Il lavaggio peritoneale diagnostico è una procedura di emergenza invasiva utilizzata per rilevare l'emoperitoneo e aiutare a determinare la necessità di laparotomia dopo un trauma addominale. Un catetere viene inserito nella cavità peritoneale, seguito dall'aspirazione del contenuto intraperitoneale, spesso dopo la sua diluizione con cristalloidi.
Il lavaggio peritoneale diagnostico è una procedura eseguita al letto del paziente rapidamente utilizzando attrezzature semplici che può rilevare un emoperitoneo o il contenuto intraperitoneale. Tuttavia, il lavaggio peritoneale diagnostico è raramente eseguito per il rilevamento di sanguinamento intra-addominale in strutture in cui sono disponibili scansioni TC ed esame E-FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma). Il lavaggio peritoneale diagnostico ha una bassa specificità, identificando molte lesioni che provocano sanguinamento ma che non richiedono l'intervento di riparazione, e determinano un alto tasso di laparotomie negative. Il lavaggio peritoneale diagnostico è invasivo e rischia un danno iatrogeno agli organi addominali durante la procedura. Il lavaggio peritoneale diagnostico non identifica poi le lesioni retroperitoneali. Tuttavia, il lavaggio peritoneale diagnostico è più sensibile della valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]) per le lesioni del viscere mesenterico, diaframmatico e cavo, perché queste lesioni (e il minore volume di emorragia che producono) sono più difficili da visualizzare all'imaging.
Le tecniche più frequenti del lavaggio peritoneale diagnostico sono
Chiuso: inserimento dell'ago percutaneo nella cavità peritoneale seguito da catetere su filo (tecnica di Seldinger)
Semi-aperto: dissezione fino alla (e talvolta attraverso) la fascia del retto seguita da ago e catetere su filo nella cavità peritoneale
Una tecnica aperta (mini-laparotomia), in cui l'operatore seziona nella cavità addominale per visualizzare direttamente il peritoneo e inciderlo per inserire il catetere in modo più diretto, viene meno eseguita e non è discussa qui.
Indicazioni del lavaggio peritoneale diagnostico
Il lavaggio peritoneale diagnostico è indicato nel paziente con trauma emodinamicamente instabile, non responsivo che può trovarsi in una struttura con risorse radiologiche limitate. Può essere considerato nelle seguenti situazioni:
Trauma chiuso
Ferita da taglio all'addome che penetra nella fascia (ossia, identificata durante l'esplorazione locale della ferita), o con altre preoccupazioni per l'ingresso intra-addominale (p. es., dallo strumento utilizzato, dai reperti clinici)
Traumi multipli con shock di eziologia poco chiara, specialmente in pazienti con un esame fisico dell'addome inaffidabile (p. es., a causa di uno stato mentale alterato da trauma cranico, intossicazione, lesione del midollo spinale, o altre lesioni dolorose distraenti)
Raramente, il lavaggio peritoneale diagnostico è indicato quando è disponibile l'imaging, come nell'ipotensione con un risultato della EFAST (valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma [extended focused assessment with sonography in trauma]) poco chiaro o un imaging che mostra liquido pelvico libero dovuto a un'ascite piuttosto che a del sangue senza nessuna lesione d'organo solido apparente (p. es., ascite) (1, 2).
Controindicazioni al lavaggio peritoneale diagnostico
Controindicazioni assolute
Indicazioni cliniche evidenti per la laparotomia (p. es., ferita da arma da fuoco all'addome o al fianco, altra lesione addominale penetrante con shock, eviscerazione, impalamento)
Controindicazioni relative
Disponibilità di imaging appropriato (p. es., valutazione focalizzata estesa con ecografia in caso di trauma (extended focused assessment with sonography in trauma [E-FAST]), TC)
Frattura pelvica*
Incapacità di posizionare un catetere uretrale*
Gravidanza (2o o 3o trimestre)*
Pregressa chirurgia addominale†
Obesità grave‡
* Il lavaggio peritoneale aperto sopra-ombelicale è necessario per evitare un sanguinamento retroperitoneale a diffusione anteriore in caso di frattura pelvica, vescica distesa se non è possibile posizionare un catetere uretrale, o un fondo uterino gravido in una paziente gravida.
† Le aderenze di un precedente intervento chirurgico rendono difficile la distribuzione uniforme dei liquidi nell'addome e aumentano il rischio di perforazione del viscere. Si esegue il lavaggio peritoneale diagnostico aperto, effettuando l'incisione lontana dal sito dell'incisione chirurgica (altrove sulla linea mediana se possibile o nel quadrante inferiore sinistro).
‡ Il lavaggio peritoneale diagnostico infraumbilicale semi-aperto o aperto viene eseguito per accedere in modo più sicuro e accurato allo spazio peritoneale attraverso lo spesso grasso sottocutaneo.
Complicanze del lavaggio peritoneale diagnostico
Le complicanze del lavaggio peritoneale diagnostico comprendono
Ernia intestinale attraverso l'incisione
Lesione agli organi e/o ai vasi a causa di ago o catetere
Infezione
Emorragia
Sanguinamento cutaneo e/o ematoma
I problemi non complicati comprendono un inadeguato ritorno dei liquidi.
Attrezzature per il lavaggio peritoneale diagnostico
Procedura sterile, dispositivi di protezione individuale
Soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone)
Teli sterili (grandi), asciugamani
Cuffiette chirurgiche, mascherine, camici e guanti sterili
Visiere
Attrezzatura generale
Sondino nasogastrico
Catetere uretrale
Cuscinetti di garza sterile
Confezione da 1 L EV di soluzione fisiologica o di Ringer lattato, riscaldata idealmente a temperatura corporea, per infusione peritoneale
Set di tubi EV, senza valvola unidirezionale
Provetta per la raccolta del sangue per la conta delle cellule del sangue
Sutura non assorbibile (p. es., taglia 3-0 o 4-0 di nylon), o punti metallici, per chiusura della pelle
Tecnica chiusa (Seldinger, catetere su filo guida)
Possono essere disponibili kit preconfezionati o vassoi chirurgici, ma l'attrezzatura tipica comprende
Anestetico locale (p. es., lidocaina 1% con adrenalina)
Ago da 25 gauge e siringa da 5 a 10 mL per anestetico
Ago introduttore da 18 gauge (lungo circa 7,5 cm) e siringa da 5 a 10 mL
Filo guida flessibile con punta a J (lungo circa 45 cm)
Bisturi (con lama n. 11 o n. 15)
Catetere per la dialisi peritoneale flessibile
Tecnica semi-aperta
Attrezzature come sopra, più
Rasoio
Divaricatori ad angolo retto
Forbici, pinza emostatica e raccoglitori
Strumento di cauterizzazione o sutura riassorbibile per l'emostasi
Ulteriori considerazioni per il lavaggio peritoneale diagnostico
La coagulopatia, sia terapeutica (ossia, dovuta all'uso di anticoagulanti) che clinica (p. es., dovuta a grave malattia epatica), aumenta il rischio di sanguinamento procedurale, ma non è una controindicazione; la diagnosi di danno intra-addominale grave è una preoccupazione più urgente.
Prima di eseguire il lavaggio peritoneale diagnostico, posizionare un catetere uretrale per decomprimere la vescica e un sondino nasogastrico per decomprimere lo stomaco onde evitare lesioni da inserimenti di ago, filo guida o catetere. Prima di tentare il cateterismo uretrale, il sospetto di un trauma uretrale (p. es., come suggerito dal sangue di carne o da ecchimosi o ematoma perineali) deve essere escluso mediante uretrografia retrograda.
La profilassi antibiotica non è necessaria per il lavaggio peritoneale diagnostico.
Posizionamento per il lavaggio peritoneale diagnostico
Il paziente è supino.
Aspetti di anatomia rilevanti per il lavaggio peritoneale diagnostico
Il catetere viene inserito sulla linea mediana longitudinale 2 cm sotto l'ombelico. Questo sito è lontano sia dallo stomaco che dall'omento, e la fascia sottostante (linea alba) non è molto vascolare.
Descrizione passo dopo passo del lavaggio peritoneale diagnostico
Solitamente è appropriata la tecnica chiusa. La tecnica semi-aperta è un'alternativa (p. es., per i pazienti con grasso addominale spesso).
Preparare il paziente
Inserire un sondino nasogastrico (vedi Come inserire un sondino nasogastrico)
Inserire un catetere urinario (vedi Come eseguire il cateterismo uretrale in una donna o Come eseguire il cateterismo uretrale in un uomo)
Se è prospettato un lavaggio peritoneale diagnostico semi-aperto, radere una vasta area attorno al sito di incisione previsto.
Tamponare una vasta area di pelle intorno al sito* con soluzione antisettica e lasciare asciugare.
Posizionare asciugamani sterili intorno al sito.
Per la tecnica semi-aperta, posizionare dei grandi teli sterili per creare un campo sterile più ampio.
Iniettare anestetico al punto di ingresso dell'ago, coprendo la lunghezza di ogni incisione prevista (per la tecnica semi-aperta) e fino alla fascia.
* Il sito di ingresso standard è la linea mediana, 2 cm inferiormente all'ombelico.
Accedere alla cavità peritoneale
Tecnica chiusa
Inserire l'ago introduttore nella linea mediana dell'addome 2 cm inferiore all'ombelico, angolato a 45 gradi rispetto alla pelle e diretto inferoposteriormente verso il bacino.
Far avanzare l'ago fino a sentire lo scatto attraverso la fascia e la membrana peritoneale e poi continuare altri 2-3 mm.
Tenere l'ago fermo e aspirare delicatamente: se si aspirano > 10 mL di sangue, viene diagnosticato l'emoperitoneo e la procedura viene conclusa. Questo risultato del test è positivo anche se vi è aspirazione libera del contenuto gastrointestinale o della bile.
Se non viene aspirato sangue, bile o contenuto gastrico, inserire l'estremità piegata a J del filo guida nell'ago, con la curva che punta nella stessa direzione dello smusso dell'ago, per orientare il filo guida nella grondaia pelvica destra o sinistra.
Far avanzare il filo guida finché non si arresta o fino a quando la lunghezza del filo che sporge dal mozzo dell'ago rimane leggermente più lunga del catetere peritoneale. Se si sente resistenza o se il paziente prova dolore quando si fa avanzare il filo guida, terminare la procedura e ritirare l'ago e il filo guida insieme come un'unica unità (per evitare che la punta dell'ago penetri attraverso il filo guida all'interno del paziente). Reinserire l'ago in un punto leggermente diverso, ma sempre sulla linea mediana.
Afferrare l'estremità del filo guida ed estrarre l'ago fino a quando la punta non fuoriesce dalla cute.
Afferrare il filo guida sulla superficie della pelle e sfilare l'ago dal filo.
Utilizzare il bisturi per fare una piccola incisione nel punto in cui il filo guida entra nell'epidermide, per consentire il passaggio del catetere.
Infilare il catetere sopra il filo guida e far scorrere il catetere fino alle dita, afferrando il filo guida sulla pelle. L'estremità del filo guida deve ora sporgere dall'estremità del mozzo del catetere; se non è così, ritrarre lentamente il filo guida dall'addome fino alla protrusione dell'estremità.
Afferrare e controllare il filo guida dove sporge dal mozzo del catetere e far avanzare il catetere sopra il filo, utilizzando un movimento a cavatappi secondo necessità, fino a quando il catetere è completamente inserito.
Rimuovere il filo guida e iniziare il lavaggio.
Tecnica semi-aperta (alternativa)
Un assistente è utile, in particolare se il paziente è obeso.
Praticare un'incisione centrale verticale di 4-6 cm lungo la fascia, iniziando appena sotto l'ombelico.
Arrestare il sanguinamento mediante elettrocauterizzazione o suture.
Afferrare la fascia con gli emostati per stabilizzarla e inserire l'ago dell'introduttore direttamente attraverso la fascia.
Continuare secondo la tecnica chiusa.
Eseguire il lavaggio peritoneale
Collegare la sacca di soluzione di lavaggio riscaldata al catetere con un tubo EV e consentire al fluido di fluire nella cavità peritoneale.
Infondere 1 L negli adulti e 10 mL/kg nei bambini.
Una volta instillato il fluido, abbassare la sacca della soluzione quasi vuota ben al di sotto del livello dell'addome e lasciare che il liquido ritorni nella sacca. Recuperare quanto più liquido possibile, ma 250 mL sono sufficientemente adeguati.
Inviare liquidi per l'analisi. Il lavaggio è positivo se
L'aspirazione iniziale di > 10 mL di sangue macroscopico è considerata positiva
> 100 x 106 globuli rossi/L (> 100 000 globuli rossi per mm3) nel trauma contusivo
> 10 x 106 globuli rossi/L (> 10 000 globuli rossi per mm3) nel trauma penetrante
> 0,5 x 106 globuli rossi/L (> 500 globuli bianchi per mm3)
Livello di amilasi ≥ 2,92 µkat/L (≥ 175 U/L)
Livello di fosfatasi alcalina ≥ 0,05 µkat/L (≥ 3 U/L)
Colorazione di Gram positiva
Presenza di sostanza enterica o di particelle di cibo
Un lavaggio negativo non esclude altre lesioni di organi solidi, perforazione di viscere, lacerazioni diaframmatiche o lesioni retroperitoneali.
Rimuovere il catetere.
Chiudere eventuali incisioni cutanee con suture o punti metallici e medicare il sito.
Cure post-lavaggio peritoneale diagnostico
Rimuovere il catetere uretrale e il sondino nasogastrico se non sono altrimenti necessari.
Dopo un lavaggio peritoneale diagnostico negativo, la maggior parte dei medici prende in considerazione ulteriori test diagnostici e ricovera il paziente in ospedale per l'osservazione e gli esami addominali seriali. Mantenere il digiuno del paziente inizialmente, ma introdurre liquidi e poi cibo, a seconda dello stato clinico.
Avvertenze ed errori comuni per il lavaggio peritoneale diagnostico
Il mancato raggiungimento dell'emostasi cutanea durante una procedura semi-aperta rischia di consentire al sangue proveniente dai vasi cutanei di entrare nell'addome e aumentare falsamente il numero dei globuli rossi
Durante una procedura semi-aperta, sezionare inavvertitamente attraverso la fascia ed entrare nell'addome
Suggerimenti e trucchi per il lavaggio peritoneale diagnostico
Se il flusso di liquido è debole, l'omento potrebbe ostruire i fori del catetere. La palpazione addominale, il riposizionamento del paziente per consentire al liquido di lavaggio di muoversi, o il leggero riposizionamento del catetere possono migliorare il flusso.
Riferimenti
1. Cha JY, Kashuk JL, Sarin EL, et al. Diagnostic peritoneal lavage remains a valuable adjunct to modern imaging techniques. J Trauma 2009;67(2):330-336. doi:10.1097/TA.0b013e3181ae9b1d
2. Wang YC, Hsieh CH, Fu CY, Yeh CC, Wu SC, Chen RJ. Hollow organ perforation in blunt abdominal trauma: the role of diagnostic peritoneal lavage. Am J Emerg Med 2012;30(4):570-573. doi:10.1016/j.ajem.2011.02.014
