Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

honeypot link

Acidosi metabolica

Di

James L. Lewis III

, MD, Brookwood Baptist Health and Saint Vincent’s Ascension Health, Birmingham

Revisionato/Rivisto lug 2023
Visualizzazione l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

L'acidosi metabolica è la riduzione primitiva di bicarbonato (HCO3), tipicamente seguita da una riduzione compensatoria della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2); il pH può essere marcatamente basso o solo lievemente inferiore alla norma. Le acidosi metaboliche possono essere classificate ad alto o normale gap anionico in base alla presenza o assenza di anioni non misurati nel siero. Le cause comprendono l'accumulo di chetoni e di acido lattico, l'insufficienza renale, l'ingestione di farmaci o tossine (gap anionico elevato) e la perdita di HCO3 dal tratto gastrointestinale o renale (gap anionico normale). La sintomatologia, nei casi gravi, comprende nausea e vomito, letargia e iperpnea. La diagnosi è clinica ed è supportata dall'emogasanalisi e dal dosaggio degli elettroliti sierici. La causa va trattata; può essere indicato infondere NaHCO3 (bicarbonato di sodio) EV se il pH è molto basso.

Eziologia dell'acidosi metabolica

L'acidosi metabolica è l'accumulo di acido a causa di

  • Aumento della produzione di acidi o dell'ingestione di acidi

  • Ridotta escrezione di acidi

  • Perdita renale o gastrointestinale di HCO3

L'acidosi (pH arterioso < 7,35) si verifica quando il carico acido sovrasta il compenso respiratorio. Le cause sono classificate secondo il loro effetto sul gap anionico Calcolo del gap anionico I disturbi dell'equilibrio acido-base sono cambiamenti patologici della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2) o del bicarbonato sierico (HCO3) che tipicamente producono... maggiori informazioni (vedi tabella ).

Tabella

Acidosi con gap anionico elevato

Le cause più frequenti di acidosi metabolica con un elevato gap anionico sono

  • Chetoacidosi

  • Acidosi lattica

  • Insufficienza renale

  • Ingestione di agenti tossici

La chetoacidosi è una complicanza frequente del diabete mellito di tipo 1 (vedi chetoacidosi diabetica Chetoacidosi diabetica La chetoacidosi diabetica è una complicanza metabolica acuta del diabete, caratterizzata da iperglicemia, iperchetonemia e acidosi metabolica. L'iperglicemia provoca una diuresi osmotica con... maggiori informazioni ), ma può anche verificarsi nell'alcolismo cronico (vedi chetoacidosi alcolica Chetoacidosi alcolica La chetoacidosi alcolica è una complicanza metabolica dell'assunzione di alcol e del digiuno prolungato, caratterizzata da iperchetonemia e acidosi metabolica con gap anionico, senza significativa... maggiori informazioni ), nella denutrizione Panoramica sull'iponutrizione L'iponutrizione è una forma di malnutrizione. (La malnutrizione comprende anche l'ipernutrizione.) La malnutrizione può derivare da ingestione inadeguata di nutrienti, malassorbimento, metabolismo... maggiori informazioni e, in minor misura, nel digiuno protratto. In queste condizioni, il corpo passa dal metabolismo del glucosio al metabolismo degli acidi grassi liberi; gli acidi grassi liberi vengono convertiti nel fegato in chetoacidi, acido acetoacetico e beta-idrossibutirrato (tutti anioni non misurati). La chetoacidosi è anche una rara manifestazione dell' acidosi isovalerica congenita Acidosi isovalerica Valina, leucina, e isoleucina sono aminoacidi a catena ramificata; il deficit di enzimi coinvolti nel loro metabolismo porta all'accumulo di acidi organici con grave acidosi metabolica. Ci sono... maggiori informazioni e dell' acidosi metilmalonica congenita Acidosi metilmalonica Valina, leucina, e isoleucina sono aminoacidi a catena ramificata; il deficit di enzimi coinvolti nel loro metabolismo porta all'accumulo di acidi organici con grave acidosi metabolica. Ci sono... maggiori informazioni , malattie rare del metabolismo degli aminoacidi.

L' acidosi lattica Acidosi lattica L'acidosi lattica è un' acidosi metabolica ad elevato gap anionico causata da elevati livelli di acido lattico nel sangue. L'acidosi lattica deriva da un'aumentata produzione di lattati o da... maggiori informazioni è la causa più frequente di acidosi metabolica nei pazienti ospedalizzati. L'accumulo di lattato risulta da una combinazione di eccessiva formazione e metabolismo ridotto di acido lattico. La produzione di lattato in eccesso si verifica durante gli stati di metabolismo anaerobico. La forma più grave si verifica durante i vari tipi di shock. Il metabolismo ridotto avviene generalmente in casi di disfunzione epatocellulare da ridotta perfusione epatica o come parte di uno shock generalizzato. Malattie e farmaci che alterano la funzione mitocondriale possono causare acidosi lattica.

L' insufficienza renale Malattia renale cronica La malattia renale cronica è il lungo e progressivo deterioramento della funzionalità renale. I sintomi si sviluppano lentamente e nelle fasi avanzate comprendono anoressia, nausea, vomito,... maggiori informazioni Malattia renale cronica causa acidosi con elevato gap anionico per ridotta escrezione di acidi e diminuito riassorbimento di HCO3. L'elevato gap anionico è dovuto all'accumulo di solfati, fosfati, urato e ippurato.

Le sostanze tossiche possono avere metaboliti acidi o scatenare un'acidosi lattica.

Acidosi con gap anionico normale

Le cause più frequenti di acidosi con gap anionico normale sono

  • Perdita renale o gastrointestinale di HCO3

  • Alterata escrezione renale di acidi

L'acidosi metabolica con gap anionico normale è anche detta acidosi ipercloremica perché i reni riassorbono ioni cloruro (Cl) invece di riassorbire l'HCO3.

Molte secrezioni gastrointestinali sono ricche in HCO3 (p. es., succhi biliari, pancreatici e intestinali); le perdite determinate dalla diarrea, da un tubo di drenaggio o da fistole possono provocare acidosi. Nell'ureterosigmoidostomia (inserzione degli ureteri in una sezione del colon sigmoideo a causa di un'ostruzione o di una cistectomia), il colon secerne e perde HCO3 scambiandolo con il Cl urinario e assorbe ammonio urinario, che si dissocia in ione ammonio (NH3+) e idrogeno (H+).

Le resine a scambio ionico raramente causano perdita di HCO3 legandosi all'HCO3.

Le acidosi tubulari renali Acidosi tubulare renale L'acidosi tubulare renale consiste in acidosi e alterazioni elettrolitiche dovute ad anomalie nella secrezione renale di idrogenioni (tipo 1), alterato riassorbimento di bicarbonato (tipo 2)... maggiori informazioni compromettono o la secrezione di H+ (tipi 1 e 4) o il riassorbimento di HCO3 (tipo 2). Una ridotta escrezione di acidi e un gap anionico normale si verificano anche negli stadi precoci dell'insufficienza renale, nelle nefropatie tubulointerstiziali e nell'assunzione di inibitori dell'anidrasi carbonica (p. es., acetazolamide).

Sintomatologia dell'acidosi metabolica

I sintomi e i segni (vedi tabella ) sono principalmente quelli legati alla causa.

Un'acidosi lieve è di per sé asintomatica. Un'acidosi più grave (pH < 7,10) può causare nausea, vomito e malessere. I sintomi possono comparire a un pH più elevato se l'acidosi si sviluppa rapidamente.

Il segno più caratteristico è l'iperpnea (respiri profondi e lunghi a una normale frequenza), che riflette un incremento compensatorio della ventilazione alveolare; questa iperpnea non è accompagnata da una sensazione di dispnea.

Consigli ed errori da evitare

  • L'iperpnea scatenata dall'acidosi metabolica non provoca sensazione di dispnea.

Diagnosi dell'acidosi metabolica

  • Emogasanalisi e dosaggio degli elettroliti sierici

  • Gap anionico e delta gap calcolato

  • Formula di Winter per il calcolo delle variazioni compensatorie

  • Valutazione della causa

Il riconoscimento dell'acidosi metabolica e l'appropriato compenso respiratorio sono trattati in Diagnosi dei disturbi dell'equilibrio acido-base Diagnosi I disturbi dell'equilibrio acido-base sono cambiamenti patologici della pressione parziale di diossido di carbonio (Pco2) o del bicarbonato sierico (HCO3) che tipicamente producono... maggiori informazioni . La determinazione della causa di acidosi metabolica inizia con la misurazione del gap anionico.

La causa di un elevato gap anionico può essere clinicamente ovvia (p. es., shock ipovolemico, emodialisi non effettuata) ma, in caso contrario, gli esami ematochimici devono comprendere

  • Azotemia

  • Creatininemia

  • Glucosio

  • Lattato

  • Possibili tossine

I livelli di salicilato possono essere misurati nella maggior parte dei laboratori, al contrario di quelli di metanolo e glicole etilenico, che frequentemente non sono dosati; la loro presenza può essere suggerita da un gap osmolare.

L'osmolarità sierica calcolata (2 [Na+] + [glucosio]/18 + azotemia/2,8 + alcol nel sangue/5, basata sulle unità convenzionali) viene sottratta dall'osmolarità misurata. Una differenza > 10 indica la presenza di una sostanza osmoticamente attiva, che, nel caso di un'acidosi a elevato gap anionico, è metanolo o glicole etinelinico. Sebbene l'ingestione di etanolo possa causare un gap osmolare e una modesta acidosi, non deve mai essere considerata l'unica causa di un'acidosi metabolica grave.

Se il gap anionico sierico è normale, vengono misurati gli elettroliti urinari e il gap anionico urinario viene calcolato come [sodio] + [potassio] – [cloruro]. Un gap anionico urinario normale in una persona senza acidosi ha un valore vicino allo zero. Se il gap anionico urinario diventa negativo, significa che c'è un eccesso di ioni non misurati caricati positivamente nelle urine, in genere ammonio (NH4+), che viene normalmente secreto dai reni in risposta alla deplezione di volume. Se il gap anionico urinario in un paziente con acidosi metabolica senza gap anionico è di -30 a -50 mEq/L (da -30 a -50 mmol/L), significa che i reni stanno rispondendo a perdite di volume extra-renali, tipicamente dal tratto gastrointestinale. Un aumento del gap anionico urinario in questi pazienti (un risultato positivo calcolato) è dovuto alla perdita di ioni negativi non misurati nelle urine e suggerisce una perdita renale di HCO3, che si verifica in genere nell'acidosi tubulare renale (la valutazione dell'acidosi tubulare renale Diagnosi L'acidosi tubulare renale consiste in acidosi e alterazioni elettrolitiche dovute ad anomalie nella secrezione renale di idrogenioni (tipo 1), alterato riassorbimento di bicarbonato (tipo 2)... maggiori informazioni è discussa altrove).

Trattamento dell'acidosi metabolica

  • Trattamento della causa

  • Bicarbonato di sodio (NaHCO3) principalmente per acidemia grave, somministrare con cautela

Il trattamento è diretto alla causa. È necessaria la dialisi Emodialisi Nell'emodialisi, il sangue del paziente viene pompato in un dializzatore contenente 2 compartimenti di liquidi strutturati come fasci di tubi capillari a fibre cave o come lamine parallele,... maggiori informazioni in presenza di insufficienza renale e, a volte, per le intossicazioni da etilen glicole, metanolo o salicilati.

Il trattamento dell'acidosi con NaHCO3 è chiaramente indicato solo in alcune circostanze ed è probabilmente dannoso nelle altre. Quando l'acidosi metabolica è causata da perdita di HCO3 o da accumulo di acidi inorganici (ossia, nell'acidosi con gap anionico normale), la terapia con bicarbonato è di solito appropriata e sicura. Tuttavia, quando l'acidosi è dovuta all'accumulo di un acido organico (ossia, acidosi con elevato gap anionico), la terapia con bicarbonato è controversa; in queste condizioni non riduce la mortalità in modo certo e comporta diversi rischi potenziali.

Con il trattamento della patologia di base, il lattato e i chetoacidi vengono metabolizzati di nuovo ad HCO3; un carico esogeno di HCO3 può quindi causare un'alcalosi metabolica da compensazione eccessiva. In ogni caso, il bicarbonato di sodio può provocare un sovraccarico di sodio e di volume, ipopotassiemia e ipercapnia da inibizione dello stimolo respiratorio. Inoltre, siccome l'HCO3 non si diffonde attraverso le membrane cellulari, l'acidosi intracellulare non viene corretta e può paradossalmente peggiorare, perché una parte dell'HCO3 infuso viene convertita a diossido di carbonio (CO2), che entra nella cellula e viene idrolizzata a H+ e HCO3. La clearance di CO2 aggiuntiva richiede anche un'adeguata ventilazione al minuto. I pazienti con compromissione dello stato respiratorio da una malattia polmonare sottostante possono non essere in grado di soddisfare l'aumentata ventilazione al minuto. I pazienti che necessitano di supporto ventilatorio meccanico Insufficienza ventilatoria L'insufficienza ventilatoria consiste in un aumento della PaCO2 (ipercapnia) che si verifica quando il lavoro respiratorio non può essere più sostenuto dalla forza o dall'energia del sistema... maggiori informazioni necessiteranno di adeguate impostazioni del ventilatore per tener conto dell'aumento della ventilazione al minuto.

Nonostante queste e altre controversie, la maggior parte degli esperti raccomanda la somministrazione di bicarbonato EV per l'acidosi metabolica grave (pH < 7,0) principalmente a causa delle preoccupazioni circa il peggioramento dell'instabilità cardiovascolare a valori di pH bassi.

Il trattamento richiede 2 calcoli (gli stessi sia per le unità convenzionali sia per quelle del Sistema Internazionale). Il primo è il livello al quale l'HCO3 deve essere innalzato, calcolato mediante l'equazione di Kassirer-Bleich, usando il valore obiettivo per una [H+] di 79 nEq/L (79 nmol/L), che corrisponde a un pH di 7,10:

79 = 24 × Pco2/HCO3

o

HCO3 desiderata = 0,30 × Pco2

La quantità di bicarbonato di sodio richiesta per ottenere questo livello è

NaHCO3 richiesta (mEq/mmol) = ([HCO3] desiderata [HCO3] riscontrata) × 0,4 × peso corporeo (kg)

Per esempio, un uomo di 70 kg ha una grave acidosi metabolica con un pH di 6,92, PCO2 di 40 mmHg e HCO3 di 8 mEq/L (8 mmol/L). Il livello target di bicarbonato necessario per raggiungere un pH di 7,10 è 0,30 × 40 = 12 mEq/L (12 mmol/L). Questo livello è 4 mEq/L (4 mmol/L) in più rispetto al suo attuale livello di 8 di bicarbonato. Per aumentare il bicarbonato per 4, moltiplicare 4 per 0,4 volte 70 (il peso corporeo), dando un risultato di 112 mEq (112 mmol) di HCO3. Questa quantità di bicarbonato di sodio è infusa nel corso di alcune ore. I livelli ematici di pH e HCO3 possono essere misurati 30 min-1 h dopo la somministrazione, un tempo sufficiente per raggiungere l'equilibrio con l'HCO3 extravascolare. Non vi è consenso sulla concentrazione di soluzione di bicarbonato da utilizzare, ma è importante notare che la tipica fiala da 50 mL di NaHCO3 contiene 50 mEq di NaHCO3 e può peggiorare il sovraccarico di volume e causare anche iperosmolalità soprattutto se vengono somministrate più fiale un breve periodo di tempo. Sono anche utilizzate formulazioni iso-osmotiche come NaHCO3 da 75 mEq miscelato con 1 L di soluzione fisiologica allo 0,45% e NaHCO3 da 150 mEq miscelato con 1 L di acqua sterile.

Alternative alla bicarbonato di sodio comprendono

  • Lattato, sotto forma di soluzione di Ringer lattato o lattato di sodio (metabolizzato mEq per mEq a bicarbonato quando la funzionalità epatica è normale)

  • Acetato di sodio (mEq metabolizzato per mEq al bicarbonato quando la funzionalità epatica è normale)

  • Trometamina, un aminoalcol che tampona l'acido sia metabolico (H+) che respiratorio (acido carbonico [H2CO3])

  • Carbicarb, una miscela equimolare di bicarbonato di sodio e carbonato (quest'ultimo consuma CO2 e genera HCO3)

  • Dicloroacetato, che incrementa l'ossidazione del lattato

Queste alternative non offrono un'efficacia dimostrata solo sul bicarbonato di sodio e possono causare effetti collaterali propri.

La deplezione di K+, frequente nell'acidosi metabolica, deve essere identificata attraverso un monitoraggio frequente del K+ e trattata a seconda delle necessità, con somministrazione orale o parenterale di KCl.

Punti chiave

  • L'acidosi metabolica può essere causata da un accumulo di acidi a causa di un'aumentata produzione o ingestione di acidi; da una ridotta escrezione di acidi; o da perdita di HCO3 gastrointestinale o renale.

  • Le acidosi metaboliche sono suddivise in categorie a seconda che il gap anionico sia alto o normale.

  • Le acidosi a gap anionico elevato il più delle volte sono causate da chetoacidosi, da acidosi lattica, da malattia renale cronica, o da ingestioni di alcuni tossici.

  • Le acidosi a gap anionico normale sono causate il più delle volte da perdita gastrointestinale o renale di HCO3.

  • Si calcola il delta gap per identificare una concomitante alcalosi metabolica e si applica la formula di Winter per vedere se il compenso respiratorio è sufficiente o se riflette un secondo disturbo dell'equilibrio acido-base.

  • Trattare la causa.

  • Il NaHCO3 è indicato quando l'acidosi è dovuta a un cambiamento nel livello di HCO3 (acidosi con gap anionico normale).

  • Il bicarbonato di sodio endovena ha risultati controversi nell'acidosi con elevato gap anionico (ma può essere considerato quando il pH < 7,00, con l'obiettivo di portare il pH a ≥ 7,10).

Visualizzazione l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI CONSULTA LA VERSIONE PER I PAZIENTI
quiz link

Test your knowledge

Take a Quiz! 
iOS ANDROID
iOS ANDROID
iOS ANDROID
PARTE SUPERIORE