell’urina nella vagina (ad esempio sedendosi sul water al contrario o con le ginocchia ben divaricate)

• Insegnare ai bambini come allenare e controllare i muscoli del pavimento pelvico (utero, vagina, vescica, uretra e retto) e i muscoli addominali per promuovere una minzione coordinata (usando il biofeedback)

Gli esercizi di contenimento dell’urgenza comportano il comunicare al bambino di andare in bagno non appena avverta l’esigenza di urinare. Tuttavia, una volta in bagno, deve trattenere la pipì il più possibile; quando non riesce più, deve cominciare a urinare, ma fermarsi e ricominciare dopo pochi secondi. Questo esercizio consente di rafforzare lo sfintere urinario e di acquisire la fiducia di poter raggiungere il bagno prima di combinare un pasticcio. Questo esercizio va insegnato dopo che il bambino è stato sottoposto a visita medica.

Alle bambine con adesioni viene prescritta una crema a base di estrogeni.

Alcuni farmaci somministrati per via orale possono aiutare i bambini con incontinenza diurna. L’oxibutinina e la tolterodina possono essere utili se il problema è dovuto a uno spasmo della vescica. La solifenacina, la darifenacina e il mirabegron possono aiutare i bambini con vescica iperattiva.