La gotta è una malattia in cui depositi di cristalli di acido urico si accumulano nelle articolazioni a causa degli elevati livelli ematici di acido urico (iperuricemia). L’accumulo di cristalli causa riacutizzazioni (attacchi) dell’infiammazione dolorosa all’interno delle articolazioni e intorno ad esse.
Gli accumuli di cristalli di acido urico possono causare, a intermittenza, infiammazione e dolore intenso alle articolazioni o ai tessuti.
La gotta viene diagnosticata quando si osservano cristalli di acido urico nel liquido rimosso da un’articolazione infiammata.
Le riacutizzazioni acute della gotta vengono trattate con farmaci che riducono l’infiammazione e alleviano il dolore.
La maggior parte dei soggetti con gotta deve assumere farmaci, di solito per tutta la vita, che riducono i livelli ematici di acido urico.
Nel tempo, i depositi di acido urico diminuiscono e le riacutizzazioni cessano.
La gotta è più frequente fra gli uomini che fra le donne. Solitamente, la gotta insorge nella mezza età per gli uomini e dopo la menopausa per le donne. È rara nella popolazione più giovane, ma è spesso più grave nei casi che insorgono prima dei 30 anni di età.
La gotta è causata da elevati livelli di acido urico nel sangue, una condizione chiamata iperuricemia che spesso ha una componente ereditaria. Alti livelli di acido urico nel sangue si verificano quando ne viene eliminata una quantità insufficiente dai reni oppure quando l’organismo ne produce una quantità eccessiva. Sebbene alcuni alimenti contengano livelli elevati di purine (composti chimici che formano acido urico quando vengono metabolizzati), la maggior parte dell’acido urico nel sangue non proviene dalla dieta.
I livelli di acido urico nel sangue tendono a essere elevati anche nelle persone con sindrome metabolica. Questa sindrome è caratterizzata da una grande circonferenza della vita (dovuta a un eccesso di grasso addominale), ipertensione arteriosa, resistenza agli effetti dell’insulina (la cosiddetta insulino-resistenza) o livelli elevati di zuccheri nel sangue e livelli anomali di colesterolo e altri grassi nel sangue.
Cause della gotta
L’acido urico è un sottoprodotto della degradazione degli acidi nucleici (acido ribonucleico [RNA] e acido desossiribonucleico [DNA]) nelle cellule. È presente nel sangue in piccole quantità, poiché l’organismo distrugge continuamente le cellule e ne forma di nuove. Inoltre, l’organismo trasforma rapidamente in acido urico alcune sostanze presenti nei cibi, denominate purine. Le purine sono le strutture portanti di RNA e DNA. L’acido urico viene eliminato dal sangue principalmente attraverso i reni e, in misura minore, dall’apparato gastrointestinale.
Livelli insolitamente elevati di acido urico nel sangue sono dovuti a:
più comunemente, una minore eliminazione dell’acido urico da parte dei reni o dell’apparato gastrointestinale
talvolta, un consumo eccessivo di alimenti ricchi di purine, come molluschi o carni rosse e/o alcol, in particolare birra
raramente, una produzione eccessiva di acido urico
Il più delle volte, i livelli di acido urico nel sangue aumentano in modo anomalo quando i reni non riescono a eliminarne una quantità sufficiente nelle urine, anche se il funzionamento dei reni è altresì normale. Questa causa è solitamente determinata dai geni della persona. L’eccesso di acido urico nel sangue può provocare la formazione e il deposito di cristalli di acido urico nelle articolazioni e intorno ad esse.
Le condizioni che possono ridurre la capacità renale di eliminare l’acido urico comprendono anche:
Alcuni tipi di malattia renale
Determinati farmaci
Un consumo eccessivo di alimenti ricchi di purine (quali molluschi, carne rossa, fegato, rognone, acciughe, asparagi, consommé, aringhe, sughi e brodi a base di carne, funghi, cozze, sardine e animelle) può aumentare il livello di acido urico nel sangue. Tuttavia, una rigorosa dieta a basso contenuto di purine riduce i livelli di acido urico solo di poco ed è raramente una terapia sufficiente per chi soffre di gotta. In passato, quando la carne e il pesce erano scarsi, la gotta era considerata una malattia dei ricchi.
L’associazione di una dieta ricca di purine all’alcol (in particolare alla birra) o a bevande contenenti sciroppo di mais ad alto contenuto di fruttosio può peggiorare la situazione, in quanto tutte queste bevande possono aumentare la produzione di acido urico e interferire con la sua eliminazione da parte dei reni.
Per motivi sconosciuti, non tutti i soggetti che presentano un livello insolitamente elevato di acido urico nel sangue sviluppano la gotta.
Elevati livelli di acido urico nel sangue portano spesso a elevati livelli di acido urico nelle articolazioni. Questo processo può quindi causare la formazione di cristalli di acido urico nel tessuto articolare e nel liquido intorno alle articolazioni, chiamato liquido sinoviale.
La gotta colpisce più spesso le articolazioni dei piedi, specialmente alla base dell’alluce. Il gonfiore, il dolore e l’arrossamento dell’alluce dovuto alla gotta sono chiamati podagra. Tuttavia, la gotta coinvolge spesso anche altre zone: caviglia, collo del piede, ginocchio, polso e gomito. La gotta tende a colpire queste aree più fredde, perché i cristalli di acido urico si formano più facilmente nelle zone fredde che in quelle calde. Raramente la gotta colpisce le articolazioni della parte centrale e più calda del corpo, come la colonna vertebrale, le anche o le spalle.
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Le improvvise riacutizzazioni gravi della gotta, chiamate artrite gottosa acuta, possono verificarsi senza segni premonitori. Possono essere scatenati da:
Una lesione
Una patologia come la polmonite o un’altra infezione
Intervento chirurgico
Avvio del trattamento con determinati farmaci (quali diuretici, allopurinolo, febuxostat, probenecid e nitroglicerina, quest’ultima soprattutto per via endovenosa, che contiene alcol) che possono determinare una variazione improvvisa del livello di acido urico nel sangue
Il consumo di grandi quantità di alcol o di alimenti ricchi di purine
Sintomi della gotta
Generalmente, una riacutizzazione si manifesta improvvisamente con dolore acuto in una o più articolazioni, spesso di notte. Il dolore peggiora progressivamente ed è spesso insopportabile, specialmente quando l’articolazione viene mossa o toccata.
L’articolazione si infiamma, si gonfia e si surriscalda, mentre la cute sovrastante si presenta arrossata o purpurea, tesa e lucida.
Altri sintomi di una riacutizzazione talvolta includono:
Febbre
Frequenza cardiaca accelerata (tachicardia)
Senso di malessere generale
Brividi (molto raramente)
Di solito le prime riacutizzazioni interessano solo un’articolazione e durano da alcuni giorni a una settimana.
I sintomi regrediscono gradualmente, l’articolazione recupera la funzione e i sintomi scompaiono fino alla riacutizzazione successiva. Se tuttavia la malattia progredisce, le riacutizzazioni non trattate tendono a durare più a lungo, diventano più frequenti e colpiscono più articolazioni. Se non vengono trattate, le riacutizzazioni successive possono durare fino a 3 settimane.
Un soggetto con una riacutizzazione e febbre superiore a 38,3 °C, forti brividi o altri sintomi gravi (per esempio debolezza, vomito, eruzione cutanea o qualsiasi tipo di respiro affannoso) deve contattare il medico o recarsi al pronto soccorso, poiché questi sintomi possono anche essere causati da un’infezione articolare o da un problema completamente diverso.
Dopo riacutizzazioni ripetute, la gotta può diventare grave e persistente, portando a deformità articolare permanente.
Nel tempo, la motilità articolare si riduce progressivamente per il danno provocato dai depositi di cristalli di acido urico nelle articolazioni e nei tendini.
Tofi
Raccolte solide di cristalli di acido urico (tofi) si depositano prima nella mucosa dell’articolazione (sinoviale) o nella cartilagine o nell’osso in prossimità delle articolazioni e, successivamente, sotto la cute circostante. Possono anche svilupparsi tofi nei reni e in altri organi, nonché sotto la cute delle orecchie. Si sviluppano comunemente nelle dita, nelle mani, nei piedi, nel tendine di Achille nella parte posteriore della gamba o intorno ai gomiti.
I tofi sono solitamente indolori, ma possono infiammarsi e diventare dolorosi.
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Se non vengono trattati, i tofi all’interno e attorno alle articolazioni possono infiammarsi e produrre una secrezione gessosa di cristalli di acido urico attraverso la cute causando, infine, deformità e osteoartrite.
Complicanze della gotta
I soggetti affetti da gotta possono sviluppare calcoli renali (urolitiasi), composti da calcio e talvolta acido urico. I calcoli possono bloccare le vie urinarie, causando un dolore acutissimo e, in assenza di trattamento, infezioni e danno renale.
Nei pazienti affetti da gotta e da altre malattie che possono danneggiare i reni (come il diabete o l’ipertensione), il peggioramento progressivo della funzione renale riduce l’escrezione di acido urico e aggrava progressivamente la gotta e il danno alle articolazioni.
La gotta con danni articolari aumenta il rischio di sviluppare osteoartrite.
La coronaropatia e la sindrome metabolica sono comuni nei soggetti affetti da gotta.
Diagnosi di gotta
Esame microscopico del liquido articolare per ricercare cristalli di acido urico
A volte radiografia e/o ecografia o una speciale TC
I medici sospettano la gotta sulla base dei suoi sintomi caratteristici e dell’esame delle articolazioni interessate. I seguenti sintomi suggeriscono la diagnosi di gotta:
Podagra (gonfiore, dolore e arrossamento improvvisi dell’alluce)
Infiammazione ricorrente del collo del piede
Anamnesi di riacutizzazioni precedenti insorte improvvisamente e risoltesi spontaneamente
Diversi soggetti che soffrono di gotta hanno un livello elevato di acido urico nel sangue. Tuttavia, il livello di acido urico può essere normale, specialmente durante la fase acuta di una riacutizzazione. Molti soggetti presentano livelli elevati di acido urico nel sangue, ma non lamentano sintomi di gotta; pertanto, un esame del sangue da solo non è sufficiente per la diagnosi.
La diagnosi di gotta viene confermata quando, in un campione di tofo o di liquido articolare asportato con un ago (artrocentesi) ed esaminato con uno speciale microscopio a luce polarizzata, si riscontrano cristalli di acido urico.
Una radiografia può evidenziare il danno articolare e la presenza di tofi. I medici possono anche effettuare un’ecografia o una speciale TC di una o più articolazioni colpite per rilevare i depositi di acido urico.
La gotta può somigliare ad altri tipi di artrite e talvolta viene diagnosticata erroneamente.
Prognosi della gotta
Con una diagnosi tempestiva di gotta, il trattamento consente alla maggior parte delle persone di condurre una vita normale. Per molte persone affette da malattia in stadio avanzato, una diminuzione significativa dei livelli di acido urico può risolvere i tofi e migliorare la funzione articolare.
La gotta è generalmente più grave nei soggetti i cui sintomi iniziali appaiono prima dei 30 anni. La sindrome metabolica e le coronaropatie contribuiscono, probabilmente, al decesso prematuro dei malati di gotta.
Alcune persone non migliorano abbastanza con il trattamento. I motivi possono includere la mancata assunzione dei farmaci come prescritto, la prescrizione di un dosaggio troppo basso e soffrire di disturbo da uso di alcol.
Trattamento della gotta
Farmaci per alleviare il dolore e il gonfiore derivanti dall’infiammazione
Riposo, immobilizzazione dell’arto dolorante con un tutore e ghiaccio
Modifiche dell’alimentazione e perdita di peso per abbassare i livelli di acido urico e aiutare a prevenire ulteriori riacutizzazioni
Farmaci per prevenire le riacutizzazioni che agiscono prevenendo l’infiammazione provocata dai cristalli
Farmaci per abbassare i livelli di acido urico e sciogliere i cristalli (il modo più efficace per curare la gotta e porre fine alle riacutizzazioni, ma che richiede tempo per dissolvere tutti i depositi)
Il trattamento della gotta ha tre obiettivi:
Alleviare il dolore delle riacutizzazioni acute
Prevenire ulteriori riacutizzazioni
Controllare la gotta a lungo termine per prevenire depositi di acido urico nei tessuti ed eliminare le riserve di acido urico in eccesso dell’organismo riducendo i livelli ematici di acido urico
Alleviare le riacutizzazioni acute della gotta
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono spesso efficaci nell’alleviare il dolore e il gonfiore delle articolazioni durante le riacutizzazioni della gotta. A volte sono necessari antidolorifici (chiamati analgesici) supplementari per controllare il dolore.
Il trattamento con i FANS deve essere protratto per diversi giorni dopo la scomparsa del dolore e dell’infiammazione, per evitare che ricompaiano (una condizione detta recidiva). Questi farmaci possono però causare un’irritazione dello stomaco, interazioni con anticoagulanti e una temporanea riduzione della funzionalità renale.
La colchicina è il primo trattamento tradizionale, ma non più quello più comune, delle riacutizzazioni. In alcune persone il dolore articolare inizia a regredire dopo 12-24 ore di trattamento con la colchicina e a volte scompare entro 3-7 giorni. In genere, la dose di colchicina è di 2 compresse non appena compaiono i sintomi di una riacutizzazione. Una terza compressa viene assunta a distanza di 1 ora. La terapia va proseguita il giorno successivo assumendo 1 compressa una o due volte al giorno per 7-10 giorni. La colchicina può causare diarrea e, raramente, ridurre le conte delle cellule ematiche.
A volte, per ridurre l’infiammazione articolare (compreso il gonfiore), nei pazienti che non tollerano altri farmaci vengono usati corticosteroidi come il prednisone.
Se sono interessate solo una o due articolazioni, in un’articolazione infiammata si può iniettare un corticosteroide come il prednisolone tebutato insieme a un anestetico.
Come nel caso della terapia con FANS e colchicina, la terapia con corticosteroidi orali va continuata per alcuni giorni dopo la risoluzione completa della riacutizzazione per prevenire recidive.
Talvolta vengono somministrate combinazioni di questi farmaci.
In caso di intolleranza ai corticosteroidi, è possibile utilizzare colchicina, FANS o farmaci particolari che sopprimono il sistema immunitario e infiammatorio (come iniezioni quotidiane di anakinra).
Se vi sono problemi sottostanti, come insufficienza renale cronica o malattia ulcerosa peptica, oppure se il soggetto assume determinati farmaci (quali gli anticoagulanti), potrebbero non essere utilizzati alcuni trattamenti standard per la gotta o potrebbe essere necessario modificarli.
Oltre ai farmaci, per ridurre il dolore si possono utilizzare riposo, immobilizzazione con un tutore e ghiaccio.
Prevenzione di ulteriori riacutizzazioni della gotta
Per i pazienti che hanno avuto riacutizzazioni ripetute e gravi, può essere necessario il trattamento farmacologico preventivo quotidiano. Per prevenire le riacutizzazioni o ridurne di molto la frequenza, si può assumere quotidianamente colchicina. Anche i FANS assunti quotidianamente possono prevenire le riacutizzazioni. Questi farmaci possono aiutare a impedire ai cristalli di causare l’infiammazione che provoca le riacutizzazioni. Tuttavia, la colchicina e i FANS possono causare alcuni effetti collaterali e non prevengono i depositi in eccesso di acido urico all’interno e intorno alle articolazioni.
Sebbene siano quasi sempre necessari farmaci, i seguenti accorgimenti possono aiutare a prevenire ulteriori riacutizzazioni della gotta:
Evitare bevande alcoliche (quali birre e liquori) e birra analcolica
Consumare quantità inferiori di cibi ricchi di purine
Introdurre latticini a basso contenuto di grassi in sostituzione di altri cibi
Perdita di peso
Modificare i farmaci che incrementano i livelli di acido urico nel sangue
La maggior parte dei soggetti affetti da gotta primaria è in sovrappeso. Perdendo gradualmente peso, i livelli ematici di acido urico spesso diminuiscono, ma di solito non abbastanza da scioglierne i depositi.
I soggetti che soffrono di gotta che assumono diuretici per trattare l’ipertensione arteriosa possono avere meno riacutizzazioni se assumono losartan o un farmaco simile, invece di un diuretico, per controllare la pressione sanguigna. Tuttavia, la prevenzione delle riacutizzazioni tramite il passaggio da un diuretico a losartan o a un altro farmaco antipertensivo non previene né guarisce il danno articolare preesistente causato da cristalli di acido urico, in quanto i cristalli restano comunque nelle articolazioni tra una riacutizzazione e l’altra. Inoltre, questi farmaci alternativi possono avere effetti collaterali. Soprattutto, però, i diuretici possono essere necessari per controllare la pressione arteriosa e prevenire ictus o attacchi cardiaci.
Diminuire i livelli di acido urico nel sangue
Un elevato livello di acido urico nel sangue causa problemi ai soggetti che soffrono di gotta e può aumentare il rischio di malattie renali nelle persone che non ne soffrono. Ridurre i livelli di acido urico nel sangue aiuta a scioglierne i depositi nei tessuti e a prevenire nel tempo le riacutizzazioni.
I soggetti affetti da gotta, che hanno particolarmente bisogno di diminuire il livello di acido urico, comprendono quelli che presentano i seguenti sintomi:
Riacutizzazioni frequenti o gravi (più di 2 all’anno) o necessità continua di colchicina, un FANS o entrambi per prevenire le riacutizzazioni
Tofi riscontrati durante una visita
Calcoli renali di acido urico
Condizioni che rendono più complessa l’assunzione di FANS o di corticosteroidi (come malattia da ulcera peptica, diabete, trattamento con anticoagulanti (fluidificanti del sangue) e malattia renale cronica)
I soggetti che assumono farmaci per diminuire il livello ematico di acido urico dovrebbero conoscere il proprio livello, esattamente come le persone affette da ipertensione dovrebbero conoscere la propria pressione sanguigna. L’obiettivo della terapia farmacologica è diminuire il livello a meno di 6 milligrammi per decilitro (0,4 millimoli per litro). Se il livello viene mantenuto al di sotto di 6 [0,4], l’acido urico non si depositerà più nelle articolazioni e nei tessuti molli, e i depositi esistenti finiranno con il dissolversi, anche se potrebbero volerci diversi anni. La maggior parte dei tofi a livello di orecchie, mani o piedi si riduce lentamente quando i livelli di acido urico si mantengono al di sotto di 6 milligrammi per decilitro (0,4 millimoli per litro).
I farmaci possono diminuire i livelli ematici di acido urico riducendo la produzione corporea di acido urico o aumentando l’escrezione di acido urico nell’urina. Minori sono i livelli ematici di acido urico, più rapidamente si dissolveranno i depositi. Quando i depositi iniziano a sciogliersi (mobilizzarsi), i cristalli possono staccarsi e causare riacutizzazioni da mobilizzazione. Le riacutizzazioni indicano che i farmaci funzionano e non devono pertanto essere interrotti. Questi farmaci possono essere usati a lungo termine o per tutta la vita.
L’allopurinolo è utilizzato, il più delle volte, per diminuire il livello ematico di acido urico. Questo farmaco blocca la produzione di acido urico nell’organismo. Tuttavia, l’allopurinolo può provocare disturbi allo stomaco e causare talvolta eruzione cutanea, riduzione del numero di globuli bianchi, danni epatici o infiammazione dei vasi sanguigni (vasculite). L’allopurinolo, come tutti i farmaci che riducono l’acido urico, può scatenare riacutizzazioni acute quando viene assunto per la prima volta (riacutizzazione da mobilizzazione). Poiché la colchicina a basso dosaggio o un FANS possono ridurre questo rischio, generalmente all’avvio della terapia con allopurinolo (o febuxostat) si somministra anche uno di questi farmaci, continuando per circa 6 mesi o più a lungo se le riacutizzazioni continuano o se sono presenti tofi.
Il febuxostat è un altro farmaco che diminuisce i livelli ematici di acido urico. È particolarmente utile nei pazienti che non possono assumere allopurinolo o che non hanno tratto benefici da esso. Come nel caso dell’allopurinolo, possono insorgere riacutizzazioni quando il livello di acido urico nel sangue diminuisce per la prima volta.
La pegloticasi è un farmaco specializzato che viene utilizzato per ridurre notevolmente i livelli ematici di acido urico nei soggetti affetti da gotta grave. Viene somministrata ogni 2 settimane mediante infusione endovenosa principalmente nei soggetti che hanno la gotta da lunga data e che non hanno ottenuto riscontri positivi da altre terapie. La pegloticasi non viene utilizzata assieme ad altri farmaci che abbassano i livelli ematici di acido urico. Se un soggetto risponde alla pegloticasi, i depositi, compresi i tofi, possono iniziare a sciogliersi rapidamente e diventare meno visibili nell’arco di mesi. Tuttavia, molti soggetti sviluppano anticorpi che impediscono a questo farmaco di continuare ad essere efficace. I medici possono prescrivere farmaci immunosoppressori per evitare che ciò accada.
Nei pazienti con funzionalità renale normale per ridurre i livelli di acido urico nel sangue si può ricorrere anche a farmaci uricosurici (farmaci che aumentano l’escrezione di acido urico nell’urina). Probenecid è un farmaco uricosurico che viene assunto in genere due volte al giorno e può essere combinato con allopurinolo o febuxostat.
L’aspirina può bloccare gli effetti del probenecid, ma assunta a basse dosi come cardioprotettore (81 milligrammi al giorno) va continuata, perché le coronaropatie rappresentano un rischio considerevole nei soggetti affetti da gotta. Basse dosi di aspirina possono far aumentare di pochissimo i livelli di acido urico (iperuricemia), ma in genere questo non è un problema. Analogamente, l’idroclorotiazide può aumentare leggermente il livello ematico di acido urico, ma se si dimostra efficace nel ridurre la pressione arteriosa, deve essere continuata, in concomitanza con altri farmaci utilizzati per diminuire il livello ematico di acido urico.
Losartan, un antipertensivo, e fenofibrato, un farmaco che riduce i trigliceridi, causano entrambi l’escrezione di acido urico nell’urina. Questi farmaci possono abbassare leggermente l’acido urico nei soggetti che li assumono per altri motivi.
Riacutizzazioni da mobilizzazione
Qualsiasi trattamento che diminuisca i livelli di acido urico nel sangue può attivare una riacutizzazione acuta (riacutizzazione da mobilizzazione). Le riacutizzazioni da mobilizzazione sono particolarmente probabili subito dopo l’inizio di una terapia farmacologica volta ad abbassare l’uricemia. Una riacutizzazione da mobilizzazione può indicare che un farmaco è efficace nel diminuire i livelli di acido urico.
Durante una riacutizzazione da mobilizzazione, i soggetti non devono interrompere l’assunzione dei farmaci che diminuiscono il livello di acido urico.
Per prevenire le riacutizzazioni da mobilizzazione si possono somministrare colchicina a basso dosaggio o un FANS per alcuni mesi dopo aver avviato il farmaco per abbassare l’uricemia.